IDENTITAS DIRI ANGGOTA

Nama Lengkap

Gelar Akademik

: Dokter

Nomer Pokok Anggota IDI

IDI Cabang

: Tuban

No Pokok IDI Cabang

Nomer STR

Tanggal Berlaku

Tempat/Tanggal Lahir

Alamat
Telepon

HP

Alamat Praktik (Nama, Alamat,telp,Fax)

1

....................................
Alamat

Telp/Fax

...................................
Alamat

Telp/Fax

Asal Kelulusan Kedokteran

Tahun Lulus

Tuban,

A. RANAH PEMBELAJARAN
No

KEGIATAN

Tanggal

Dokumen
Bukti

2011
0

Sertifikat
2012

Sertifikat
2013

Mini Simposium awal tahun 2013

11-Feb-13

Sertifikat

2013

Sertifikat

2013

Sertifikat

2013

Sertifikat

2013

Sertifikat

2013

Sertifikat

2013

Sertifikat

2013

Sertifikat

8-10 Nov 2013

Sertifikat

11-Dec-13

Sertifikat

11 Pelatihan Klinis dan Workshop Difteri

2/11/2014

Sertifikat

12 Penggunaan Insulin pada Diabetes Melitus

2/22/2014

Sertifikat

4/12/2014

Sertifikat

8/16/2014

Sertifikat

Steven Johnson Syndrome dan

Kegawat Daruratan Obsterry Gynecologies
2

CME-CDK edisi 204-2/Vol 40 No 5. 2013

Tatalaksana Diabetes Melitus saat Puasa Ramadhan

CME-CDK edisi 205/Vol 40 No 6. 2013

Anatomi dan Fisiologi Pleura

CME-CDK edisi 206/Vol 40 No 7. 2013

Nyeri dan Endometriosis : Prinsip Penanganan
Berbasis Patofisiologi Klinis

CME-CDK edisi 208/Vol 40 No 9. 2013

Hormon Tiroid dan Efeknya pada Jantung

CME-CDK edisi 209/Vol 40 No 10. 2013

Pendekatan Diagnosis Limfadenopati

CME-CDK edisi 210/Vol 40 No 11. 2013

Diagnosis dan Tata Laksana Tuli Mendadak

CME-CDK edisi 211/Vol 40 No 12. 2013

Principles of Drug Use in the Elderly

ACLS Advanced Cardiac Life Support

10 Seminar Update Respiratory Disease

2014

Managemen of Low Back Pain

14 Penatalaksanaan GERD dan Dispepsia Pada Prakter

Layanan Primer
15 Penatalaksanaan Terapi Cairanyang Rasional
Tatalaksana Shock Haemoragik

11/8/2014

16 Peningkatan Kompetensi BPJS Kesehatan

15-16 Nov2014

Sertifikat

.2014

Sertifikat

.2014

Sertifikat

19 Renal dalam TataLaksana Hipertensi Resisten

.2014

Sertifikat

20 CME-CDK edisi 215/Vol 41 No 4. 2014

.2014

Sertifikat

.2014

Sertifikat

.2014

Sertifikat

.2014

Sertifikat

17 CME-CDK edisi 212/Vol 41 No 1. 2014

Diagnosis dan TataLaksana Vertigo
pada Sindrom Stroke
18 CME-CDK edisi 213/Vol 41 No 2. 2014
Perbandingan Stimulasi Barorefleks dan Denervasi

Masalah Tuberkulosis Resisten Obat

21 CME-CDK edisi 216/Vol 41 No 5. 2014
Diagnosis dan Manegemen Fibromialgia
22 CME-CDK edisi 217/Vol 41 No 6. 2014
Penatalaksanaan Mual Muntah Pascabedah di
Layanan Kesehatan Primer
23 CME-CDK edisi 218/Vol 41 No 17. 2014
Definisi,Etiopatogenesis dan Diagnosis
Kardiomiopati Peripartum
2015
TOTAL SKP

Nomer

Nilai

Dokumen SKP

3
3
4

3
3
4
3
14
2

4
3
4
3
3

6
3

3
3
2
4
2

85

B. RANAH PROFESIONAL
NO

NAMA KEGIATAN

PERIODE
KEGIATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

TOTAL SKP

TEMPAT
PRAKTEK

DOKUMEN
BUKTI

NO URUT
DOKUMEN BUKTI

NILAI
SKP

C. RANAH PENGABDIAN

NO

1
2
3
4

NAMA KEGIATAN

PERIODE
KEGIATAN

DOKUMEN
BUKTI

2013

Surat keterangn

2013

Serifikat

2013

Surat Keterangan

2013

Surat Keerangan

I Pengabdian Masyarakat
Baksos ke yayasan yatim piatu
Dhuafa Almardliyah Tuban
Baksos Desa Tasikharjo
bersama TPPI
Baksos bersama anak cacat
Tuna Grahita
Baksos IDI ke wilayah ds Pucung
Kelud
II Pengabdian Profesi
Anggota Pengurus

SK

TOTAL SKP

SKP sebagai pengabdian Profesi IDI Cabang

Jabatan
SKP
Pengurus Inti
3
Pengurus Bidang
2
Anggota Pengurus
2
Anggota Aktif
1

NO URUT
DOKUMEN BUKTI

NILAI
SKP

C 01

C 02

C 03

1
1

D. RANAH PENGEMBANGAN ILMU

NO

PERIODE
KEGIATAN

NAMA KEGIATAN

DOKUMEN
BUKTI

TIDAK ADA KEGIATAN

TOTAL SKP

D. RANAH PUBLIKASI ILMIAH

NO

PERIODE
KEGIATAN

NAMA KEGIATAN

DOKUMEN
BUKTI

TIDAK ADA KEGIATAN

TOTAL SKP

REKAP

Ranah Pembelajaran
Ranah Profesional
Ranah Pengabdian Masyarakat/Profesi
Ranah Pengembangan Ilmu
Ranah Publikasi Ilmiah
TOTAL

:
:
:
:
:
:

NO URUT
DOKUMEN BUKTI

NILAI
SKP

NO URUT
DOKUMEN BUKTI

NILAI
SKP

0
0
6

SKP
SKP
SKP
SKP
SKP
SKP

Tuban , 21 Desember 2016