I.
IDENTITAS
Nama
Jenis kelamin
Tempat Tanggal Lahir
Umur
Suku bangsa/Bangsa
Alamat
Tanggal masuk RS
: An. M D
: Laki-laki
: Tangerang, 24 Maret 2008
: 7 tahun 4 bulan
: Indonesia
: Pasir Gadung RT02/01. Tangerang
: 29 juli 2015
II.
Ibu
Ny. R
32 tahun
Ibu Rumah Tangga
SMA
Ayah
Tn. R
32 tahun
Wiraswasta
D3
ANAMNESIS
Alloanamnesis dari ibu pasien pada tanggal 29 juli 2015
a. Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran semenjak 4 hari sebelum masuk rumah sakit
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien laki-laki umur 7 tahun 8 bulan datang dengan penurunan kesadaran
semenjak 4 hari SMRS, penurunan kesadaran secara perlahan. Sekitar 2 minggu
SMRS pasien mengeluhkan demam yang terus menerus, sakit kepala, dan perut
terasa kembung serta nyeri. Pasien di bawa ke RS arya medika, disana di pasang
NGT dan keluar cairan hijau dari lambungnya, susah tidur dan gelisah sepanjang
hari. Setelah itu pasien makin lemas dan bicara hanya sepatah kata saja. Di RS Arya
medika di rawat 4 hari. Setelah itu pindah ke RS Ciputra, dan dirawat di PICU. Di
RS Arya Medika dirawat selama 4 hari dan tidak ada perubahan dan karena alasan
financial pasien pindah ke RSU Siloam. Di Arya medika pasien sudah di CT SCAN
dengan hasil meningitis dan ventrikulomegali ringan,dan hematologi morfologi
darah infeksi bakterialis serta didiagnosis meningoencephalitis. Pasien sudah
diberikan terapi meropenem 3 X 1 gram, sanmol 6 x 300 mg, cortidex 3 x 5 mg,
mannitol 3 x 50 cc, ca gluconas 1 x 15 cc, pantoprazole 1 x 40 mg, kloramfenikol 3
x 1 gram, piracetam 3 x 300 mg, tetapi keadaan pasien belum membaik. Pasien
tidak mempunyai riwayat kejang sebelumnya, tidak ada riwayat mencret, mual atau
muntah sebelumnya.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah dirawat di umah sakit sebelumnya, tidak pernah mengkonsumsi
obat OAT atau penyakit TB sebelumnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang sakit serupa dengan pasien, dan tidak ada riwayat kontak
dengan pasien TB
e. Riwayat Kehamilan Ibu :
Rutin antenatal care dengan bidan
f. Riwayat Kelahiran :
Anak ke III, dari IV bersaudara. Pasien dilahirkan secara normal di bidan dan
langsung menangis saat lahir, tidak ada cacat maupun trauma. Berat saat lahir
3200g dan panjang badan 50 cm.
g. Riwayat Perkembangan :
Pertumbuhan gigi I
: 8 bulan
Tengkurap
: 3 bulan
Duduk
: 6 bulan
Berjalan
: 10 bulan
Bicara
: 18 bulan
Mengeja
: 3 tahun
Saat ini pasien sekolah SD kelas II, dan bisa mengikuti pelajaran yang diberikan
oleh gurunya. Pasien tidak pernah tinggal kelas.
Kesan : perkembangan pasien sesuai anak seusianya
Riwayat Imunisasi :
Macam
Dasar
I
BCG
DPT
Ulangan
II
III
Polio
Campak
Hepatitis B
II
III
Biskuit
Umur
ASI/P
(bulan)
02
24
46
68
8 10
10 12
12-
ASI
ASI
ASI
ASI
ASI
ASI
ASI
Susu
+
+
+
+
+ 2x
+
+
+
+
+ 1x
Sekarang
kotak
sehari
sehari
Bubur
Nasi
susu
TIM
+
+
+
+
-
+
+
+
-
Makanan keluarga
+ 2x sehari
(nasi+ayam/daging
high
/ikan+sayur)
kalsiu
(melon,
m 2-3x
apple,pi
sehari
sang)
ukuran
200ml
Jenis Makanan
Frekuensi
Nasi
Sayur
Daging
Telur
Ikan
Tahu
Tempe
Buah-buahan
Keadaan umum
Kesadaran
Berat badan
Tinggi badan
LLA
Lingkar kepala
BB/U
TB/U
BB/TB
Status Gizi
Tanda-tanda vital
Pernapasan
Suhu
Status Generalis :
Kepala
Rambut
Kulit
: Normocephal
: Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
: Sawo matang, tidak ada rash atau kemerahan
Mata
: Palpebra kanan dan
kiri tidak cekung dan tidak edema, konjungtiva kanan dan kiri
tidak pucat, sklera kanan dan kiri tidak ikterik, iris kanan dan kiri
berwarna hitam, pupil isokor diameter 2 mm/2mm. Dolls eye
movement (+)
Telinga
liang telinga kanan dan kiri tidak terdapat serumen dan tidak
terdapat cairan.
Hidung
Leher
tidak teraba,
Thoraks
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Inspeksi
Jantung
Inspeksi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Pemeriksaan Neurologis
4
Refleks fisiologis
I.
Refleks Bisep
II.
Refleks Trisep
III.
Refleks patella
IV. Refleks Achilles
Refleks
I.
Kaku kuduk : II.
Refleks babinski
III.
Refleks Oppenheim
IV. Refleks Chaddock
V. Brusisnki I Dan II
VI.
Gordon
VII.
Kernig
: +/+ hiporefleks
: +/+ hiporefleks
: +/+ hiporefleks
: +/+ hiporefleks
: -/: -/: -/: -/: -/: Negatif
Kekuatan motorik
Tonus otot
: Baik
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 25-07-2015 ( Ciputra Hospital)
Hematologi
Nilai
Darah Rutin
Hemoglobin
10,6
Hematokrit
30
Leukosit
Trombosit
RBC
B/E/B/S/L/M
16240
3390000
3.73
0.3/13,2/60,8
/16,2(H)/35/9
ESR
MCV/MCH/MCH
5 mm/Hours
80/28/36
C
SGOT
11 U/L
5
SGPT
6 U/L
Ureum
14
Creatinine
BRG
0,4(L)
75 mg/dl
Na
133 mmol/L
4,2 mmol /L
Cl
101 mmol/L
CRP kuantitatif
pH
pC02
PO2
HCO3
O2 Saturasi
BE
Eritrosit
Leukosit
7,4
31,9 ( L)
161 (H)
23,6
98
1,7
7,7(H)
Normositik normokrom
Jumlah cukup, granula toksik +, vakuolisasi sitoplasma PMN +,
Hipersegmentasi +
Trombosit
Jumlah cukup dan tersebar
Kesan
Tanda-tanda infeksi bakterialis
Kesimpulan Infeksi bakterialis
CT
SCAN
kepala
tanpa dan dengan kontras :
Sulkus kortikalis dan fissura sylvii tampak normal
Sistem ventrikel tampak melebar ringan dan sisterna tampak normal
Tak tampak midline shift
Differensiasi substansia alba dan grisea tampak normal
Tak tampak lesi hipodens maupun hiperdense pada parenkim otak
Cerebellopontine angle tampak normal
Bulbus okuli dan kavum orbita tamak normal
Sinus paranasal tampak normal
Mastoid air cell tampak normal
Tak tampak fraktur pada calvaria
Pasca pemberian kontras tampak giral enhancement
Kesan : sugestif gambaran meningitis dengan ventrikulomegali ringan
Aorta : Baik
7
Hilus : normal
Pulmo : Corakan bronkovaskular baik, tidak tampak infiltrat di perihiler dan parakardial bilateral
Kedua Sinus Costophrenicus dan diafragma normal. Tulang-tulang dada baik, kesan: cord an
pulmo dalam batas normal
BNO 3 posisi :
Praeperitonel fat normal, abdoman tampak distended
Distribusi udara colon bertambah, juga tampak udara didalam intestinum
Skeletal normal
Bayangan ke-2 ginjal dan muskulus psoas normal
Tak tampak bayangan konkremen opaque sepanjang tractus urinarius
Kesan : tak tampak tanda-tanda urolithiasis
Meteorismus suspek subilius
Tanggal 28/07/15
Hematologi
Nilai
Darah Rutin
Hemoglobin
10,7
Hematokrit
30.30
WBC
7.17
RBC
7.17
B/E/BN/SN/L/M
0/0/3/75(H)/14(L)/8
MCV/MCH/MCHC
80.20/28.30/35.30
SGOT
SGPT
Albumin
3.33 (L)
143
Na
126 (L)
4.1
Cl
108
Tanggal 29/07/15
Analisa cairan otak
Makroskopik
color
Colorless
Clarity
Clear
Clot
Sediment
Mikroskopik
Cell count
84 (H)
9
Differential count
PMN
75%
MN
25%
Chemicals
Nonne
Pandy
Glucose
78 (H)
Cl
130 mmol/L
Protein quantitative
0,36 g/dl
DIAGNOSIS
Encephalitis virus dd/ Meningitis bakterial
V.
TATALAKSANA
IVFD RL 300 ml loading
Ceftriaxone IV 1 x 1500 mg
Dexamethasone IV 3x 3 mg
Mannitol 20 % iv 3 x 15 gr = 75 ml
Parasetamol Po 300 mg prn demam
Acyclovir IV 3x500 mg
D5% 1600 mg/24 jam
XI. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam
VI.
: dubia ad malam
: dubia ad malam
: dubia ad malam
FOLLOW UP
10
29
/0
7/
15
30/07/1
5
31/07/1
5
01/08/1
5
02/08/15
Kesadaran
E1
M3
V2
E1M1V1
E1M2V1
E1M2V1
E1M2V1
Sesak
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
Kejang
D5
%
16
00
ml
/
24
ja
m
NS(425)
+Nacl
3%(75)
42
ml/jam
Nacl
0,9%(40
0)+Nacl
3%(100)
42
ml/jam
Albumin
25%100
ml
dalam 4
jam +
lasix 2
mg di
tengahtengah
D51/4
NS +kcl
(15meq)
42
ml/jam
Ma
ka
n
cai
r
8X
12
0
ml
/N
GT
Makan
cair
8x120
ml /NGT
Makan
cair
8x200m
l /NGT
puasa
Puasa
NGT
Hitam
kehijaua
n 100
cc/24
jam
Hitam
kehijaua
n 150
cc/24
jam
Hitam
kecoklat
an 100
cc/ 24
jam
BAB
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
BAK
(+
)
(+)
(+)
(+)
(+)
1200cc/
24 jam
1600 cc
1500cc
2200 cc
IVFD
Makan
24 jam
20
11
D10%
500ml/8
jam
0c
c/6
ja
m
Diuresis
1,
14
ml
/kg
bb
/
ja
m
1,75
ml/kgbb
/ jam
2,96
ml/kgbb
/ jam
2,7
ml/kgbb
/ jam
4,07
ml/kgbb/
jam
TD (mmHg)
10
0/
60
90/60
110/60
100/70
110/60
Nadi
96
94
92
86
84
20
22
20
27
20
T (oC)
36
,9
37.4
37,8
36,9
36,8
BB (kg)
29
29
29
29
29
(x/mnt)
RR
(x/mnt)
Acyclovir
iv
300 mg TDS
500mg
TDS
Dexamethaso
ne IV 3 mg
TID
Ceftriaxone iv
1500 mg OD
12
Paracetamol
300 mg
RanitidineIV
30mg
13
Analisa Kasus
Ensefalitis - Ensefalitis adalah peradangan pada parenkim otak, diwujudkan dengan disfungsi
neurologis (misalnya, perubahan status mental, perilaku, atau kepribadian; motorik atau sensorik
defisit; pidato atau gerakan gangguan, hemiparesis, dan parestesia) [3,4]. Ada atau tidak adanya
disfungsi neurologis membedakan ensefalitis dari meningitis. Namun, perbedaan antara
meningitis dan encephalitis kadang-kadang kabur (misalnya, meningoencephalitis).
Penegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik,
laboratorium dan penunjang yang dilakukan.
a. Panas tinggi, nyeri kepala hebat, kaku kuduk, stupor, koma, kejang dan gejalagejala kerusakan SSP
b. Pada pemeriksaan cairan serebro spinal (CSS) terdapat pleocytosis dan sedikit
peningkatan protein
c. Isolasi virus dari darah, CSS. Identifikasi serum antibodi dilakukan dengan 2
spesimen yang diperoleh dalam 3-4 minggu secara terpisah
Pemeriksaan laboratorium :
a. Pungsi lumbal : CSS jernih, jumlah sel 20-500 / ml, kadang-kadang bisa
mencapai 2000/lebih. Kadar protein meningkat sampai 80-100 mg%, sementara
kadar glukosa dan klorida normal.
Pemeriksaan penunjang :
a. Isolasi virus : identifikasi mikroorganisme penyebabnya (terutama virus). Virus
diisolasi dari otak inokulasi intraserebral mencit
b. Serologi : dalam membuat diagnosis perlu untuk menentukan kenaikan titer
antibodi spesifik selama infeksi
c. EEG : Perubahan tidak spesifik menyeluruh. Gambaran melambatnya aktivitas
otak.
d. CT scan kepala dan MRI : CT scan : perubahan parenkimal, odem otak dan
daerah lesi yang densitasnya berbeda dengan parenkim otak. CT scan berguna
untuk menunjukkkan adanya komplikasi (perdarahan, hidrocephalus, atau
herniasi). MRI lebih sensitive daripada CT scan dalam mengidentifikasi
ensefalitis virus
Farmakologis
1. Mengatasi kejang Fenobarbital 5-8 mg/kgBB/24 jam. Jika kejang sering
terjadi, perlu diberikanDiazepam (0,1-0,2 mg/kgBB) IV, dalam bentuk infus
selama 3 menit.
2. Memperbaiki homeostatis : infus cairan D5 - 1/2 S atau D5 - 1/4 S (tergantung
umur) dan pemberian oksigen.
3. Mengurangi edema serebri dan akibat yang ditimbulkan oleh anoksia serebri :
Deksametason 0,15-1,0 mg/kgBB/hari i.v dibagi dalam 3 dosis.
4. Menurunkan tekanan intracranial : Manitol diberikan intravena dengan dosis 1,52,0 g/kgBB selama 30-60 menit, diulang setiap 8-12 jam
5. Pengobatan kausatif. Sebelum berhasil menyingkirkan etiologi bakteri diberikan
antibiotik parenteral. Pengobatan untuk ensefalitis karena infeksi virus herpes
simplek Acyclovir intravena, 10 mg/kgbb sampai 30 mg/kgbb per hari selama 10
hari. Semua pasien yang dicurigai sebagai ensefalitis harus dirawat di rumah
sakit. Penanganan ensefalitis biasanya tidak spesifik, tujuan dari penanganan
tersebut adalah mempertahankan fungsi organ, yang caranya hampir sama dengan
perawatan pasien koma yaitu mengusahakan jalan napas tetap terbuka, pemberian
makanan secara enteral atau parenteral, menjaga keseimbangan cairan dan
elektrolit, koreksi terhadap gangguan asam basa darah.
Bila
kejang
dapat
menjadi 28%. Saat ini Acyclovir IV telah terbukti lebih baik dibandingkan
vidarabin, dan merupakan obat pilihan pertama. Dosis Acyclovir 30 mg/kgBB/hari
dibagi dalam 3 dosis selama 10 hari.
PATOGENESIS
Virus masuk tubuh melalui beberapa jalan. Tempat permulaan masuknya virus dapat
melalui kulit, saluran pernapasan, dan saluran pencernaan. Setelah masuk ke dalam tubuh
1
2
biak.
Reaksi jaringan saraf pasien terhadap antigen virus yang akan berakibat demielinisasi,
kerusakan vaskular dan paravaskular. Sedangkan virusnya sendiri sudah tidak ada dalam
jaringan otak.
Reaksi aktivitas virus neurotopik yang bersifat laten.[5]
Tingkat demielinasi yang mencolok pada pemeliharaan neuron dan aksonnya terutama
dianggap menggambarkan ensefalitis pascainfeksi atau alergi. Korteks serebri terutama
lobus temporalis, sering terkena oleh virus herpes simpleks; arbovirus cenderung mengenai
jelek dengan kemungkinan defisit yang bersifat intelektual, motorik, psikiatri, epileptik,
penglihatan atau pendengaran. Sekuele berat juga harus dipikirkan pada infeksi yang
disebabkan oleh virus Herpes simpleks.[7]
Clinical clues to viral infections of the central nervous system in children
Frequency of meningitis
versus encephalitis*
Etiology
Encephalitis
Enteroviruses
Coxsackie A and B Common
viruses
Rare
Herpangina, hand-foot-mouth
disease, conjunctivitis, pharyngitis,
pleurodynia, myopericarditis, rash
Echoviruses
Common
Rare
Rash
Polioviruses
Common
Rare
Flaccid paralysis
Infrequen
t
St. Louis
encephalitis virus
Common
La Crosse
(California)
encephalitis virus
Common
Eastern equine
encephalitis virus
Rare
Western equine
encephalitis virus
Common
Powassan virus
Uncomm
on
Herpes simplex
type 1
Rare
Herpes simplex
type 2
Common
Rare
Cytomegalovirus
Infrequen
t
Varicella zoster
virus
Common
Infrequ
ent
Epstein-Barr virus
Infrequen
t
Commo
n
Herpesviruses
Other viruses
Human
Common
immunodeficiency
virus
Rabies virus
Rare
Lymphocytic
choriomeningitis
virus
Common
Infrequ
ent
Pathogen
WBC(cells/m
m3)
RBC
Glucose(mg
/dL)
Protein(mg/
dL)
Viral
diagnosis
Enterovirus
100-1000
Non
e
NL/SL
<160
Cell
culture: NP,
rectal, CSF;
PCR: CSF
Herpes
simplex virus
~100
Non
e or
~100 or
higher
Cell
culture:
skin or
mucosal
lesion; PCR:
CSF, blood
Epstein Barr
virus
Non
e
NL
PCR: CSF
Cytomegalovir
us
Non
e
Cell culture
and CSF
PCR
Lymphocytic
choriomeningi
tis virus
Non
e
NL/SL
NL/SL
Serology,
cell culture
and PCR
Influenza
NL/SL
Non
e
NL
NL/SL
NP cell
culture,
antigen
testing and
PCR
Serum
serology
CSF PCR
Arboviruses
<200
Eastern
equine
encephalit
is
400-4000
Western
equine
encephalit
2000
Non
e
NL
Serum and
CSF
serology
testing
Cell
culture:
research
laboratorie
s
is (WEE)
West Nile
virus
<200
Up to 900
St. Louis
encephalit
is virus
<200
~200
WEE virus:
PCR: CSF
NL: normal; SL: slightly; NP: nasopharyngeal aspirate; CSF: cerebrospinal fluid; PCR:
polymerase chain reaction; : decrease; : increase.
Initial evaluation and management of suspected encephalitis in children older than
one month of age
History
Symptoms: Altered mental status; decreased level of consciousness; lethargy;
personality change; fever; seizure; ataxia
Travel
Exposure (animals, insects, freshwater swimming, toxins)
Immunizations
Immune status
Physical findings
Vital signs and general examination
Neurologic examination, particularly for focal findings and GCS
Laboratory studies
Screening laboratories: CBC; glucose; electrolytes; BUN; creatinine; ammonia;
blood pH; blood cultures; LFTs; urinalysis; urine drug screen; save a sample of
acute serum
Lumbar puncture: perform emergently, often after neuroimaging if a focal
lesion is suspected; obtain opening pressure when clinically feasible; send CSF
DAFTAR PUSTAKA
1. 1. Sevigny, Jeffrey MD. Frontera, Jennifer MD. Acute Viral Encephalitis. Brust, John C.M.
In: Current Diagnosis & Treatment In Neurology. International Edition. New York. Mc Graw
Hill. 2007;p449-54
2. Suleiman J, Brenner T, Gill D, et al. VGKC antibodies in pediatric encephalitis
presenting with status epilepticus. Neurology 2011; 76:1252.