Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KASUS BEDAH

STRUMA NON TOKSIK


Pembimbing: dr. Rosich Attaqi, Sp.B
Oleh:
Ellysa Erfaliyana
01.210.6142
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Kota
Semarang
Fakultas Kedokteran Unissula Semarang
Periode 20 april 20 juni 2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.H
No. RM : 710536
Jenis Kelamin: Perempuan
Umur : 59 Tahun
Alamat : Pladen 3/3, jekulo
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Tanggal masuk : 29 mei 2015
Tanggal operasi: 1 juni 2015

ANAMNESA
(AUTOANAMNESA)
Tanggal pemeriksaan : 30 mei 2015

Keluhan Utama :
Benjolan dileher
sebelah kanan

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien datang ke poli bedah RSUD

Kudus
dengan keluhan benjolan dileher sebelah kanan
dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku
benjolan di leher awalnya kecil sebesar kelereng
dan lama kelamaan semakin membesar seperti
telur ayam. Benjolan tidak nyeri.
Pasien tidak pernah berobat sebelumnya hanya
minum jamu kulit manggis yang direbus. Benjolan
tidak berkurang dan masih bertambah besar.
Keluhan lain tidak dirasakan.

RIWAYAT PENYAKIT Keluraga


Ada keluarga yang memiliki sakit sama
Daerah endemik
Konsumsi garam beryodium

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Baik
Vital Sign
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 86 kali /menit
RR
: 20 kali / menit
Suhu
: 36,7 0C

Kepala : Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba


adanya benjolan
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil bulat, isokor, diameter 3mm, refleks cahaya
(+/+), eksoftalmus (-/-), visus tidak dicek
Telinga : Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-),
nyeri tarik aurikel (-/-), pembesaran kelenjar preretroaurikuler (-/-), liang telinga lapang, serumen
(-/-), sekret (-/-)
Leher : Trakea ditengah, pembesaran kelenjar
tiroid (+), pembesaran kelenjar getah bening
submandibula dan cervical (-/-), Lihat status lokalis
Mulut : Bibir dan gigi geligi normal, hiperemis(-),
mukosa dinding faring hiperemis (-)

Thorax
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V, 1
cm medial
dari linea midclavicularis sinistra
Perkusi
: Batas atas jantung di sela iga III linea
parasternal
sinistra,
Batas kanan jantung di sela iga IV linea sternal
dextra,
Batas kiri jantung di sela iga V, 1 cm medial dari
linea
midclavicularis sinistra.
Auskultasi: Bunyi jantung I/II normal, reguler, murmur(-),
gallop (-)
Paru paru
Inspeksi : Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan
ekspirasi,
retraksi otot pernapasan (-)
Palpasi
: Tidak terdapat krepitasi dan benjolan, suara
sterm
fremitus sama kuat kanan dan kiri
Perkusi
: Suara sonor di kedua lapangan paru

Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, tidak tampak kelainan
kulit, gerakan peristaltic usus (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal.
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen,
shifting
dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak
membesar, ginjal tidak teraba
Murphy sign (-)

Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-/-),


edema(-), deformitas (-), capilary refill time < 2
detik
Tulang belakang: Skoliosis (-), lordosis (-), kiphosis
(-)
Kulit : Sawo matang, ikterik (-), pucat (-),
turgor
baik

STATUS LOKALIS
Regio : cervicalis lateral dextra
Inspeksi : terdapat benjolan, berbentuk
bulat,, warna sama dengan kulit sekitar
Palpasi : jumlah benjolan satu, ukuran 2x2
cm, bentuk bulat, batas tegas, konsistensi
kenyal, permukaan rata, suhu hangat,
nyeri tekan (-), ikut bergerak saat menelan
Auskultasi : bruit (-)

LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL

NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hema Rutin 5 Diff
Hemoglobin 13,5 g/dL 12.0-15.0
Eritrosit 5.00 jt/ul 4.0-5.1
Hematokrit
44,8% 36-47
Trombosit163000 ul 150-400
Leukosit 8,7% 4,0-12,0
Netrofil 67,3% 50-70
Limfosit 36,8% 25-40
Monosit 4,9% 2-8
Eosinofil (L) 1,0% 2-4
Basofil 1,0% 0-1
MCH (L)
26,9 pg
27,0-31,0
MCHC (L)
30,0 g/dL 33,0-37,00
MCV90,0 fL 79,0-99,0
RDW 13,1 % 10,0-15,0
MPV7,6 fL
6,5-11,0
PDW 13,9 fL 10,0-18,0

Waktu Perdarahan/Pembekuan
Waktu pendarahan 20
1-5
Waktu pembekuan 40
2-6
KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu 104 mg/dL
70-150
Ureum
22,9 mg/dL
19-44
Kreatinin 0,8 mg/dL
0,6-13
ELEKTROLIT
Calcium (L)
1,87 mmol/L 2,02-2,60
Kalium
5,3 mmol/L
3,6-5,5
Natrium
139 mmol/L
135-155
Klorida
103 mmol/L
75-108
Magnesium 0,9 mmol/L
0,8-1,0
REAKSI IMUNOLOGI
Anti HIV
Non reaktif
HBsAG
Non reaktif
ENDOKRIN
FT413,98 pmol/L 9-20
TSH-5
0,56 uIU/aL

0,25-5,0

DIAGNOSIS KERJA
Struma Non Toksik

Diagnosis Banding

RESUME
Telah
diperiksa
seorang
pasien
perempuan dengan keluhan benjolan
dileher depan depan dirasakan sejak 2
tahun yang lalu. Telah diperiksa seorang
pasien perempuan dengan keluhan
benjolan dileher depan depan dirasakan
sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku
benjolan di leher awalnya kecil sebesar
kelereng dan lama kelamaan semakin
membesar seperti telur ayam. Benjolan
yang dirasakan tidak nyeri. Pasien
mengaku
tidak
pernah
berobat
sebelumnya hanya minum jamu kulit

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan :


Regio : cervicalis lateral dektra
Inspeksi : teraba tumor (benjolan)
Lokasi
: cervicalis lateral
Bentuk
: bulat
Permukaan : rata dengan nodul kecil di
atas benjolan
Warna
: sewarna kulit
Batas
: tegas
Mobile
: (+) saat menelan
Tanda radang : Discharge : Venektasi : Retraksi : -

Palpasi
Jumlah benjolan : satu
Ukuran
: 2x2 cm
Bentuk
: bulat
Batas
: tegas
Konsistensi : kenyal
Permukaan : rata
Suhu
: normal
nyeri tekan : Mobile
: (+) saat menelan
tidak bertangkai
Indurasi
: Undulasi
: Fluktuasi
: Pulsasi
: Auskultasi : bruit (-)

Penatalaksanaan
Operasi : Lobectomy dextra

PROGNOSIS
Ad vitam
: Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Ad fungtionam : Dubia ad bonam