Anda di halaman 1dari 7

CEKLIS PEMELIHARAAN INSTALASI AIR BERSIH

RS.PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

NO.
1.

4.

5.

6.

7.

8.

ITEM

STANDAR

KONDISI SAAT INI

KETERANGAN

Persediaan Air Tandon Belakang:


a.
Tandon bawah
b.
Tandon atas
Persediaan Air Tandon GMS
a.
Tandon bawah
b.
Tandon atas
c.
Filter air
Fungsi Pompa Air Belakang:
a.
Pompa Bawah Tanah
b.
Pompa atas
c
Kelistrikan Pompa
Fungsi Pompa Air GMS
a.
Pompa Bawah Tanah
b.
Pompa atas
c.
Kelistrikan Pompa
Pengurasan Bak Tandon Air
Belakang.
Bak Tandon Air Belakang
a.
(Bawah)
Bak Tandon Air Belakang
b.
(Atas)
Pengurasan Bak Tandon Air GMS
a.
Bak Tandon Air GMS (Bawah)
b.
Bak Tandon Air GMS (Atas)

>75%
> 75%
>75%
> 75%
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Rusak
Rusak
Rusak
Rusak
Rusak
Rusak
Rusak
Rusak
Rusak

Bersih

Bersih

Kotor

Bersih

Bersih

Kotor

Bersih
Bersih

Bersih
Bersih

Kotor
Kotor

Catatan:

.
.

Mengetahui
Kepala IPSRS

Sutejo, S.Kom

Tanggal
Petugas

:
:

CEKLIS PEMELIHARAAN PERPIPAAN DAN KRAN AIR BERSIH


RS.PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

NO.

ITEM

STANDAR

KONDISI SAAT INI

KETERANGAN

1.

4.

5.

6.

7.

8.

Catatan:

.
.

Mengetahui
Kepala IPSRS

Sutejo, S.Kom

Tanggal
Petugas

:
:

CEKLIS PEMELIHARAAN WATER HEATER


RS.PANTI WILASA CITARUM SEMARANG
No.Inventaris
Nama Alat
Lokasi
Tahun Beli

:
:
:
:

NO.
1.

Merk
Tipe/Model
No.Seri
Kapasitas

WATER HEATER

ITEM

STANDAR

:
:
:
:

liter

KONDISI SAAT INI

KETERANGAN

Power/Sumber Listrik
a.
b.

Fisik Kabel
Koneksi ke sumber listrik

Baik
Baik

Baik
Baik

Rusak
Rusak

4.

Heater
a.
Kebersihan
b.
Fisik Alat (bocor, dll)

Bersih
Baik

Bersih
Baik

Kotor
Rusak

5.

Instalasi dan Kran


a.
Instalasi/perpipaan
b.
Kran air

Baik
Baik

Baik
Baik

Rusak
Rusak

6.

Tes Fungsi Alat

Baik

Baik

Rusak

Catatan:

.
.

Mengetahui
Kepala IPSRS

Sutejo, S.Kom

Tanggal
Petugas

:
:

CEKLIS PEMELIHARAAN MESIN REVERSE OSMOSIS (RO)

RS.PANTI WILASA CITARUM SEMARANG


No.Inventaris

Nama Alat

Lokasi
Tahun Beli

:
:

NO.

MESIN REVERSE
ORMOSIS (RO)

ITEM

STANDAR

Merk

Tipe/Model

No.Seri
Kapasitas

:
:

liter

KONDISI SAAT INI

KETERANGAN

1. Power/Sumber Listrik
a.
b.

Fisik Kabel
Koneksi ke sumber listrik

Baik
Baik

Baik
Baik

Rusak
Rusak

4.

Filter
a.
Kebersihan Filter
b.
Tabung Filter

Bersih
Baik

Bersih
Baik

Kotor
Rusak

5.

Instalasi dan kran


a.
Instalasi/perpipaan/selang
b.
Kran air RO

Baik
Baik

Baik
Baik

Rusak
Rusak

6.

Uji Kelayakan RO

Baik

Baik

Tidak
Baik

Catatan:

.
.

Mengetahui
Kepala IPSRS

Sutejo, S.Kom

Tanggal
Petugas

:
:

LISTRIK
1.
2.
3.
4.

Panel Utama Trip atau tidak


Panel Cabang Trip atau Tidak
Genset 500 kVA
Genset 250 kVA

PINTU
1.
2.
3.
4.

Engsel Suara/bunyi
Handel Baik/Rusak
Kunci Baik/Rusak
Lapisan/Cat Baik/Rusak

KAMAR MANDI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Monoblok Baik/Rusak
Closet Baik/Rusak
Lantai Baik/Rusak
Kran Baik/Rusak
Sower Air Baik/Rusak
Wastafel Bak/Rusak

PLAFON
1. Fisik Plafon Baik/Tidak
2. Jamur Ada/Tidak
DINDING
1. Fisik tembok Baik/Rusak
2. Cat Baik/Kusam
KIPAS ANGIN/EXHAUST FAN
1. Kebersihan Bersih/Kotor
2. Fungsi Kipas Baik/Rusak

TEMPAT TIDUR PASIEN


1.
2.
3.
4.

Fisik Tempat Tidur Baik/Rusak


Pagar Pengaman Baik/Rusak
Engkol Baik/Rusak
Fungsi Elektrikal/Mekanikel (Naik Turun ) Baik/Rusak