Anda di halaman 1dari 11

Tugas Skill Lab 2

PERFORASI GASTER

OLEH :
ANIS RIZKA
10310047
KELOMPOK 1

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2014

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Pendahuluan
Perforasi intestinal merupakan suatu keadaan kegawatan dalam bidang bedah
dimana terjadinya ruptur dinding intestinal.1
Perforasi intestinal dapat dibagi menjadi:
1. Perforasi non trauma, misalnya pada ulkus peptik, tifoid dan apendisitis.
2. Perforasi oleh trauma (tajam dan tumpul).2
Pada orang dewasa perforasi ulkus peptik merupakan penyebab kesakitan dan
kematian umum selama sekitar 30 tahun yang lalu. Sedangkan perforasi ulkus duodenum
terjadi 2-3 kali lipat dari perforasi ulkus gaster, sepertiga dari perforasi ulkus gaster
mengarah ke carcinoma.3
Perforasi usus karena demam typhoid merupakan komplikasi yang serius dan
menjadi perhatian bagi ahli bedah diseluruh dunia, hal ini dikarenakan demam typhoid
masih merupakan masalah kesehatan umum pada Negara-negara berkembang, di Nigeria
9,2% dari pasien typhoid berkembang menjadi perforasi.4
Appendisitis adalah penyakit yang jarang mereda dengan spontan, tidak dapat
diramalkan dan mempunyai kecenderungan menjadi progresif dan mengalami perforasi.2
Apabila diagnosis dari appendicitis terlambat bisa menyebabkan komplikasi yaitu
perforasi, pada suatu penelitian di Belanda ditemukan pada pasien dengan appendicitis
yang didiagnosis terlambat mengalami perforasi sebanyak 71%.5 pada anak-anak
dibawah 2 tahun appendicitis terdiagnosis setelah terjadinya perforasi.6
Perforasi intestinal dapat terjadi karena trauma abdomen, hal ini dikarenakan
meningkatkatnya kecelakaan lalu lintas dan tindakan kekerasan, frekuensi trauma perut
pun meningkat. Perut merupakan bagian yang sering terkena trauma. Luka pada isi
rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut. Penatalaksanaan
trauma perut sampai sekarang masih merupakan bahan diskusi dalam ilmu bedah, dari
tindakan yang konservatif sampai tindakan yang radikal.7 Pada anak-anak perforasi
intestinal sebanyak 5-14% disebabkan oleh trauma tumpul karena kecelakaan sepeda .

Diagnosis kadang terlambat dikarenakan biasanya tidak berhubungan dengan kehilangan


darahbanyak.8
Selain hal-hal tersebut banyak penyakit-penyakit yang menyebabkan komplikasi
perforasi, diantaranya: intusepsi, toksik megakolon, enterocolitis necrotizing, anomaly
anorektal, obstruksi usus, dan lain sebagainya.

BAB II

PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Perforasi
Perforasi intestinal terjadi ketika dinding gaster, usus kecil dan usus besar menjadi
berlubang sehingga menyebabkan isinya masuk kedalam cavitas abdomen. Perforasi
intestinal merupakan suatu keadaan kegawatan.9
2.2 Etiologi
1. Trauma Abdomen
1.1.

Trauma tembus yaitu trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam rongga


peritoneum, dapat disebabkan oleh luka tusuk atau luka tembak. Di RSCM trauma

tembus mencapai 65%.7


1.2.
Trauma tumpul yaitu trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga
peritoneum, dapat diakibatkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselarasi,
kompresi, atau sabuk pengaman. Lebih dari 50% disebabkan oleh kecelakaan lalu
lintas.7
2. Aspirin, NSAID, dan steroid.10
Penggunaan aspirin merupakan factor resiko mayor kompikasi saluran gastrointestinal
atas.11 Penggunaan steroid pada terapi lymphoma menyebabkan perforasi intestinal
spontan.12 Perforasi intestinal ini terutama terdapat pada pasien orang tua.10
3. Faktor Predisposisi
Ulkus peptic, appendicitis akut, diverticulitis akut, dan inflamasi divertikulummeckel.
4.

Appendisitis Akut.
Perforasi terjadi pada bayi dan pada usia lanjut, selama periode itu angka
mortalitasnya paling tinggi13. Kondisi ini masih merupakan salah satu penyebab umum
perforasi pada orang tua dengan prognosis yan jelek. 10

5.

Cedera usus yang berhubungan dengan endoskopi: cedera dapat terjadi dengan ERCP
dan kolonoskopi.10

6.

Komplikasi Laparoskopi.

Faktor predisposisi terhadap kondisi ini adalah :obesitas, hamil, inflamasi usus akut
atau kronis dan obstruksi usus.10
7.

Infeksi Bakteri.
Misalnya Typhoid dapat mengakibatkan kompilikasi perforasi intestinal pada 5%
pasien.10

8.

Penyakit inflamasi usus.10

9.

Sekunder akibat ischemia intestinal.10

10. Benda asing.10

2.3 Diagnosis
1. Anamnesis
Suatu anamnesis yang teliti dapat memperkirakan penyebab perforasi, selanjutnya
dapat di konfirmasi dengan pemeriksaan fisik dan penunjang.10 Dalam anamnesis bisa
ditemukan:
Riwayat trauma tumpul atau tembus dada bagian bawah atau abdome.10

Riwayat minum aspirin, NSAID, steroid, terutama pada orang tua.10

Nyeri abdomen, menanyakan dengan seksama terhadap pasien tentang onset, lokasi,
durasi, karakteristik, kondisi yang memperburuk, kondisi yang memperingan dan
gejala lain yang berhubungan dengan nyeri abdomen. 10

Nyeri abdomen hebat tiba-tiba setelah makan, terasa yeri pada bahu (tanda kerr),
riwayat gastritis, muntah kadang-kadang kemungkinan perforasi ulkus peptic.7

Pada orang tua, dapat disebabkan oleh perforasi diverticulitis atau rupture appendicitis
akut jika lokasi nyeri berda di abdomen bawah. Kurang lebih 30-40% pasien orang tua
dengan nyeri abdomen setelah 48 jam berkembang appendicitis akut. 10

Pada orang muda, nyeri di abdomen kuadran bawah kemungkinan perforasi


appendicitis. Appendisitis akut dengan perforasi berhubungan dengan periode
perjalanan penyakit beberapa jam. Nyeri umumnya berlokasi di kuadran kanan bawah
abdomen, kecuali kalau berkembang menjadi peritonitis. 10

Muntah, pada pasien perforasi ulkus peptic tidak umum tetapi sering pada pasien
kholesistitis akut. Pada pasien appendicitis nyeri mendahului periode muntah 3-4 jam
sebelumnya. 10

Cegukan, gejala yang muncul terlambat pada pasien perforasi ulkus peptic. 10
2. Pemeriksaan fisik
a. Tanda vital: menilai tanda vital untuk mengetahui perubahan hemodinamik.10
b. Pemeriksaan abdomen

1. Inspeksi: memeriksa dinding abdomen adakah tanda-tanda cedera, abrasi atau ekimosis.
Observasi pola pernapasan pasien dan pergerakan abdomen, adakah distensi atau
discolorisasi abdomen. Pada pasien perforasi ulkus peptik, pasien berbaring dengan sedikit
bergerak, kaki ditekuk dan abdomen seperti papan (boardlike)

10

, tanda-tanda peritonitis

jelas, dinding perut yang tegang dan kaku, pernapasan yang dangkal, takikardi, suhu normal,
tanda-tanda udara bebas intraperitoneal. Adanya jejas pada dinding perut dapat
kemungkinan adanya trauma perut7.
2. Auskultasi: suara usus biasanya hilang pada peritonitis umum.10
3. Perkusi: Mengecil atau menghilangnya pekak hati yang merupakan tanda klinis
pneumoperitoneum, merupakan gejala patognomonik pada perforasi intestinal. 2
4. Palpasi: Palpasi dengan hati-hati, adakah massa atau nyeri tekan. Takikardi, demam, dan
nyeri tekan abdomen umum mengindikasikan peritonitis. 10 Nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri
lepas dan kekakuan dinding perut dikarenakan terdapatnya darah atau cairan usus yang
memberikan rangsangan peritoneum.7
5. Pemeriksaan rectum: adanya darah menunjukkan adanya kelainan pada kolon,
kuldosintesis kemungkinan adanya darah dalam lambung.7

3. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Leukositosis, mengindikasikan terjadi infeksi.
b. Kultur darah untuk organisme aerob dan anaerob.
2. Radiologi
a. Posisi tegak abdomen adalah langkah tepat mendiagnosis pasien dengan riwayat dan
gejala klinis perforasi usus. Tetapi, pada 30% pasien tidak ditemukan udara bebas. 10
b. Posisi terlentang dan tegak abdomen merupakan langkah awal untuk mendiagnosis
pasien dengan riwayat dan gejala klinis mengarah ke perforasi usus10. Hal-hal yang
dapat ditemukan:
1. Udara bebas subdiafragma. Jika jumlah udaranya banyak dapat ditunjukkan dengan
poto abdomen terlentang dan permukaan dalam dan luar dari permukaan dinding
abdomen dapat dengan jelas dibedakan.
2. Ligamentum falciparum tampak: ligamentum tampak sebagai struktur obliq dari
kuadran kanan atas sampai dengan umbilicus, terutama ketika gas banyak terdapat pada
sisi lain ligamentum.
3. Air-fluid level (udara bebas): mengindikasikan terjadinya hydropneumoperitoneum
atau pyopneumoperitoneum pada posisi tegak abdomen.
3. Ultrasonography
a. Udara terlokalisaki yang berhubungan dengan perforsi usus dapat dideteksi, terutama
jika berhubungan dengan abnormalitas sonography.
b. Lokasi perforasi usus dapat dideteksi.
c. USG abdomen dapat mengevaluasi hepar, spleen, pancreas, ginjal, ovarium, adrenal
dan uterus.
4. CT Scan Abdomen
a. CT scan dapat memberikan bukti perforasi misalnya perforasi ulkus duodenal dengan
kebocoran pada kandung kemih dan panggul kanan dengan atau tanpa udara bebas nyata.
b. Menunujukkan perubahan inflamasi pada jaringan lunak dan abses fokal
divertikulosis10

2.5 Diagnosa banding


1. Ulkus peptic
2. Gastritis
3. Pankreatitis akut
4. Kholesistitis
5. Gastroenteritis akut
6. Endometriosis
7. Torsi ovari
8. Pelvic Inflamantory Disease
9. Salpingitis akut
10. Appendisitis akut
11. Diverticulum meckel
12. Demam typhoid
13. Kolitis ischemic
14. Chron disease
15. Inflamantory bowel disease
16. Kolitis
17. Konstipasi
2.6 Penatalaksanaan
1. Terapi utama perforasi adalah pembedahan10. Untuk perawatan medis darurat mencakup:
a. Pemasangan pipa lambung untuk dekompresi dan pengisapan cairan lambung,
mencegah kontaminasi lebih lanjut rongga peritoneum oleh cairan lambung.
b. Akses intravena dan terapi cairan kristaloid pada pasien dengan dehidrasi dan
septicemia.
c.

Tidak

memberikan

apapun

lewat

mulut10

d. Pemberian antibiotic intravena pada pasien dengan gejala septicemia. Antibiotik


mencakup organisme aerob dan anaerob. Tujuan dari terapi antibiotic adalah membasmi
infeksi

dan

meminimalisir

komplikasi

post

operasi10.

e. Akan tetapi jika gejala dan tanda-tanda peritonitis general tidak ada, terapi non
operative dapat dilakukan dengan antibiotic terhadap bakteri gram negative dan positif.
2. Terapi pembedahan: Tujuan dari terapi pembedahan adalah

a. Memperbaiki masalah dasar anatomi.


b. Memperbaiki penyebab peritonitis.
c. Mengeluarkan benda asing dikavitas peritoneum yang menghambat sel darah putih dan
memacu pertumbuhan bakteri. (feses, makanan, empedu, sekresi gastic atau intestinal,
darah).
3. Tindakan preoperatif
a. Mengkoreksi keseimbangan cairan dan elektrolit. Pergantian cairan ekstraselular
dengan pemberian Hartman solution atau cairan yang komposisinya sama dengan plasma.
b. Monitor tekanan vena sentral penting pada pasien kritis dan orang tua yang
mempunyai gangguan kardiovaskular yang dapat kambuh dengan kehilangan banyak
cairan.
c. Pemberian antibiotik sistemik.
d. Nasogastric suscion untuk mengosongkan pencernaan dan mengurangi resiko muntah.
e. Kateterisasi urin untuk menilai aliran urin dan pergantian cairan.
f. Pemberian analgesik.
4. Tindakan intraoperatif.
Management operative tergantung penyebab perforasi. Melakukan operasi mendesak
pada pasien yang tidak respon dengan resulsitasi atau stabilisasi dan pemeliharaan urin
adekuat. Semua materi nekrosis dan cairan kontaminasi disingkirkan dan diberikan
antibiotik. Dekompresi distensi dengan tuba nasogastric.
5. Tindakan post operasi
a. Terapi intravena untuk memelihara volume intravaskular dan hidrasi pasien .
Memonitor dengan tekanan CVP dan urin.
b. Drainase nasogastric sampai dengan drainase menjadi minimal.
c. Antibiotika
d. Jika tidak ada perkembangan kondisi pasien 2-3 hari setelah operasi, pertimbangkan
hal-hal berikut:

1. Komplikasi terjadi.
2. Super infeksi terjadi pada tempat baru.
3. Dosis antibiotika tidak adekuat.
4. Antibiotik tidak berspektrum luas tidak mencakup organisme gram negatif.
2.7 Komplikasi
1. Infeksi luka
2. Luka gagal menutup
3. Abses abdominal
4. Kegagalan multiorgan dan shock septik
5. Gagal ginjal dan ketidakseimbangan cairan, elektrolit dan pH
6. Perdarahan mukosa gastrointestinal
7. Obstruksi intestinal
2.8 Prognosis
Prognosis tergantung pada proses penyakit dan lamanya terjadi perforasi, biasanya
berhasil diperbaiki dengan pembedahan.

DAFTAR PUSTAKA

1. INTESTINAL PERFORATION, http://www.medhelp.org/


2. Mansjoer, A., Suprohaita, Wardhana,.WI, Setiowulan., W., Kapita Selekta Kedokteran
Edisi ketiga jilid 2, Hal 320-321, Media aesculapius, Jakarta.
3. Azer, SA, Intestinal Perforation, 2005, emedicine.com
4. Naaya,.HU, Eni, UE., Chama., Typhoid Perforation in Maiduguri, Nigeria, 2004,
Annals of African Medicine Vol. 3 No.2; 2004:69-72.
5. Cappendijk VC, Hazebroek FW. The impact of diagnostic delay on the course of acute
appendicitis, Arch Dis Child. 2000 Jul;83(1):64-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/utils/lofref.fcgi?
PrId=3051&uid=10869003&db=PubMed&url=http://adc.bmjjournals.com/cgi/pmidlookup?
view=long&pmid=10869003
6. WHO
7. Armadsyah, I., Abdomen akut dalam buku kumpulan kuliah ilmu bedah, 1995, Bagian
bedah staf pengajar fakultas kedokteran universitas Indonesia.
Abajo, FJ., Rodriguez, LA, Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated
with low-dose aspirin as plain and enteric-coated formulations, 2001, BMJ Clinical
Pharmacology (2001) 1:1
8. Lam, JPH., Eunson JG., Munro., FD., Orr J., Delayed presentation of handlebar injuries in
children, BMJ Volume 332 26 May 2001
9. Gastrointestinal
10. Emedicine
11. Abajo
12. Wada, M., Onda, M., Tokunaga,. Et all, Spontaneus gastrointestinal perforation in patient
with lymphoma receiving chemotherapy and steroids, J Nippon Med Sch 1999: 66(1).