Borang Resertifikasi 2015 - Rumah Sakit1
Borang Resertifikasi 2015 - Rumah Sakit1
..
..
:
:
..
..
..
Borang
Borang
Borang
Borang
Registrasi Re-Sertifikasi
Kehadiran Praktik Apoteker
Pelaksanaan Praktik Apoteker
Rencana Pengembangan Diri
2 | LO G BO O K R E S E RT I F I KA S I
AKTIFITAS PRAKTIK
1.
2.
Alamat
3.
Hari Praktik
4.
Jam Praktik
VERIFIKATOR
1.Hisfarsi
01 Jan
2015
2.Daerah
1.Hisfarsi
2016
2.Daerah
1.Hisfarsi
2017
2.Daerah
1.Hisfarsi
2018
2.Daerah
1.Hisfarsi
2019
2.Daerah
3 | LO G BO O K R E S E RT I F I KA S I
LEGALITAS PEMEGANG
A. Dokumen Kompetensi
1.
Nomor Sertifikat
2.
3.
4.
B. Dokumen Praktik
1.
2.
3.
Perubahan Legalitas*)
Jenis legalitas
Nomor (Baru)
Sertifikat Kompetensi
STRA
SIPA
4 | LO G BO O K R E S E RT I F I KA S I
Tanggal (baru)
*) Lampirkan !
Permohonan Registrasi
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi
PD IAI Jawa Barat
Melalui HISFARSI
Di
Tempat
Untuk keperluan Laporan Tahunan/Permohonan Re-Sertifikasi dengan ini saya :
1. NamaLengkap,gelar
:
:
2. Tempat / Taggal lahir
: .......................................................................................................
3. PC-IAI asal
Dengan disertai lampiran :
1) Fotocopy STRA terakhir
2) Fotocopy Rekomendasi terakhir
3) Fotocopy SIPA terakhir
4) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai RS
5) Fotocopy Sertifikat Kompetensi
6) Rekapitulasi Perolehan SKP (terverifikasi)
7) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
8) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Terima kasih.
Mengetahui,
HIMPUNAN SEMINAT FARMASI RUMAH SAKIT
...........................,.....................................
Pemohon,
ttd
NAMA LENGKAP,Gelar
Tanda tangan dan Stempel
5 | LO G BO O K R E S E RT I F I KA S I
ttd
NAMA LENGKAP, Gelar
Tanda tangan
No
: .................................................
: .................................................
Hari / Tgl
Lama Praktik
( jam)
Tanda Tangan
1
2
3
4
5
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Total Jam Praktik :
Mengetahui,
6 | LO G BO O K R E S E RT I F I KA S I
Verifikator Seminat*
NA. IAI :
*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien
: .................................................
No
Bulan
Jumlah Jam
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total Jam Praktik
Mengetahui,
Verifikator Seminat*
NA. IAI :
*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat
dokumen PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien.
7 | LO G BO O K R E S E RT I F I KA S I
KINERJA PRAKTIK
No.
1)
Kode Klaster
SKP
PMR
Informed Consent
Pelaksanaan
8 | LO G BO O K R E S E RT I F I KA S I
Perolehan
SKP-Praktik
KINERJA PEMBELAJARAN
No.
Nomor Sertifikat
Kode
Klaster SKP
Penerbit Sertifikat
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :
9 | LO G BO O K R E S E RT I F I KA S I
Jumlah SKP
No.
Awal
Konstanta
Konversi
Akhir
Penerbit Sertifikat
JUMLAH SKP-PENGABDIAN :
KINERJA PENGABDIAN
Jumlah SKP
No.
Awal
Konstanta
Konversi
10 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
Akhir
Penerbit Sertifikat
JUMLAH SKP-PENGABDIAN :
No.
Jumlah SKP
Awal
Konstanta
Konversi
1.
11 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
Akhir
Penerbit Sertifikat
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH SKPPUBLIKASI/PENGEMBANGAN :
No.
Jumlah SKP
Awal
Konstanta
Konversi
1.
12 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
Akhir
Penerbit Sertifikat
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH SKPPUBLIKASI/PENGEMBANGAN :
No
1.
Domain
Kinerja Profesional
13 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
2.
Kinerja Pembelajaran
3.
Kinerja Pengabdian
4.
5.
PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
Riwayat Pendidikan Formal:
Tahun
Strata/
Profesi
14 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
Institusi Pendidikan
Pengalaman Akademis:
Sertifikat
Pemberi
Sertifikat
Lembaga
Penyedia
Tahun
Lokakarya/seminar/pela
tihan
Konferensi
Lembaga
Penyelenggara
Judul presentasi
Tahun
Nama Forum
15 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
Judul presentasi
Riwayat Pekerjaan:
Periode
Kerja
Nama Instansi
Posisi
No.Urut
Portofolio
: __________________________________________
: __________________________________
PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
16 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? ___________
jam / hari*)
coret yang tidak perlu
Tidak
penting
samaseka
li
Kurang
Penting
Cukup
Penting
Penting
Sangat
penting
Pengembangan
diri
17 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
Kepentingan
pelanggan dalam
layanan
Kemajuan sejawat
apoteker
Kemajuan institusi
tempat kerja
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti
pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai
tujuan pembelajaran tersebut.
Deskripsi Aktivitas
Keuntungan
Kerugian
Kegiatan
terpilih ()
2.
3.
4.
TAHAP PELAKSANAAN:
Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses
pembelajaran tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas
yang terpisah bila tempat yang tersedia kurang mencukupi)
18 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang
diharapkan?
YA
TIDAK
Sepenuhnya Tercapai
Sebagian Tercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di
tempat praktik!
19 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
penyebab kegagalan.
* Perkegiatan
REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
Kode Unit
No.
Tanggal
Tanggal
Kompetensi
Topik yang Dipelajari
Urut
Mulai
Selesai
(SKAI)
1.
2.
3.
20 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
No.
Urut
Kode Unit
Kompetensi
(SKAI)
Tanggal
Mulai
Tanggal
Selesai
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Lanjutkan sesuai keperluan !
Lampiran
21 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
1.
7.
Mampu
Mampu Mengelola
MelakukanSediaan
Praktik Kefarmasian
Farmasi dan Alat
Secara
Kesehatan
Profesional
Sesuai
danDengan
Etik
Standar
Yang Berlaku
1.1.
7.1.
1.2.
7.2.
1.3.
7.3.
Memiliki Keterampilan
7.2.2.
Melakukan Pemilihan
Komunikasi
Pemasok Sediaan Farmasi dan Alkes
1.3.1.
7.2.3.
Mampu Menerapkan
Menetapkan
Metode Pengadaan
Prinsip-Prinsip
Sediaan
Komunikasi
Farmasi
Terapetik
dan Alkes
1.3.2.
7.2.4.
Mampu Mengelola
Melaksanakan
Pengadaan
InformasiSediaan
Yang Ada
Farmasi
Dalamdan
Diri Alkes
Untuk Dikomunikasikan
1.5.
Mampu Mendesign,
1.3.3.
Mampu Memfasilitasi
MelakukanProses
Penyimpanan
Komunikasi
dan Distribusi Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
Mampu Komunikasi Dengan Pasien
7.3.1.
Melakukan Penyimpanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Dengan Tepat
1.4.1.
Mampu Menghargai Pasien
7.3.2.
Melakukan Distribusi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
1.4.2.
Mampu Melaksanakan Tahapan Komunikasi Dengan Pasien
7.3.3.
Melakukan Pengawasan Mutu Penyimpanan Sediaan Farmasi dan Alat
Mampu Komunikasi
Kesehatan Dengan Tenaga Kesehatan
7.4.
Mampu
PemusnahanTahapan
SediaanKomunikasi
Farmasi danDengan
Alat Kesehatan
1.5.1. Melakukan
Mampu Melaksanakan
Pasien Sesuai Peraturan
1.6.
Mampu Komunikasi
Secara
Tertulis
7.4.1.
Memusnahkan
Sediaan
Farmasi dan Alkes
7.5.
1.6.1. Menetapkan
PemahamanSistem
Rekam
Medis
(Medical
Record) Sediaan
atau Rekam
Kefarmasian/Catatan
Mampu
dan
Melakukan
Penarikan
Farmasi
dan Alat
Pengobatan (Medication Record)
Kesehatan
1.4.
7.5.1.
1.6.2.
7.5.2.
1.7.
7.6.
2.
Memastikan
InformasiTertulis
Tentang
Penarikan
Farmasi Record)
dan Alkes
Mampu Komunikasi
Dalam
RekamSediaan
Medis (Medical
atau Rekam
Kefarmasian
(Medication
Record)
Secara
Benar
Melakukan Perencanaan dan Melaksanakan Penarikan Sediaan Farmasi dan
Alkes
Mampu Melakukan Konsultasi/Konseling Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Konseling
7.5.3.
Komunikasi Efektif Dalam Mengurangi Risiko Akibat Penarikan Sediaan Farmasi
Farmasi)
dan Alkes
1.7.1.
Melakukan Persiapan Konseling Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
Mampu Mengelola Infrastruktur Dalam Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alkes
1.7.2.
Melaksanakan Konseling Farmasi
7.6.1.
Memanfaatan Sistem dan Teknologi Informasi Dalam Pengelolaan Sediaan
1.7.3.
Membuat
Dokumentasi
Praktik Konseling Farmasi
Farmasi dan
Alat Kesehatan
7.6.2.
8.
Integritas Personal
Melakukan
Perencanaan
dan Professional
Pengadaan Sediaan Farmasi dan Alkes
7.6.3.
Mengelola Sumber Daya Manusia Dengan Optimal
Mampu Menyelesaikan Masalah Penggunaan Obat Yang Rasional
7.6.4.
Mengelola Keuangan
2.1.1.
Mampu Melakukan Penelusuran Riwayat Pengobatan Pasien (Patient Medication
7.6.5.
Penyelenggaraan
Praktik Kefarmasian Yang Bermutu
History)
2.1.2. Ketrampilan
Mampu Melakukan
Tinjauan
Penggunaan
Obat Pasien Hubungan
Mempunyai
Organisasi
dan
Mampu Membangun
Interpersonal
Dalam
Melakukan
Praktik
Kefarmasian
2.1.3.
Melakukan Analisis Masalah Sehubungan Obat (Drug Therapy Problems= Dtps)
8.1.
2.1.4. Merencanakan
Mampu Memberikan
Dukungan
Kemandirian
Mampu
dan Mengelola
Waktu
Kerja Pasien Dalam Penggunaan Obat
8.1.1.
2.1.5.
Membuat
Perencanaan
dan Penggunaan
Waktu
Kerja
Mampu Monitoring
Parameter
Keberhasilan
Pengobatan
8.1.2.
2.1.6.
Mengelola
WaktuHasil
dan Tugas
Mampu Evaluasi
Akhir Penggunaan Obat Pasien
2.2.
8.1.3.
Menyelesaikan
Pekerjaan
TepatObat
Waktu
Mampu Melakukan
Telaah
Penggunaan
Pasien
8.2.
Mampu
Kontribusi
DiriHasil
Terhadap
Pekerjaan
2.2.1. Optimalisasi
Melakukan Tindak
Lanjut
Monitoring
Pengobatan Pasien
2.3.
8.2.1.
2.2.2.
Memahami
Lingkungan BekerjaApoteker
Melakukan Intervensi/Tindakan
8.2.2.
2.2.3.
Melakukan
Penilaian Kebutuhan
Sumber Daya Manusia
Membuat Dokumentasi
Obat Pasien
8.2.3.
MengelolaEfek
Kegiatan
KerjaObat (MESO)
Mampu Monitoring
Samping
8.2.4.
2.3.1.
8.3.
Melakukan Evaluasi
Diri
Sosialisasi
Pentingnya Pelaporan Efek Samping Obat
Mampu
Dalam Tim
2.3.2. Bekerja
Mengumpulkan
Informasi Untuk Pengkajian Efek Samping Obat
22 | L O G B O2.3.3.
O K RMampu
E S E RBerbagi
T Kajian
I F I Informasi
KData
A S Yang
I Yang
8.3.1.
Relevan
Melakukan
Terkumpul
8.3.2.
2.3.4.
Berpartisipasi
dan Kerjasama
Tim Dalam
Pelayanan
Memantau Keluaran
Klinis (Outcome
Clinic)
Yang Mengarah Ke Timbulnya Efek