Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Mahasiswa Angkatan Tahun 2015 Program Studi
Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro,
Nama
NIM
Alamat lengkap
(alamat di Semarang)

: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................
..............................................................................................
Telp. / HP. ............................................................................

Nama orang tua/wali


Alamat orang tua/wali
(sesuai fotokopi KTP)

: .............................................................................................
: .............................................................................................
..............................................................................................
Telp. / HP..............................................................................

dengan ini menyatakan bahwa :


1.
Saya telah membaca, memahami dan bersedia menaati semua peraturan akademik
yang tercantum di dalam SK Rektor Universitas Diponegoro No. 209/PER/UN7/2012
tanggal 19 April 2012 tentang Peraturan Akademik Bidang Pendidikan maupun
Peraturan Akademik dan Manual Prosedur yang diatur oleh Fakultas Kedokteran
UNDIP dan bersedia menerima sanksi atas pelanggaran akademik sebagaimana diatur
dalam SK Rektor tersebut di atas Bab VII Pasal 28 perihal Jenis Pelanggaran Akademik
dan Pasal 29 perihal Sanksi terhadap Pelanggaran Akademik.
2. Saya bersedia mengundurkan diri atau dihentikan statusnya sebagai mahasiswa
Universitas Diponegoro secara sukarela tanpa syarat, jika ternyata saya tidak mampu
melewati tahapan evaluasi akademik ketika saya menyelesaikan akhir semester 3,
akhir semester 7, dan akhir program pada semester 14 sebagaimana diatur di dalam
SK Rektor Universitas Diponegoro No. 209/PER/UN7/2012 Bab V Pasal 18 tentang
Evaluasi Kemajuan Studi Mahasiswa.
3. Saya bersedia mengisi biodata mahasiswa dengan sebenarnya dan memberitahu jika ada
perubahan biodata mahasiswa, termasuk jika pindah alamat.
4. Saya bersedia menyimpan dengan baik semua arsip akademik saya selama belajar di FK
UNDIP seperti : berkas bukti registrasi pertama, KRS, KHS, history nilai, ijin cuti
akademik, bukti pembayaran SPP dan lainnya.
5. Saya atau orang tua/wali saya bersedia memberitahu secara tertulis jika sewaktu-waktu
saya mengundurkan diri atau tidak melanjutkan kuliah karena berbagai sebab.
6. Saya bersedia menjaga nama baik diri sendiri dan almamater Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran tanpa
paksaan dari pihak manapun.
..., 2015
Mengetahui/menyetujui :
Orang tua/Wali mahasiswa,
Materai 6000

Saya yang membuat pernyataan,


Materai 6000

..
NIM .

Lampirkan fotokopi KTP orang tua/wali mahasiswa dan mahasiswa yang menandatangani surat pernyataan.