2.

3 Patofisiologi
Pada awalnya retinoblastoma dianggap sel glia, sehingga disebut pseudoglia, dan saat ini
diterima bahwa tumor ini berasal dari sel neuroblastik pada lapisan inti retina. Penelitian
imunohistokimia membuktikan bahwa retinoblastoma berasal dari keganasan sel kerucut,
diperlihatkan oleh hasil positif tumor untuk neuron spesifik enulase, rod spesifik antigen Sfotoreseptor segmen luar, dan rodopsin. Tumor sel mensekresikan substansi ekstrasel yang
disebut retinoid interfotoreseptor binding protein, normalnya merupakan produk dari
fotoreseptor.(aao)
Retinoblastoma menunjukkan berbagai macam pola pertumbuhan, yaitu:
1. Pertumbuhan endofilik
Pertumbuhan endofilik terjadi saat tumor menembus internal limiting membrane
ke arah corpus vitreus dan memiliki gambaran massa berwarna putih sampai
krem, yang menunjukkan tidak adanya pembuluh darah superficial atau pembuluh
darah tumor irregular yang kecil. Pola pertumbuhan ini biasanya berhubungan
dengan vitreous seeding, dimana fragmen kecil dari jaringan menjadi terpisah dari
tumor utama. Pada beberapa keadaan,vitreous seeding dapat meluas menyebabkan
sel tumor terlihat sebagai massa-massa sphenoid yang mengapung pada vitreous.
Dari corpus vitreous tumor dapat menginfiltrasi serabut nervus optikus, koroid,
dan sclera.(aao)
2. Pertumbuhan eksofilik
Pertumbuhan eksofilik terjadi pada celah subretinal. Pola pertumbuhan ini
biasanya berhubungan dengan akumulasi cairan subretinal dan terjadi sobekan

pada retina. Sel tumor dapat menginfiltrasi melalui membrane Bruch ke koroid
dan kemudian menginvasi nervus siliaris. Pertumbuhan tumor juga dapat keluar
dari rongga orbita.(aao)
3. Pertumbuhan infiltrasi difus
Jenis pertumbuhan ini merupakan jenis pertumbuhan yang jarang dimana hanya
1,5% dari seluruh pola pertumbuhan retinoblastoma. Pertumbuhan ini
dikarakteristikkan dengan infiltrasi datar pada retina oleh sel tumor tanpa massa
tumor yang tampak jelas.(aao)
Jika letak tumor di macula, dapat terlihat gejala awal strabismus. Massa tumor yang
semakin membesar akan memperlihatkan gejala leukokoria, tanda-tanda peradangan vitreus
yang menyerupai endoftalmitis. Jika sel-sel tumor terlepas dan masuk ke segmen anterior
mata, akan menyebabkan glaucoma atau tanda peradangan berupa hipopion atau hifema.
Pertumbuhan tumor ini dapat menyebabkan metastasis dengan invasi tumor melalui; nervus
optikus ke otak, sclera ke jaringan orbita dan sinus paranasal, dan metastasis jauh
kesumsum tulang melalui pembuluh darah. Pada fundus terlihat bercak kuning mengkilat,
dapat menonjol ke badan kaca. Di permukaan terdapat neovaskularisasi dan perdarahan.
Warna iris tidak normal. Penyebaran secara limfogen, ke kelenjar limfe preaurikuler dan
submandibula serta secara hematogen ke sumsum tulang dan visera, terutama hati.
Manifestasi Klinis
Manifestasi Klinis berdasarkan stadium retinoblastoma :
1

Stadium tenang :

Pupil melebar. Di pupil tampak reflek kuning yang disebut amourotic cats eye. Hal
inilah yang menarik perhatian orang tuanya untuk kemudian berobat. Pada fundoskopi,
tampak bercak yang bewarna kuning mengkilap, dapat menonjol kedalam badan kaca.
Dipermukaannya ada neovaskularisasi dan perdarahan. Dapat disertai dengan ablasi retina.
2

Stadium glaucoma :
Oleh karena tumor menjadi besar, menyebabkan tekanan intraokuler meninggi, glaucoma

sekunder yang disertai dengan rasa sakit yang sangat. Media refrakta menjadi keruh,
sehingga pada fundoskopi sukar menentukan besarnya tumor
3

Stadium ekstra okuler :

Tumor menjadi lebih besar, bola mata membesar, menyebabkan eksoftalmus, kemudian

dapat pecah kedepan sampai keluar dari rongga orbita, disertai nekrose diatasnya.
Pertumbuhan dapat pula terjadi kebelakang sepanjang N.II dan masuk keruang tengkorak.
Penyebaran ke kelenjar getah bening, juga dapat masuk ke pembuluh darah, untuk kemudian
menyebar ke seluruh tubuh.

2.6

Diagnosis
Pemeriksaan pada retinoblastoma seharusnya menjadi sebagian dari pemeriksaan pada

bayi normal yang baru lahir hingga bayi berumur 3 bulan, antaranya adalah :
a) Red reflex : pemeriksaan retina mata dengan menggunakan alat ophthalmoscope atau
retinoscope untuk melihat reflex reddish-orange yang normal dengan jarak 30 cm / 1
kaki, dilakukan di dalam ruangan yang kurang cahaya atau ruangan gelap.

b) Corneal light reflex : pemeriksaan untuk melihat kesimetrisan reflek cahaya pada titik
yang sama pada tiap mata saat cahaya dipancarkan ke tiap kornea, untuk membedakan
apakah kedua mata bersilangan atau tidak
c) Eye examination : mendeteksi semua kelainan struktur

Anamnesis
Saat pertama kali pemeriksaan harus didapatkan riwayat keluarga yang lengkap.
1. Secara spesifik, tanyakan kepada orang tua mengenai kejadian retinoblastoma di keluarga
tersebut
2. Menggali mengenai riwayat tumor pada mata, operasi enukleasi sebelumnya, atau
keganasan pada anak-anak dari anggota keluarga lainnya.

Pemeriksaan fisik
Temuan klinis seluruh stadium retinoblastoma bervariasi
1. Leukokoria
Leukokoria (refleks pupil putih atau refleks mata kucing) merupakan gambaran klinis
yang paling sering sekitar 56,1% kasus, terjadi karena proses kalsifikasi intraretina pada
pertumbuhan tumor. Leukokoria terjadi karena ada kandungan masa putih menutupi
refleks merah pupil.

2. Strabismus (esotropia 11% dan exotropia 9%)

Strabismus bisa berupa ekstropia maupun esotropia. Terjadi akibat gangguan fiksasi
akibat pertumbuhan tumor di daerah macula. Strabismus muncul sebagai temuan kedua
yang sering didapatkan. Jadi pemeriksaan fundoskopi melalui pupil yang berdilatasi
dengan baik harus dilakukan pada seluruh kasus strabismus pada anak-anak
3. Retinoblastoma dapat menyebabkan perubahan sekunder di mata termasuk glaucoma,
sobekan retina dan inflamasi sekunder karena nekrosis tumor
Pseudouveitis, dengan mata merah dan nyeri yang berhubungan dengan hipopion
dan hipema merupakan gambaran klinis yang jarang muncul. Pada pseudouveitis
ini sel-sel tumor menginvasi retina secara difus tanpa membentuk massa tumor

yang nyata
Inflamasi orbital menyerupai selulitis orbital dapat terjadi pada mata dengan
tumor yang nekrosis.

Gejala dan tanda

Presentase
Refleks mata kucing / leukokoria
56%
Strabismus
20%
Esotropia
11%
Exotropia
9%
Mata merah dan terasa nyeri dengan glaucoma
7%
Pandangan kabur
5%
Pemeriksaan rutin
3%
Selulitis orbital
3%
Midriasis unilateral
2%
Iridis heterokromia
1%
Hyphema
1%
Gambaran dismorfik
0,5%
Anoreksia, gagal tumbuh
0.5%
(table ini dimodifikasi dari Abramson DH, Frank CM, Susman M, et al:
presenting sign of retinoblastoma. J. pediatr 1998 Mar ; 132 ( 3 Pt I ) :
505-8 )
Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan laboratorium
Spesimen darah harus diambil tidak hanya dari pasien tetapi juga dari orang tua
untuk analisa DNA : RB gene, serum carcinoembrionik antigen (CEA), serum
alpha fetoprotein.
Ada metode direk dan indirek untuk analisa gen retinoblastoma. Metode direk
bertujuan untuk menemukan mutasi inisial yang mempercepat pertumbuhan
tumor. Jadi, pemeriksaan ini menentukan apakah mutasi terjadi pada sel benih
pasien. Metode indirek dapat digunakan pada kasus dimana mutasi awal tidak

dapat terlokalisasi atau tidak jelas apakah mutasi tersebut ada

Assay level Enzyme Humor Aqeous
Dapat digunakan untuk memperoleh informasi yang berguna pada pasien dengan
kecurigaan retinoblastoma. Laktat Dehidrogenase (LDH) adalah enzim glikolitik
yang menggunakan glukosa sebagai sumber energi. Enzim ini terdapat dalam
konsentrasi yang tinggi dalam sel yang aktif secara metabolis. Secara normal,
konsentrasinya di dalam serum dan aqeous humor rendah. Pada pasien dengan

retinoblastoma menunjukkan peningkatan aktivitas LDH

Pemeriksaan cairan cerebrospinal dan sumsum tulang
b) Pemeriksaan pencitraan
CT-Scan Kranial dan Orbital, merupakan metode yang sensitif untuk didiagnosis
dan deteksi kalsifikasi intraokuler dan menunjukkan perluasan tumor intraokuler
bahkan pada keadaan tidak adanya kalsifikasi

USG berguna dalam membedakan retinoblastoma dari keadaan non neoplastik.

USG berguna juga untuk mendeteksi kalsifikasi

MRI dapat berguna untuk memperkirakan derajat diferensiasi retinoblastoma

namun tidak spesifik CT-Scan karena kurangnya sensitivitas mendeteksi kalsium.
MRI juga berguna dalam mengidentifikasi retinoblastoma yang berhubungan

dengan perdarahan atau ablasio retina eksudatif

X-Ray. Pada daerah dimana USG dan CT-Scan tidak tersedia, pemeriksaan X-ray
dapat merupakan modalitas untuk mengidentifikasi kalsium intraocular pada

pasien dengan media opaq

c) Gambaran Histopatologi
Penemuan histology klasik pada retinoblastoma adalah Flexner-Wintersteiner
Rosettes, merupakan sel dengan susunan kuboid mengelilingi suatu lumen dengan
nucleus di daerah basal, inti besar warna gelap dan sedikit sitoplasma