Anda di halaman 1dari 11

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

An. Y

Umur

12 tahun

Jenis kelamin

Laki-laki

Alamat

--

Agama

Islam

Pekerjaan

siswa

Tanggal Masuk RS

23 Maret 2015 pukul 22.10 WIB

Medical Record

0071706

ANAMNESIS

Autoanamnesis dan Alloanamnesis dari orangtua pasien.

Keluhan Utama

Sakit kepala, muntah dan pandangan kabur

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang diantar oleh orangtuanya ke IGD RSUD Tanjung Pinang dengan
keluhan utama muntah-muntah sejak sore SMRS, frekuensi sering, dengan volume
sekitar 1 gelas kecil. Sakit kepala berat (+), Pandangan tiba-tiba kabur (+), demam
(+), Batuk (-), Makan (+), Minum (+), BAK (+) , kejang (-), volume dan warna urin
tidak diketahui ibu pasien, BAB (+) normal,, Sakit perut (-).

Riwayat penyakit terdahulu

Menurut pengakuaan ibu pasien, 1 bln yang lalu timbul bercak-bercak kemerahan
diseluruh badan seperti campak, disertai demam, sakit tenggorokan, bengkak di leher
sebelah kiri dan kanan, sakit kepala, sakit seluruh badan, mual, muntah, sakit perut
berobat ke dr. Umum minum obat selama 3 hari tidak ada perbaikan ibu
membawa kembali pasien berobat ke Sp.A Menurut Sp.A pasien menderita
penyakit radang kelenjar (parotitis) diberi obat. ( Orangtua pasien lupa obat ny)
beberapa hari setelah minum obat keluhan berkurang tapi tidak hilang saat malam
hari pasien mengeluh sakit perut diberi obat milanta keluhan sakit perut

berkurang beberapa hari kemudian timbul lagi keluhan sakit kepala berat, sakit di
daerah tengkuk, , muntah sering, mata bengkak, dan wajah sembab, kulit

kaki

terkelupas dibawa ke dr. Sp.A diberi obat 1 jam setelah pulang kerumah
tiba-tiba pasien mengatakan pandangan kabur dan tidak bisa melihat dibawa ke dr.
Sp.M karna pasien tidak kooperatif diakibatkan gelisah, sakit kepala, muntahmuntah Sp.M menyarankan bawa ke IGD
Riwayat Penggunaan Obat

Obat penurun panas

Obat muntah

Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat hipertensi (-)


Riwayat kejang demam (-)
Riwayat epilepsi (-)
Riwayat batuk lama (-)
Riwayat sakit kuning (-)
Riwayat Kebiasaan

Jajan di sekolah (+)

Konsumsi susu formula (-)

Konsumsi jamu (-)

Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi pada keluarga (-)

Riwayat epilepsi pada keluarga (-)

Riwayat DM pada keluarga (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK ( 23 Maret 2015 )


A. KEADAAN UMUM
Tanda Vital

Tekanan darah : 200/130 mmHg


Denyut nadi

: 92 x/mnt, reguler.

Napas

: 22 x/menit

Suhu

: 36C

Berat Badan

: 45 Kg

Tinggi Badan : 150 Cm


Kepala dan leher
- Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (+/+), wajah sembab.
- Tampak bengkak leher kiri dan kanan, tanda peradangan (-), nyeri (-) , JVP normal,
pembesaran KGB (-),
Thorax
Paru :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Gerakan dada simetris, retraksi (-), spider naevi (-)


: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
: Sonor pada kedua lapang paru
: Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis tidak terlihat


: Ictus tidak teraba
: Batas jantung kiri sejajar linea midclavicula sinistra
: Bunyi jantung normal, bising jantung (-)

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas

: Cembung, venektasi (-)


: Bising usus (+) normal
: Timpani, Shifting dullness (-)
: Soepel, nyeri tekan (-), hepar/lien/ren tidak teraba.
: Akral hangat, Capillary refill time (CRT) < 2 detik, udem tibia (-/-),
eritema palmaris (-)

DIAGNOSIS KERJA :
krisis hipertensi
Sindrom Nefritik

DIAGNOSIS BANDING

Drug induce alergic


PENATALAKSANAAN
1. Terapi umum :

Kontrol tanda vital

Tirah baring

Urin tampung

2. Terapi khusus :

Diit ML

IVFD asering 12gtt/i

Inj ranitidin 2x50 mg/12 jam

Inj furosemide 40mg/12 jam

Nifedipin 10mg/12 jam

Captopril 12,5mg/8 jam

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Darah rutin ( 23 Maret 2015 )
Hb

: 11,6 gr%

Leukosit

: 15.200 mm3

Trombosit

: 588.000 mm3

Hematokrit

: 36 v%

Erytrosit

: 4,6 jt/mm3

2. Gula darah acak ( 23 Maret 2015 )


135mg/dl
3. Kimia Darah ( 23 Maret 2015 )
Ureum

: 2,4 mg/dl

Creatinin

:Reagen habis

4. Urinalisa ( 24 Maret 2015 )

Protein

: Positif (+3)

Reduksi

: Negatif (-)

Bilirubin

: Negatif (-)

Urobilin

: Negatif (-)

Nitrit

: Negatif (-)

Erytrosit

: > 100/LP

Leucosit

: 3-5/LP

Epitel

: 1-2/LP

3. Imunologi/Serologi ( 24 Maret 2015 )


ASTO Slide Rapid Test : Positif (+)
Tanggal/pukul
23 Maret 2015
23.00 WIB
23 Maret 2015

TENSI
150/100mmHG

KELUHAN
Nyeri kepala

INTAKE/OUTPUT
(+), BAK (+)

140/90mmHG

Muntah (+)
Nyeri kepala

(+) BAK (+)

24.00 WIB

sudah berkurang

24 Maret 2015

140/100mmHG

Muntah (-)
Nyeri kepala (+)

BAK (+)

01.00 WIB
24 Maret 2015

150/100mmHG

Nyeri kepala (-)

BAK (+)

02.30 WIB
24 Maret 2015

150/100mmHG

Muntah (-)
Nyeri kepala (-)

BAK (+)

160/100mmHG

Muntah (-)
Nyeri kepala (-)

BAK (+)

160/120

Muntah (-)
Nyeri kepala (-)

Nyeri kepala (-)

Muntah (-)

Muntah (-)

03.15 WIB
24 Maret 2015
05.00 WIB
24 Maret 2015
06.00 WIB
Lapor dr. Wenny Sp.A
Advice :
- Inj furosemide 40 mg

- Nifedipine 5 mg SL jika dalam 30 menit TD masih tinggi ulangi lagi


- Captopril 12,5mg 1 Tab
- Monitor TTV/1jam
24 Maret 2015, Pukul 07.30

Lapor Hasil Lab ke dr. Wenny Sp.A


TD : 140/100mmHg
Urinalisa ( 24 Maret 2015 )
Protein

: Positif (+3)

Reduksi

: Negatif (-)

Bilirubin

: Negatif (-)

Urobilin

: Negatif (-)

Nitrit

: Negatif (-)

Erytrosit

: > 100/LP

Leucosit

: 3-5/LP

Epitel

: 1-2/LP

Imunologi/Serologi ( 24 Maret 2015 )


ASTO Slide Rapid Test : Positif (+)
Advice :
-

Inj cefotaxime 1gr/12 jam

Prednison 2mg/kgBB/8 jam 6-6-6

FOLOOW UP
24 Maret 2015
S : nyeri kepala (+) berkurang, BAK (+) warna kekuningan, volume banyak. muka sembab
(+), bengkak dimata (+) , muntah (-), mata kabur (+) sudah berkurang, Nafsu makan kurang.
O : Kesadaran

: Komposmentis, GCS = E4M6V5

TD

: 130/100mmHg

Nadi

: 88x/menit, teratur

Nafas

: 20x/menit, tipe torakoabdominal

Suhu

: 36C

Berat Badan

: 45 Kg

Kepala dan leher


- Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (+/+), wajah sembab.

- Tampak bengkak di rahang bawah, tanda peradangan (-), nyeri (-) , JVP normal,
pembesaran KGB (-),
Thorax
Paru :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Gerakan dada simetris, retraksi (-), spider naevi (-)


: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
: Sonor pada kedua lapang paru
: Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis tidak terlihat


: Ictus tidak teraba
: Batas jantung kiri sejajar linea midclavicula sinistra
: Bunyi jantung normal, bising jantung (-)

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas

: Cembung, venektasi (-)


: Bising usus (+) normal
: Timpani, Shifting dullness (-)
: Soepel, nyeri tekan (-), hepar/lien/ren tidak teraba.
: Akral hangat, Capillary refill time (CRT) < 2 detik, udem tibia (-/-),
eritema palmaris (-)

A : Krisis Hipertensi
Sindrom Nefritik
P : Diit ML
Bedrest
IVFD KAEN 3B 12 gtt/i
Inj Furosemide 40 mg/24jam
Inj Cefotaxim 1g/12 jam
Inj Ranitidin stop
Nifedipin 5mg SL (K/P)
Captopril 12,5mg 1 Tab/ 12 jam
Prednison 4 Tab/ 8 jam
Obs. TTV /30 menit
25 Maret 2015

S : Demam(-), BAK (+), makan dan minum (+) , muka sembab (-), bengkak dimata (-),
BAK(+) banyak 2 L. Orangtua pasien mengatakan pandangan sudah tidak kabur.
O : Kesadaran

: Komposmentis, GCS = E4M6V5

TD

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80x/menit, teratur

Nafas

: 20x/menit, tipe torakoabdominal

Suhu

: 36,6C

Berat Badan

: 44 Kg

Kepala dan leher


- Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), wajah sembab (-).
- Bengkak di rahang bawah (-), tanda peradangan (-), nyeri (-) , JVP normal, pembesaran
KGB (-),
Thorax
Paru :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Gerakan dada simetris, retraksi (-), spider naevi (-)


: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
: Sonor pada kedua lapang paru
: Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
: Ictus cordis tidak terlihat
: Ictus tidak teraba
: Batas jantung kiri sejajar linea midclavicula sinistra
: Bunyi jantung normal, bising jantung (-)

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas

: Cembung, venektasi (-)


: Bising usus (+) normal
: Timpani, Shifting dullness (-)
: Soepel, nyeri tekan (-), hepar/lien/ren tidak teraba.
: Akral hangat, Capillary refill time (CRT) < 2 detik, udem tibia (-/-),
eritema palmaris (-)

A : Krisis Hipertensi
Sindrom Nefritik
P : Diit ML
Bedrest
IVFD KAEN 3B 12 gtt/i

Inj Furosemide 40 mg/24jam


Inj Cefotaxim 1g/12 jam
Inj Ranitidin stop
Nifedipin 5mg SL (K/P)
Captopril 12,5mg 1 Tab/ 12 jam
Prednison 4 Tab/ 8 jam
Obs. TTV

FOLOOW UP
26 Maret 2015
S : nyeri kepala (-) berkurang, BAK (+), muka sembab (-), bengkak dimata (-) , muntah (-),
pandangan kabur (-), makan dan minum (+).
O : Kesadaran

: Komposmentis, GCS = E4M6V5

TD

: 120/90mmHg

Nadi

: 88x/menit, teratur

Nafas

: 20x/menit, tipe torakoabdominal

Suhu

: 36,4C

Berat Badan

: 43 Kg

Kepala dan leher


- Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), wajah sembab (-).
- JVP normal, pembesaran KGB (-),
Thorax
Paru :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Gerakan dada simetris, retraksi (-), spider naevi (-)


: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
: Sonor pada kedua lapang paru
: Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
: Ictus cordis tidak terlihat
: Ictus tidak teraba
: Batas jantung kiri sejajar linea midclavicula sinistra
: Bunyi jantung normal, bising jantung (-)

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi

: Cembung, venektasi (-)


: Bising usus (+) normal

Perkusi
Palpasi
Ekstremitas

: Timpani, Shifting dullness (-)


: Soepel, nyeri tekan (-), hepar/lien/ren tidak teraba.
: Akral hangat, Capillary refill time (CRT) < 2 detik, udem tibia (-/-),
eritema palmaris (-)

A : Krisis Hipertensi
Sindrom Nefritik
P : Diit ML
Bedrest
Vemplon
Inj Furosemide 40 mg/24jam
Inj Cefotaxim 1g/12 jam
Nifedipin 5mg SL (K/P)
Captopril 12,5mg 1 Tab/ 12 jam
Prednison 4 Tab/ 8 jam
FOLOOW UP
27 Maret 2015
S : Keluhan (-)
O : Kesadaran

: Komposmentis, GCS = E4M6V5

TD

: 120/80mmHg

Nadi

: 88x/menit, teratur

Nafas

: 20x/menit, tipe torakoabdominal

Suhu

: 36C

Berat Badan

: 43 Kg

Kepala dan leher


- Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), wajah sembab (-).
- JVP normal, pembesaran KGB (-),
Thorax
Paru :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung :
Inspeksi

: Gerakan dada simetris, retraksi (-), spider naevi (-)


: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
: Sonor pada kedua lapang paru
: Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus tidak teraba


: Batas jantung kiri sejajar linea midclavicula sinistra
: Bunyi jantung normal, bising jantung (-)

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas

: Cembung, venektasi (-)


: Bising usus (+) normal
: Timpani, Shifting dullness (-)
: Soepel, nyeri tekan (-), hepar/lien/ren tidak teraba.
: Akral hangat, Capillary refill time (CRT) < 2 detik, udem tibia (-/-),
eritema palmaris (-)

A : Krisis Hipertensi
Sindrom Nefritik
P: Boleh pulang
Kontrol 1 minggu lagi