DAN REFERAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
Juni 2015
UNIVERSITAS HASANUDDIN
LAPORAN KASUS
OD RETINOBLASTOMA
OLEH :
Hapsari Yuniar Kusuma
C111 10 172
PEMBIMBING:
dr. Akbar Priyono
SUPERVISOR:
dr. Hamzah, Sp.M (K)
LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :
Nama
NIM
: C111 10 172
Judul
: OD Retinoblastoma
Supervisor,
Pembimbing,
LAPORAN KASUS
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Agama
:
Suku/Bangsa
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
No. Register
:
An. DM
Laki-laki
4 tahun
Islam
Makasar/Indonesia
Belum bekerja
Jl. Sawerigading
715192
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada mata kanan
Anamnesis Terpimpin :
Dialami sejak kurang lebih 1 bulan terakhir, nyeri bersifat hilang
timbul, memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai nyeri kepala. Muncul
benjolan di mata sejak kurang lebih 3 bulan lalu, semakin lama semakin
membesar. Penglihatan menurun ada secara perlahan-lahan sejak 1 tahun
lalu. Mata merah ada, kotoran berlebih tidak ada, air mata berlebih tidak
ada. Anak malas makan dan minum.
Riwayat putih pada mata hitam ada, sejak kurang lebih 1 tahun yang
lalu. Riwayat mata nampak seperti mata kucing ada, kurang lebih 1 tahun
yang lalu. Riwayat trauma pada mata tidak ada. Riwayat kelahiran cukup
bulan, berat badan lahir 2900 gram, dibantu oleh bidan. Riwayat
penggunaan obat-obatan selama ibu hamil disangkal. Riwayat infeksi saat
hamil disangkal. Riwayat penggunaan oksigen saat bayi tidak ada. Riwayat
penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. Riwayat perkawinan antar
keluarga disangkal. Riwayat berobat di RSP bulan agustus tahun 2014.
III.
PEMERIKSAAN FISIS
STATUS GENERALIS
KU
: Sakit Sedang/Gizi Kurang/Composmentis
Tanda Vital : TD
: 90/60 mmHg
Nadi
: 100 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu
: 37C
3
PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
A. Inspeksi
Pemeriksaan
Palpebra
App. Lakrimasi
Silia
Konjungtiva
OD
Edema (-)
Lakrimasi (+)
Sekret (-)
Hiperemis (+) ,
OS
Edema (-)
Lakrimasi (-)
Sekret (-)
Hiperemis (-)
Injeksio kunjungtiva,
Subkonjungtiva
hemorrage inferior
Kesan proptosis
Normal
Makanisme
muskular
Ke segala arah
Ke segala arah
Kornea
Bilik Mata Depan
Iris
Jernih
Normal
Coklat, kripte (+)
Pupil
Lensa
Sulit dievaluasi
Sulit dievaluasi
Bola mata
Oculus Dextra
B. Palpasi
5
Pemeriksaan
Tensi Okuler
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula
OD
Tn +1
Ada
Ada, uk 14x8mm
Tidak ada pembesaran
OS
Tn
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada pembesaran
Preaurikuler
C. Tonometri
Tidak dilakukan pemeriksaan (anak kurang kooperatif)
D. Visus
VOD : fix and following target (-) : 1/300
VOS : fix and following target (+) : 3/60 R
E. Campus Visual
Tidak dilakukan pemeriksaan
F. Color Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan
G. Light Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan
H. Penyinaran Oblik
Pemeriksaan
Konjungtiva
OD
Hiperemis (+)
OS
Hiperemis (-)
Injeksio konjungtiva
Subkonjungtiva
inferior hemorage
Kornea
Keruh, kesan udem
Jernih
Bilik Mata Depan Sulit dievaluasi
Kesan dangkal
Iris
Sulit dievaluasi
Cokelat, kripte (+)
Pupil
Sulit dievaluasi
Bulat, sentral, RC (-)
Lensa
Sulit dievaluasi
Jernih
I. Slit Lamp
SLOD : Konjungtiva hiperemis (+), bulbus oculi kesan proptosis,
nampak massa tumor di inferior orbita ukuran v: 4 mm h: 8
mm, subkonjungtiva hemorage inferior, kornea kesan udem,
keruh seluruh permukaan, BMD dan detail lain sulit
dievaluasi
SLOS : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan
dangkal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (-),
lensa jernih
J. Funduskopi
6
Hasil
800
300
14.7
19.5
104
18
0,4
24
11
138
3.9
104
Non Reactive
Non Reactive
Interpretasi
4-10
1-7
10-14
22,0-30,0
140
10-50
L(<1,3) P(<1,1)
<38
<41
136-145
3.5-5.1
97-111
Non Reactive
Non Reactive
Hasil :
L. RESUME
Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun dibawa oleh keluarga ke UGD
RSWS dengan keluhan nyeri pada mata kanan. Dialami sejak 1 bulan
terakhir, nyeri bersifat hilang timbul, memberat sejak 1 minggu terakhir
yang disertai nyeri kepala. Anak malas makan dan minum.
Muncul benjolan dimata sejak kurang lebih 3 bulan lalu, semakin lama
semakin membesar. Penglihatan menurun ada secara perlahan-lahan sejak 1
tahun lalu. Riwayat mata putih ada sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu.
Riwayat mata seperti mata kucing ada sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat
mata merah sebelumnya tidak ada, air mata berlebih tidak ada, kotoran mata
berlebih tidak ada. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat keluarga dengan
penyakit yang sama tidak ada. Riwayat lahir cukup bulan dengan berat
badan lahir 2900 gram ditolong oleh bidan. Riwayat penggunaan oksigen
saat bayi disangkal.
Riwayat penggunaan obat-obatan selama ibu hamil disangkal, riwayat
infeksi saat ibu hamil disangkal. Riwayat berobat di RSP bulan agustus
tahun 2014.
Dari pemeriksaan oftalmologik dengan penyinaran oblik oculus dextra,
tampak konjungtiva hiperemis, injeksio konjungtiva, subkonjungtiva
hemorage inferior, kornea kesan udem, bilik mata depan, iris dan pupil sulit
dievaluasi. Pada pemeriksaan Slitlamp, SLOD : palpebra udem minimal,
konjungtiva hiperemis, injeksia konjungtiva, bulbus oculi kesan proptosis,
nampak massa tumor di inferior orbita ukuran 14mmx8mm, subkonjungtiva
hemorage di inferior, korne kesan udem, keruh seluruh permukaan, BMD
dan detail lain sulit dievaluasi. OD : following target tidak ada.
Dari pemeriksaan CT-scan kepala, tampak massa isodens, batas tegas,
tepi irreguler, disertai kalsifikasi didalamnya pada dinding posterior bulbi
oculi yang meluas ke corpus viterus disertai penebalan didindingnya dan
penebalan nervus opticus.
Hasil USG mata menunjukkan vitreus tampak kekeruhan, adanya
kalsifikasi suspek massa dari retina dan refleksifitas meningkat.
M. DIAGNOSIS
Retinoblastoma
biasanya
tidak
disadari
sampai
oleh terlibatnya struktur organ yang lebih jauh. Manifestasi klinis pada
pasien ini berupa adanya rasa nyeri yang sangat hebat, hiperemis pada
konjungtiva, penurunan visus, bola mata membesar dengan adanya
proptosis, kornea yang menjadi keruh serta dari anamnesis ada riwayat
leukokoria sekitar satu tahun yang lalu maka dari itu di diagnosis dengan
suspek retinoblastoma stadium III.
Retinolastoma dapat didiagnosis dengan beberapa diagnosis banding.
Penyakit-penyakit tersebut dapat memberikan tanda klinis leukokoria seperti
pada retinoblastoma. PHPV : biasanya unilateral dan sering terdeteksi
setelah kelahiran karena leukokoria dan mikroftalmia. Massa kalsifikasi
pada retina tidak ditemukan, tetapi leukokoria karena adanya opasifikasi
pada
retrolental
dan
katarak.
Toksoriasis
okular:
tidak
seperti
11
RETINOBLASTOMA
I. Pendahuluan
Retinoblastoma adalah tumor masa anak-anak yang jarang tetapi dapat
fatal. Dua pertiga kasus muncul sebelum akhir tahun ketiga; walaupun jarang,
dilaporkan kasus-kasus yang timbul di segala usia. Tumor bersifat bilateral
pada sekitar 30% kasus dan bersifat herediter. Retinoblastoma semula
diperkirakan terjadi akibat mutasi suatu gen dominan otosom, tetapi sekarang
diduga bahwa suatu alel di satu lokus di dalam pita kromosom 13q14
mengontrol tumor bentuk herediter dan non herediter. Gen retinoblastoma
yang normal, terdapat pada semua orang, adalah suatu gen supresor atau antionkogen. Individu dengan penyakit yang herediter memiliki satu alel yang
terganggu di setiap sel tubuhnya; apabila alel pasangannya di sel retina yang
sedang tumbuh mengalami mutasi spontan, terbentuklah tumor. Pada bentuk
penyakit yang non herediter, kedua alel gen retinoblastoma normal di sel
12
retina yang sedang tumbuh diinaktifkan oleh mutasi spontan. Pada pengidap
yang bertahan hidup (5% dari kasus baru yang orangtuanya sakit atau mereka
yang mengalami mutasi sel germinativum) memiliki kemungkinan hampir
50% menghasilkan anak yang sakit. 1
Pada sejumlah besar (diperkirakan berkisar dari 20% sampai 90%)
pengidap retinoblastoma bilateral yang bertahan hidup, timbul tumor ganas
primer kedua, terutama osteosarkoma, setelah beberapa tahun. Para pasien ini
harus dievaluasi secara cermat seumur hidupnya. 1
II. Definisi
Retinoblastoma adalah suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina (sel
kerucut, sel batang) atau sel glia yang bersifat ganas. Merupakan tumor ganas
intraokuler yang ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia dibawah lima
tahun. Tumor berasal dari jaringan retina embrional. 1,3 Retinoblastoma dapat
tumbuh keluar (eksofitik) atau kedalam (endofitik). Retinoblastoma endofitik
kemudian meluas kedalam korpus vitreum. Kedua jenis ini secara bertahap
akhirnya mengisi mata dan meluas melalui saraf optikus ke otak dan
disepanjang saraf dan pembuluh-pembuluh emisari di sklera ke jaringan
orbita lainnya.
III.
Epidemiologi
Retinoblastoma adalah tumor intraokular terbanyak pada anak-anak. Di
Asia, Afrika, dan Amerika Selatan, dimana melanoma uvea relatif jarang,
retinoblastoma adalah yang tumor primer intraocular yang paling umum. Di
Eropa dan Amerika Serikat, tumor berada di peringkat kedua diantara semua
prevalensi, merefleksikan kecenderungan dari orang Eropa yang berkulit
terang yang mengidap melanoma uvea. Insiden retinoblastoma diestimasikan
sekitar 1 dalam 15,000 hingga 1 dalam 34,000 kelahiran. Retinoblastoma
bersifat kosmpolitan dan bisa mengenai semua ras. Kedua jenis kelamin dapat
menderita dengan proporsi yang sama, dan tumor tidak memiliki daerah
predileksi untuk mata kanan atau kiri. Usia rata-rata saat diagnosis adalah 18
bulan. Walaupun banyak kasus yang telah dilaporkan pada orang dewasa,
namun retinoblastoma jarang ditemui setelah usia 4 tahun. 2
IV.
Anatomi
13
Tunika Fibrosa
Tunika fibrosa terdiri atas bagian posterior yang opak, sklera, dan
bagian anterior yang transparan, serta kornea. Sklera terdiri atas jaringan
fibrosa padat dan berwarna putih. Di posterior, sklera ditembus oleh
n.optikus dan menyatu dengan selubung dura saraf ini. Lamina kribrosa
adalah daerah sclera yang ditembus oleh serabut-serabut N.optikus.
merupakan area yang relatif lemah dan dapat menonjol ke dalam bola
mata oleh peningkatan tekanan likuor serebrospinalis di dalam tonjolan
tubular spatium subarakhnoideum, yang terdapat di sekeliling n.optikus.
Bila tekanan intraokular meningkat, lamina kribrosa akan menonjol
keluar, menyebabkan diskus menjadi cekung, yang dapat dilihat melalui
oftalmoskop. 4
14
Gambar 1.
Potongan horizontal bola mata
Sklera juga ditembus oleh a.n. siliaris dan pembuluh venanya, yaitu
vena vortikosae. Ke arah depan sklera langsung beralih menjadi kornea
pada taut korneosklera atau limbus. 4
Kornea yang transparan, mempunyai fungsi utama memantulkan
cahaya yang masuk ke mata. Di posterior, kornea berhubungan dengan
humor akuous. 4
-
dan lapisan dalam yang sangat vaskular. Korpus siliaris ke arah posterior
dilanjutkan oleh koroid, dan ke anterior terletak di belakang batas perifer
iris. Korpus siliaris terdiri atas korona siliaris, prosesus siliaris, dan
m.siliaris. 4
Korona siliaris adalah bagian posterior korpus siliaris, dan
permukaannya mempunyai alur-alur dangkal disebut stria siliaris.
Prosesus siliaris adalah lipatan-lipatan yang tersusun secara radial, dan
pada permukaan posteriornya melekat ligamentum suspensium iridis.
M. siliaris terdiri atas serabut-serabut otot polos meridianal dan sirkular.
Serabut meridianal berjalan ke belakang dari area taut korneosklera
menuju ke prosesus siliaris. Serabut-serabut sirkular berjumlah sedikit dan
terletak di sebelah dalam serabut meridianal. 4
brevis.
Fungsi : Kontraksi m.siliaris, terutama serabut-serabut meridianal
menarik korpus siliaris ke depan. Hal ini menghilangkan tegangan
yang ada pada ligament suspensorium, dan lensa yang elastis menjadi
lebih cembung. Keadaan ini meningkatkan daya fraksi lensa. 4
16
terang
dan
selama
berakomodasi.
M.dilator
papillae
Tunika Nervosa :
Gambar 2
a. Pewarnaan Masson trichrome. b. Foto fundus dengan diskus optik. c.
Diagram retina 5
17
Retina terdiri atas pars pigmentosa di sebelah luar dan pars nervosa
Retina di sebelah dalam. Permukaan luar melekat dengan koroid dan
permukaan dalam berhubungan dengan korpus vitreum. Tiga perempat
posterior
retina
merupakan
organ
reseptor. Pinggir
anteriornya
18
Lensa
Lensa adalah struktur bikonveks yang transparan, yang dibungkus
oleh kapsula transparan. Lensa terletak di belakang iris dan di depan
korpus vitreum, serta dikelilingi prosesus siliaris. 4
Lensa terdiri atas kapsula elastis, yang membungkus struktur,
epithelium kuboideum, yang terbatas pada permukaan anterior lensa, dan
fibrae lentis, yang dibentuk dari epithelium kuboideum pada ekuator
lentis. Fibrae lentis menyusun bagian terbesar lensa. 4
Kapsula lentis yang elastis terdapat dalam keadaan tegang,
menyebabkan lensa berada tetap dalam bentuk bulat dan bukan berbentuk
diskus. Region ekuator lensa dilekatkan pada prosesus siliaris oleh
ligamentum suspensorium. Tarikan dari serabut-serabut ligamentum
suspensorium yang tersusun radial cenderung memipihkan lensa yang
elastis ini, sehingga mata dapat difokuskan pada objek-objek yang jauh.
Untuk mengakomodasikan mata pada objek yang dekat, m.siliaris
berkontraksi dan menarik korpus siliaris ke depan dan dalam, sehingga
serabut-serabut radial ligamentum suspensorium menjadi relaksasi.
Keadaan ini memungkinkan lensa yang elastic menjadi lebih bulat. 4
19
kilobase
DNA)
yang
sekarang
diketahui
termutasi
pada
semua
VI.
1,2
21
Gambar 3.
Leukokoria, retinoblastoma sporadik unilateral. Refleks pupil yang
putih adalah gejala yang menyertai retinoblastoma pada 90% pasien
di AS. 2
Gambar 4.
Leukokoria bilateral, retinoblastoma familial. Adanya tumor bilateral
pada tumor mengindikasikan bahwa pasien yang terkena adalah
seorang karier dari retinoblastoma familial yang dapat membawa
tumor dari keturunannya. Tumor bilateral terjadi pada dua pertiga
22
Gambar 6.
Pseudohipopion akibat perluasan sel-sel tumor ke bilik
mata depan. 7
23
4. Stadium metastasis
Ditandai oleh terlibatnya struktur organ yang lebih jauh, sebagai
berikut:
a. Penyebaran limfatik, yang diawali pada area nodus preaurikular dan
nodus lain di sekitarnya
b. Penyebaran langsung melalui hubungan dari nervus optik dan otak
c. Metastasis oleh aliran darah yang melibatkan tulang kranial dan
tulang lainnya. Metastasis pada organ lain, seperti hati, biasanya jarang
terjadi. 9
VII.
Diagnosis
1. Anamnesis
Tahap awal diagnosis pada pasien dengan suspek retinoblastoma
adalah dengan menanyakan riwayat penyakit secara detil dan akurat
dari orang tua atau anggota keluarga lainnya. Informasi yang harus
dikumpulkan adalah jenis dan durasi gejala, misalnya waktu muncul
dan onset terjadinya leukokoria atau strabismus, masalah pada mata
sebelumnya seperti adanya kelainan pada penglihatan, perbedaan
penglihatan antara mata satu dengan yang lainnya, adanya kesulitan
mengambil benda atau mengenali orang, dan adanya gerakan abnormal
24
oleh
tumor,
neovaskularisasi
dari
iris,
hifema
atau
25
anestesi
dengan
evaluasi
yang
lebih
jelas
untuk
Gambar 7.
Foto fundus dari mata kanan dengan tumor retina dengan
6. Konseling genetik.14
berbagai ukuran.12
Konseling genetic kepada keluarga pasien dengan retinoblastoma
merupakan sesuatu yang sulit dan menantang. Kedua orang tua dari
pasien dan saudara perlu diperiksa. Pada 1% kasus, di orang tua bisa
saja
ditemukan
lesi
pada
fundus
yang
menjelaskan
regresi
26
for
Intraocular
retinoblastoma) 13
A
Tidak ada tumor >3 mm; jauh dari fovea dan nervus
optik
Tidak termasuk Grup A tanpa vitreous seeding, cairan
for maintenance
of sight)
ekuator
a. Tumor soliter, ukuran 4-10 disk diameter,
Grup II
(Favorable
maintenance
for
of
maintenance
for
of
sight)
Grup IV
(Unfavorable for
maintenance
sight)
Grup III
(Possible
of
sight)
Grup V
(Very unfavorable
for maintenance
disk diameter
b. Adanya lesi yang meluas ke anterior ora
serrata
a. Massive seeding yang melibatkan lebih dari
setengah retina
b. Vitreous seeding
of sight)
IX.
Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi
Modalitas yang sering digunakan adalah computed tomography (CT
Scan). Kalsifikasi yang signifikan berhubungan dengan retinoblastoma
dapat tervisualisasi dengan jelas dan keberadaannya sangat berkorelasi
28
dengan
retinoblastoma.
Tetapi
kalsifikasi
yang
kurang
tidak
29
Terdapat jumlah yang cukup besar penyakit mata pada anak-anak yang
dapat memicu terjadinya retinoblastoma. Akan tetapi, beberapa kondisi yang
paling sering memunculkan kesulitan diagnostik adalah PHPV (persisten
hyperplastic primary vitreous), toksokariasis ocular, dan penyakit Coat
(congenital retinal telangiectasis). 7
1. PHPV
PHPV biasanya unilateral dan sering terdeteksi setelah kelahiran karena
leukokoria dan mikroftalmia. Massa kalsifikasi pada retina tidak ditemukan,
tetapi leukokoria karena adanya opasifikasi pada retrolental dan katarak. 7
Gambar 8.
2. Toksoriasis
bertanda
khusus
menyerupai
retinoblastoma
endofitik.kedua,
30
granuloma perifer pada retina dapat dihubungkan dengan traksi pada ablasio
retina dan falciform fold. Dan ketiga, granuloma macular yang terisolasi
dapat menjadi satu-satunya gejala.7
Gambar 9.
Toksoriasis okular .7
3. Penyakit
Penyakit ini
Coats
diasosiasikan
dengan kelainan congenital retina dengan ablasio retina eksudatif. Ini dapat
didiagnosa antara umur 4-10 tahum, dan kebanyakan pasien adalah laki-laki
dengan tumor unilateral. Di kelompok umur retinoblastoma, penyakit Coat
ini biasanya berupa ablasio retina dengan eksudat kuning pada subretina,
terkadang disertai dengan Kristal kolesterol tetapi tanpa massa tumor. 7
Gambar 10.
Coats disease.7
31
4. Retinopati Prematuritas
Retinopati prematuritas adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan
pada pembentukan pembuluh darah retina pada bayi prematur. Pajanan
oksigen konsentrasi tinggi (hiperoksia) mengakibatkan tingginya tekanan
oksigen retina sehingga memperlambat perkembangan pembuluh darah
retina (vaskulogenesis). Hal ini menimbulkan daerah iskemia pada
retina9. Diagnosa ROP ditegakkan dengan pemeriksaan oftalmoskopi,
dilihat adanya dilatasi pembuluh darah, terdapatnya neovaskularisasi dan
pada kasus yang parah akan terdapat penonjolan batas antara retina
vaskuler dan avaskuler (ridge)
Gambar 11
Tampak dilatasi dari
pembuluh darah
32
XI.
Terapi
1. Tumor Destructive Therapy.
Dilakukan ketika tumor didiagnosis pada stadium awal dimana tumor tidak
melewati setengah dari retina dan saraf optik tidak terkena (biasanya pada
kedua mata pada kasus bilateral).
- Kemoreduksi disertai terapi local
(Cryotherapy,
thermochemotherapy
atau
brachytherapy)
(diameter >12mm)
Radiotherapy
(External Beam
brachytherapy)
Radiotherapy
dikombinasi
contohnya
EBRT
atau
dengan
chemotherapy
ukuran <12 mm
Cryotherapy
Cryotherapy diindikasikan untuk tumor yang berukuran kecil
(diameter < 4,5 mm dan ketebalan < 2,5 mm) dan terletak dibagian
anterior k equator)
Laser Photocoagulation
Digunakan untuk tumor yang berukuran kecil dengan lokasi
macula.
2. Enukleasi
Enukleasi digunakan sebagai penanganan pada retinoblastoma ketika :
Tumor melibatkan lebih dari setengah retina
Melibatkan nervus optic
Terdapat glaucoma dan melibatkan anterior chamber
3. Terapi Paliatif
Terapi paliatif diberikan pada kasus di mana prognosis untuk hidup
dianggap buruk
33
XII.
34
DAFTAR PUSTAKA
1. Hardy RA. Retina dan Tumor Intraokular. Dalam : Vaughan DG, Asbury T,
Riordan-Eva P, editor. Oftalmologi Umum.Ed 14. Jakarta : Widya Medika
2000:p.208-9
2. Eagle RC Jr. Retinoblastoma and Stimulating Lesions. In : Tasman W,
Jaeger E, eds. Duanes Foundations of Clinical Ophthalmology. 2007th Ed.
Hagerstown: 2007. Chapter 21
3. Netter F. Atlas of Human Anatomy. Eyeball. 5th Ed. USA : Saunders 2011
35
36