Anda di halaman 1dari 10

PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR
KREDIT MULTI GUNA kiSEL
DANA BANK MANDIRI

A. Formulir Kredit Multi Guna kiSEL Dana Bank Mandiri, terdiri dari :
1. Perjanjian Kredit
2. Surat Kuasa / Pernyataan Kredit Karyawan
B. Tidak diperkenankan merubah isi kalimat yang ada dalam Perjanjian Kredit
C. Nomor Perjanjian Kredit diisi oleh Pelayanan Anggota kiSEL Kantor Pusat
D. Setiap tanda ................................. diisi oleh Karyawan kiSEL (Debitur)
E. Setiap tanda Bintang * coret salah satu.
F. Surat Kuasa / Pernyataan Pembiayaan Karyawan, diisi Oleh Karyawan(pemohon
kredit) dan di TTD oleh Manager SDM kiSEL Pusat. Surat Rekomendasi diisi oleh
atasan pemohon kredit dan di ketahui oleh GM Komisariat Wilayah
G. Apabila Syarat & Ketentuan Pembiayaan telah lengkap, dokumen dapat dikirim
langsung ke :
Unit Pelayanan Anggota kiSEL Pusat
Graha Sucofindo Lt.2
JL.Raya Pasar Minggu Kav.34
Jakarta 12780
H. Dokumen dikirim harap dilampirkan Tanda Terima Dokumen, dan mencantumkan
No.Fax sebagai bukti Penerimaan Aplikasi.

TANDA TERIMA DOKUMEN APLIKASI


PEMBIAYAAN MULTI GUNA kiSEL
DANA BANK MANDIRI

DEBITUR

: ANGGOTA / KARYAWAN *

NAMA

NIK

NO.TLp/HP

WILAYAH

TGL PENGIRIMAN BERKAS

NO
1

3
4
5
6
7
8

PERSYARATAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

Formulir Aplikasi :
- Perjanjian Kredit
- Surat Kuasa
- Surat Rekomendasi (karyawan kisel)
Foto Copy KTP (menikah) :
- Suami
- Istri
Foto Copy KTP (single) :
- Ybs
Foto Copy ID Card
Foto Copy Kartu Keluarga
Foto Copy Surat Nikah (menikah)
Slip Gaji Bulan Terakhir
Foto Copy SK Karyawan Tetap
Pas Photo Berwarna 4 x 6 (menikah) :
- Suami ( 1 lembar )
- Istri ( 1 lembar )
Pas Photo Berwarna 4 x 6 (single) :
- Ybs

( ) cek list kelengkapan persyaratan


Tanda Terima Dokumen di Fax ke No :.

Dikirim,

_____________
Pemohon Kredit

Diterima
Tgl Terima Dokumen:..

_____________________
Pelayanan Anggota

* coret salah satu

PERJANJIAN KREDIT
Nomor : ..
Yang bertanda tangan dibawah ini : -------------------------------------------------------------------------

I. Koperasi Karyawan PT. Telekomunikasi Selular (KISEL), ------------------------------------------Berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta, beralamat di Graha Sucofindo Lt. B1, Jl. Raya
Pasar Minggu Kav. 34, Jakarta Selatan 12780, dalam hal ini diwakili oleh salah satu pengurus
dibawah ini :
a. Irlamsyah Syam, selaku Ketua Koperasi bertempat tinggal di Jakarta, beralamat di Jl. Poncol
Raya Rt 006/007 Kelurahan Pondok Bambu, Kecamatan Duren Sawit, Kotamadya Jakarta
Timur, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor 09.5301.101267.7011 berlaku sampai dengan
tanggal 15-12-2010.
b. Sidarto Kuswinarno, selaku Sekretaris Koperasi bertempat tinggal di Bandung, beralamat di
Komplek Antabaru Blok G-21 Rt 003/010 Kelurahan Cisarantenkulon, Kecamatan Arcamanik,
pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor 1050181303560001 berlaku sampai dengan tanggal
13-03-2011.
c. Yohanes Dwi Haryanto, selaku Bendahara Koperasi bertempat tinggal di Jakarta, beralamat di
Jl. Madrasah III No. 1 Rt 004/002 Kelurahan Duren Sawit, Kecamatan Duren Sawit,
Kotamadya Jakarta Timur, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor 09.5402.160465.0479
berlaku sampai dengan tanggal 16-04-2008.
Berdasarkan Surat Kuasa dari Bank Mandiri No. SBDC.JSD/203/2007 tanggal 27 September
2007, dengan demikian bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Koperasi Karyawan
PT.Telkomsel (KISEL) dan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, sebagai KREDITUR, yang untuk
selanjutnya akan disebut : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KREDITUR ---------------------------------------------------------

II. Tuan/Ny*..... , ----------------------------------Bertempat tinggal di ., beralamat di Jalan ,


Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor : .. berlaku sampai dengan
tanggal .. dan untuk melakukan tindakan hukum dalam Perjanjian Kredit ini telah
memperoleh
persetujuan
dari
Tuan/Ny*...,
selaku
Suami/Isteri*, beralamat di., Pemegang
Kartu Tanda Penduduk Nomor : .., berlaku sampai dengan tanggal
....-----------------------------------------------------------------------------------------------------yang turut hadir dan ikut menandatangani Perjanjian ini sebagai DEBITUR untuk selanjutnya
akan
disebut
:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ DEBITUR -------------------------------------------------------------Para pihak bertindak dalam kedudukan masing-masing seperti tersebut di atas, terlebih dahulu
menerangkan dan mempermaklumkan hal-hal sebagai berikut : -------------------------------------------

1. Bahwa DEBITUR telah mengajukan permohonan kredit kepada KREDITUR sesuai Aplikasi
Permohonan Kredit DEBITUR tanggal . dan selanjutnya, KREDITUR telah menyetujui
untuk memberikan Kredit dan dengan perjanjian ini mengikatkan diri untuk menyediakan fasilitas
kredit sesuai dengan ketentuan dan syarat-syarat pembiayaan sebagaimana dinyatakan dalam
perjanjian ini.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Bahwa DEBITUR dalam rangka pembelian barang dan atau untuk keperluan lainnya memerlukan
pembiayaan untuk memenuhi hal tersebut. KREDITUR telah memberikan pembiayaan untuk
kepentingan DEBITUR yang dananya berasal dari PT Bank Mandiri (Persero) Tbk berkedudukan
di Jakarta.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Bahwa berdasarkan ketentuan, pembiayaan oleh KREDITUR kepada DEBITUR diatur akan
berlangsung menurut ketentuan sebagai berikut : ----------------------------------------------------------

a. DEBITUR untuk dan atas nama KREDITUR mengajukan pinjaman kepada PT Bank Mandiri
(Persero) Tbk, untuk memenuhi kepentingan DEBITUR dengan pembiayaan yang disediakan
oleh KREDITUR dan selanjutnya KREDITUR memberikan pinjaman tersebut kepada DEBITUR
sebagaimana DEBITUR mengajukan pinjaman dari KREDITUR dengan jumlah pinjaman yang
telah disepakati oleh DEBITUR dan KREDITUR, tidak termasuk biaya-biaya yang timbul
sehubungan
dengan
pelaksanaan
akad
ini.----------------------------------------------------------------------

b. Pemberian pinjaman tersebut dilakukan oleh PT Bank Mandiri (Persero),Tbk kepada DEBITUR
dengan persetujuan dan sepengetahuan KREDITUR.--------------------------------------------------------

c. KREDITUR membayar jumlah pokok pinjaman ditambah margin keuntungan atas fasilitas kredit
ini kepada DEBITUR dalam jangka waktu yang telah disepakati oleh kedua belah pihak,
sehingga karenanya sebelum DEBITUR membayar lunas jumlah pokok pinjaman dan margin
keuntungan kepada DEBITUR, KREDITUR berutang kepada DEBITUR.------------------------------Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, dengan ini para pihak sepakat untuk mengadakan
Perjanjian Kredit dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut : -------------------------Pasal 1
Limit, Tujuan, Sifat Kredit, Jangka Waktu Kredit

1. Limit Kredit. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan ketentuan dan syarat dalam Perjanjian Kredit ini, KREDITUR setuju untuk
memberikan pinjaman kepada DEBITUR untuk jumlah yang tidak melebihi limit kredit sebesar
Rp...... (... rupiah)---------------------------

2. Tujuan Penggunaan Kredit ---------------------------------------------------------------------------------------------DEBITUR wajib menggunakan Kredit yang dimaksud dalam Perjanjian Kredit ini semata-mata
untuk tujuan produktif dan atau konsumtif bagi anggota koperasi/end user.--------------------------------

3. Sifat kredit. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Fasilitas Kredit dalam Perjanjian ini bersifat Aflopend dan di angsur tetap setiap bulan. ----------------

4. Jangka waktu kredit. ------------------------------------------------------------------------------------------------------Persetujuan KREDITUR untuk memberikan Kredit yang dimaksud dalam Perjanjian Kredit ini
kepada DEBITUR hanya berlaku untuk jangka waktu ........ (.........................................) bulan
terhitung sejak tanggal pencairan kredit. ----------------------------------------------------------------------------Pasal 2
Penarikan Kredit

1. Kredit dapat ditarik setelah DEBITUR memenuhi seluruh syarat syarat sebagai berikut : ----------a. Perjanjian Kredit telah ditandatangani oleh DEBITUR dan Isteri di atas meterai Rp.6.000,00
(enam ribu rupiah).. ----------------------------------------------------------------------------------------------------

b. Telah menyerahkan : -------------------------------------------------------------------------------------------------- Foto copy Aplikasi Permohonan Kredit dari end user yang telah disetujui Koperasi. ------------- Foto copy Slip gaji end user.------------------------------------------------------------------------------------- Foto copy KTP dan Kartu Pengenal Pegawai/end user.-------------------------------------------------- Foto copy Surat Kuasa dari masing-masing end user untuk memotong gaji setiap bulan yang
akan digunakan untuk membayar kewajiban kepada Bank Mandiri.----------------------------------

- Foto copy Buku Tabungan Bank Mandiri a/n end user (apabila ada) --------------------------------c. Telah menyerahkan bukti penutupan asuransi jiwa yang ditutup melalui Perusahaan Asuransi
rekanan KREDITUR atau covernote dari pihak asuransi yang menyatakan bahwa masih dalam
proses. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Penarikan

Kredit
dilakukan
------------------------------------------------------------

oleh

DEBITUR

sekaligus.

3. Jika dalam waktu 30 (tiga puluh hari) hari kalender sejak ditandatanganinya Perjanjian Kredit ini,
salah satu syarat Penarikan Kredit sebagaimana tersebut dalam ayat 1 di atas tidak dipenuhi oleh
DEBITUR dengan cara yang dapat diterima baik oleh KREDITUR, maka KREDITUR berhak
membatalkan pemberian Kredit dan mengakhiri Perjanjian Kredit ini dengan cara memberitahukan
secara tertulis mengenai hal tersebut kepada DEBITUR. ------------------------------------------------------Pasal 3
Bunga dan Biaya-Biaya Lainnya

1. Bunga ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DEBITUR wajib membayar Bunga kepada KREDITUR sebesar 11 % (sebelas persen) per tahun
yang dihitung secara floating. Bunga dibayar efektif setiap bulan bersamaan angsuran pokok; ------

2. Biaya. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Sehubungan dengan persetujuan pemberian Kredit oleh KREDITUR kepada DEBITUR
berdasarkan Perjanjian Kredit ini, DEBITUR wajib membayar : -------------------------------------------

(i) Provisi Kredit sebesar 0,5% (nol koma lima persen) dihitung dari limit kredit.---------------------(ii) Biaya premi asuransi jiwa --------------------------------------------------------------------------------------Biaya provisi, premi asuransi jiwa tersebut diatas dibayarkan dari pencairan fasilitas kredit.------

b. Selain biaya-biaya yang disebutkan di atas, segala biaya dan pengeluaran yang dibuat oleh
dan untuk KREDITUR atau DEBITUR berkenaan dengan Perjanjian Kredit, harus ditanggung
dan dibayar oleh DEBITUR atas permintaan pertama KREDITUR. -------------------------------------Biaya-biaya yang telah dibayarkan oleh DEBITUR kepada KREDITUR tidak dapat ditarik kembali
oleh DEBITUR karena sebab pembatalan atau oleh sebab apapun juga. ---------------------------------Pasal 4
Denda
Apabila DEBITUR melalaikan kewajibannya dengan tidak atau terlambat membayar jumlah yang
wajib dibayar oleh DEBITUR berdasarkan Perjanjian Kredit ini, yang cukup dibuktikan dengan
lewatnya waktu, maka atas jumlah yang tidak atau terlambat dibayar tersebut, DEBITUR dikenakan
denda sebesar 2 % (dua persen) per tahun di atas suku bunga. -------------------------------------------------Pasal 5
WANPRESTASI
Menyimpang dari ketentuan dalam pasal-pasal di atas, KREDITUR berhak menagih kewajiban
berupa pokok dan margin keuntungan/fee termasuk biaya lain, dengan seketika dan sekaligus dan
akan menjadi jatuh tempo bilamana : ------------------------------------------------------------------------------------a. DEBITUR tidak membayar angsuran selama 3 (tiga) kali berturut-turut dalam jangka waktu
pembiayaan dan tidak memenuhi salah satu kewajibannya yang telah ditetapkan dalam
Perjanjian.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Apabila terdapat suatu janji, pernyataan, penjaminan berdasarkan Perjanjian ini maupun
berdasarkan suatu surat, atau buktibukti lain ternyata tidak benar atau menyesatkan.--------------c. DEBITUR dinyatakan berada dibawah pengampuan atau karena apapun juga tidak berhak
mengurus dan menguasai kekayaannya. -------------------------------------------------------------------------d. DEBITUR mengundurkan diri atau terkena pemutusan hubungan kerja atau meninggal dunia.----e. Kekayaan DEBITUR seluruhnya atau sebagian disita oleh pihak lain. ------------------------------------f. DEBITUR menurut pertimbangan KREDITUR melanggar peraturan/ketentuan serta tidak
memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum dalam Perjanjian ini.-------------------------------------

Bilamana DEBITUR melakukan wanprestasi sebagaimana disebutkan diatas maka dengan ini
DEBITUR memberi kuasa kepada KREDITUR untuk menyerahkan, menjual mengalihkan dengan cara
apapun juga, atas seluruh jaminan kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. guna penyelesaian
pembiayaan DEBITUR.--------------------------------------------------------------------------------------------------------Pasal 6
Lain-lain
Apabila terdapat hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini, maka
DEBITUR dan KREDITUR akan mengaturnya bersama secara musyawarah untuk mencapai mufakat
berdasarkan kesepakatan. --------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah Perjanjian Kredit ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di atas kertas bermeterai
cukup dan efektif berlaku semenjak ditandatangani oleh Debitur.--------------------------------------------------

Koperasi Karyawan
PT. Telekomunikasi Selular

Materai
Rp 6000

Pengurus Koperasi

Debitur

Suami/Istri*

SURAT KUASA / PERNYATAAN PEMBIAYAAN KARYAWAN


Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
..
Nik
:
Divisi / Bagian
:
.
Jabatan
:
..
Status Kepegawaian
:
..
Lokasi Kerja
:
..
Nama Gadis Ibu Kandung
:
No.Rekening
:
Cabang & Bank
:
No.Tlp / No.HP Pemohon Kredit
:

.........
............................................................................................
.....
.
.
.
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Keluarga Dekat Yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan Darurat (tidak serumah) :
Nama
Hubungan
Alamat

:
:
:

No.Tlp / No.HP

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah menerima fasilitas pembiayaan dari
Koperasi Telekomunikasi Selular (ki-SEL) dengan kondisi sebagai berikut :
Besarnya pembiayaan
:
Rp.

Terbilang
:
()
Jangka Waktu
:
..
() Bulan
Angsuran Perbulan
:
Rp.

Terbilang
:
()
Expected Yield
:
.%
.)
Tujuan Penggunaan
:

(..

Pernyataan dan pemberian kuasa dari Pemohon.


1.

Untuk pelunasan fasilitas pembiayaan tersebut, saya memberikan kuasa penuh yang tidak
dapat dibatalkan/dicabut kepada Manager SDM kiSEL guna mendebet gaji / Jamsostek / JHT /
tunjangan lainnya yang selanjutnya dibayarkan kepada ki-SEL sebagai angsuran bulanan atau
pelunasan pembiayaan yang saya peroleh dari ki-SEL.

2.

Apabila saya berhenti bekerja, sedangkan fasilitas pembiayaan saya belum lunas maka
KOPERASI TELEKOMUNIKASI SELULAR (ki-SEL) berhak menerima kompensasi seluruh hak
saya berupa pesangon, hak-hak lain yang akan diterima selesai pelunasan pinjaman.

3.

Apabila seluruh kompensasi tunjangan masih belum mencukupi pelunasan kredit, Saya
bersedia melunasi sisa pinjaman diatas baik secara tunai ataupun dengan harta milik
pribadi maupun keluarga saya.

Demikian surat kuasa / pernyataan kredit ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
.....................,....................2007
Pemohon Kredit,

Mengetahui,
Suami / Istri
Pemohon kredit

Mengetahui,
Manager SDM
kiSELPusat

Materai
Rp.6000,-

(...)

(.)

()

SURAT REKOMENDASI KARYAWAN kiSEL

No:

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama
NIK
Jabatan
Lokasi Kerja
No.Tlp / No.HP

:
:
: ....
: ........
: .

Sesuai dengan batas dan wewenang dan tanggung jawab dalam jabatan tersebut diatas maka
sehubungan dengan Pembiayaan Multi Guna kiSEL Dana Bank Mandiri, diterima Karyawan Koperasi
Telkomsel, maka bersama ini menerangkan bahwa :
Nama
NIK
Jabatan
Lokasi Kerja

: ...
: ...........
: ...
: ...

1. Adalah benar Karyawan Koperasi Telekomunikasi Selular ( kiSEL ) : Komisariat


Wilayah/Pusat..
2. Dengan masa kerja terhitung dari tanggal. Dan diangkat menjadi
karyawan tetap kiSEL terhitung dari tanggal..
3. Dengan ini Merekomendasikan / Tidak Merekomendasikan (pilih salah satu) Fasilitas Pembiayaan
Multi Guna yang akan diterima oleh Karyawan Koperasi Telkomsel (kiSEL) dikarenakan kinerja
karyawan tsb diatas adalah Kurang / Cukup / Baik / Sangat Baik. (pilih salah satu)
Alasan :

Demikian Surat Referensi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


,..
Yang Memberikan Rekomendasi,

Menyetujui,

____________________

___________________

Atasan Karyawan Ybs

Manager SDM Wilayah


Mengetahui,

___________________
Atasan Yg Memberikan Rekomendasi
(PimCab/Manager)

_____________________
GM.Komisariat Wilayah

.)
APLIKASI PERMOHONAN KREDIT
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

:..............

NIK

:...........................................................................................................

Divisi

:..............

Bagian

:...........................................................................................................

Jabatan

:..........

Status Kepegawaian

:..........

Lokasi Kerja

:..........

No.Tlp /No.HP

:...........................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan pinjaman uang kepada Koperasi Telekomunikasi Selular (kiSEL) dengan kondisi sebagai berikut :
Besarnya pembiayaan

:Rp. ...........................

Terbilang

:..........................

Jangka Waktu

:..................(...) Bulan

Angsuran Perbulan

:Rp..................

Terbilang

:...................

Suku Bunga

:......................% (.......................)

Tujuan Penggunaan

:...................

..................,2007
Pemohon Kredit,

(...)
Persetujuan Koperasi Telkomsel :

Besarnya pembiayaan

:Rp. ...........................

Terbilang

:..........................

Jangka Waktu

:..................(...) Bulan

Angsuran Perbulan

:Rp..................

Terbilang

:...................

Suku Bunga

:......................% (.......................)
KOPERASI TELKOMSEL
..................,2007

(...)

(.)

10