RESPONSI

TENSION
HEADACHE
Pembimbing : dr.
Supraptiningsih, Sp.S
Oleh :
Fauziah Damayanti
102011101053
Devita Tuty Anggraeni
10211101038
Didin Purnawati
10700366
SMF Ilmu Penyakit
Saraf
RSD. dr. Soebandi
Jember

IDENTITAS
PASIEN
Nama
Jenis

Kelamin
Umur
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Suku
Agama
No. RM
Tgl Pemeriksaan

:
:
:
:

Ny. A
Perempuan
27 tahun
Sumbersari - Jember
: IRT
: SMA
: Jawa
: Islam
: 075017
: 7 Juli 2015
RSD. dr. Soebandi Jember
Medical Faculty of Jember University

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri Kepala

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien Ny. A (27th) mengeluhkan nyeri kepala sejak 6 bulan
yang lalu. Nyeri kepala dirasakan paling tidak sebanyak 15 kali
dalam 1 bulan. Nyeri kepala dirasakan berlangsung minimal
selama 30 menit dan pernah dirasakan terus menerus selama 1
hari penuh. Nyeri kepala seperti terikat dan seakan-akan ada
yang menekan kepala dengan benda berat, nyeri tidak
berdenyut. Pasien juga mengeluhkan lehernya kaku dan nyeri.
Pasien mengatakan keluhan nyeri kepalanya timbul
terutama setelah bangun tidur, makin lama makin memberat
dan membaik saat akan tidur. Nyeri terasa di kedua sisi kepala,
awal nyeri dirasakan di kepala bagian belakang kemudian
menjalar sampai leher dan disekitar mata. Nyeri kepala
terkadang disertai mual namun tidak sampai muntah. Nyeri
kepala tidak bertambah bila penderita mengejan atau
menundukkan kepala. Pasien tidak pernah kejang. Pasien juga
RSD.
Soebandi
Jember
tidak merasakan penglihatan ganda
padadr.
kedua
mata maupun
Medical Faculty of Jember University
bintik-bintik hitam.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit sistemik ( Hipertensi (-) DM (-) )
Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat Pengobatan :
Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Disangkal
Keadaan Psikososial :
Pasien sudah menikah selama 7 tahun dan
memiliki 2 orang anak. Pasien tinggal serumah
dengan mertuanya. Pasien mengaku sering ada
masalah keluarga. Hubungan pasien dengan
tetangga baik.

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

STATUS INTERNA
SINGKAT

KEADAAN UMUM
Kesadaran
: Compos mentis
Tensi
: 120/80 mmHg
Nadi
: 86 x/menit
RR
: 20 x/menit
Suhu
: 36,7 0 C

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

INTERNA
SINGKAT

KEPALA
Bentuk
: Normocephal
Mata
Sklera : Ikterik (-/-)
Konjungtiva
: Anemis (-/-)
Telinga/Hidung
: Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Mulut : Sianosis (-)
Lain-lain : dbN
LEHER
Struma: tidak ditemukan
Bendungan vena : tidak ditemukan
Lain-lain : dbN

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

THORAKS
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis tidak teraba
: Redup
: S1S2 tunggal

Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris, Retraksi -/-, Ketinggalan Gerak -/: gerak nafas simetris, Fremitus raba +N/+N
: Sonor +/+
: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

ABDOMEN
Inspeksi : flat
Auskultasi
: bising usus (+) normal (10x/menit)
Perkusi
: timpani
Palpasi
: soepel

EKSTREMITAS
Superior : Akral hangat +/+ ; Oedem -/Inferior : Akral hangat +/+ ; Oedem -/-

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

STATUS PSIKIATRI
SINGKAT

Emosi dan Afek: adekuat

Proses berfikir

Bentuk : realistis
Arus
: koheren
Isi : waham (-)

Kecerdasan : dbn
Pencerapan : dbn, halusinasi (-), ilusi (-)
Kemauan: menurun
Psikomotor : dbn
Ingatan : dbn

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

STATUS NEUROLOGI

KEADAAN UMUM
Kesadaran
Kwalitatif
: compos mentis
Kuantitatif
: GCS : 4-5-6
Pembicaraan
Disartria
Monoton
Scanning
Afasia

:::: Motorik
Sensorik
Amnestik/anomik

:::-

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

 Kepala
Asimetri
: tidak ditemukan
Sikap Paksa : tidak ditemukan
Tortikolis : tidak ditemukan
Lain-lain
: dbN
Muka
Mask
: tidak ditemukan
Myopatik : tidak ditemukan
Full Moon : tidak ditemukan
Lain-lain
: dbN

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

PEMERIKSAAN
KHUSUS

STATUS NEUROLOGI
PEMERIKSAAN KHUSUS
1. A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK
Kaku kuduk : (-)
Kernig : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II: (-)
B. LASEQUE TEST
: (-)
2. SARAF OTAK

N. I
Kanan Kiri

Hypo/Anosmia :
(-) (-)

Parosmia
:
(-) (-)

Halusinasi :
(-)
(-)

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

N. II
Kanan Kiri
Visus : 6/60
6/60 (ruangan terbatas)
Yojana Penglihatan : dbn
dbn
Melihat warna
: dbn
dbn
Funduskopi
: tdl tdl

N. III, N. IV, N. VI

Kanan Kiri

Kedudukan bola mata : sentral sentral

Pergerakan bola mata
Ke nasal :
(+)
(+)
Ke temporal atas
:
(+)
(+)
Ke bawah
:
(+)
(+)
Ke atas :
(+)
(+)
Ke temporal bawah :
(+)
(+)

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

Kanan Kiri
Eksopthalmus : tidak ditemukan tidak ditemukan
Celah mata (Ptosis) : tidak ditemukan tidak
ditemukan
Pupil Kanan

Kiri

Bentuk : regulerreguler
Lebar
: 3 mm 3 mm
Perbedaan lebar
: (-) (-)
Refleks cahaya langsung : (+) (+)
Refleks cahaya konsensual
: (+) (+)

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

N. V
Kanan Kiri
Cabang Motorik
Otot masseter
: dbN dbN
Otot temporal : dbN
dbN
Otot Pterygoideus int./ext.
: dbN
Kekuatan otot saat menutup mulut

Cabang Sensorik:
I : dbN
dbN
II : dbN
dbN
III : dbN
dbN
Refleks kornea langsung: +
+
Refleks kornea konsensual : +

dbN
: dbN

dbN

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

N. VII
Waktu diam
Kerutan dahi
: simetris di kedua sisi
Tinggi alis
: simetris di kedua sisi
Sudut mata
: simetris di kedua sisi
Lipatan nasolabial
: simetris di kedua sisi

Waktu gerak
Mengerutkan dahi : simetris di kedua sisi
Menutup mata
: kedua mata bisa tertutup
Mencucu / bersiul
: simetris di kedua sisi
Memperlihatkan gigi : simetris di kedua sisi

Pengecapan 2/3 depan lidah :

dbn
Hyperakusis
:
-/Sekresi air mata
:
tdl

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

N. VIII
Vestibular
Kanan Kiri
Vertigo
: (-) (-)
Nystagmus ke: (-) (-)
Tinitus aureum
: (-) (-)
Tes kalori : tdltdl

Kochlear
Kanan Kiri
Weber
: tidak ada lateralisasi
Rinne : (+)
(+)
Schwabach
: sama dengan pemeriksa
Tuli konduktif : (-)
(-)
Tuli perseptif : (-)
(-)

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

N. IX, N. X
Bagian motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara
: suara biasa
Kedudukan arcus pharynx
: simetris
Kedudukan uvula
: simetris di tengah
Pergerakan arcus pharynx/uvula
: simetris
Detak jantung
: 86 x/menit (normal)
Menelan
: (+) normal
Bising usus
: (+) normal
Bagian sensorik
Pengecapan 1/3 belakang lidah
: tdl
Refleks-refleks
Refleks oculo-cardiac
: 90-84x/menit
Refleks carotico-cardiac
: tdl
Refleks muntah
: (+)
Refleks palatum-molle
: (+)

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

N. XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu :
dbn
dbn
Memalingkan kepala :
dbn

dbn

N. XII
Kedudukan lidah
waktu istirahat :
simetris
waktu gerak :
simetris

Kanan
Kiri
Atrofi : (-) (-)
Fasikulasi/tremor : (-) (-)
Kekuatan lidah pada
bagian dalam pipi :
+ dbn

+ dbn

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

EKSTREMITAS
A. SUPERIOR
Inspeksi
: oedema (-), atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : pekak, Myotonik (-/-), Myodema (-/-)
Motorik
Kekuatan otot
Lengan
Kanan
Kiri
M. Deltoid (abduksi lengan atas)
:
5 5
M. Biceps (flexi lengan bawah) :
5 5
M. Triceps (ekstensi lengan bawah) :
5 5
Flexi sendi pergelangan tangan :
5 5
Extensi sendi pergelangan tangan :
5 5
Membuka jari-jari tangan
:
5 5
Menutup jari-jari tangan:
5 5

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

 Tonus otot
Refleks fisiologis :
Refleks patologis:

BPR
TPR
Hoffman
Tromner

Sensibilitas
Eksteroseptik

Rasa nyeri superfisial

Rasa suhu (panas/ dingin)

Rasa raba ringan

Propioseptik
Rasa getar
Rasa tekan
Rasa nyeri tekan
Rasa gerak dan posisi

:
dbn
:
+N
+N
+N
+N
:
(-)
(-)
:
(-)
(-)
Kanan

:
:
:
:
:

+N
:
+N
+N

Kiri
+N
+N
+N

+N
+N
+N
+N
+N
+N
:
+N
+N

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

Kanan
Kiri
Enteroseptik
Referred pain: (-)
(-)
Rasa kombinasi
Stereognosis : (+)
(+)
Barognosis : (+)
(+)
Graphestesia : (+)
(+)
Sensory extinction : (-)
Loss of body image : (-)
2 point tactile discrimination :
(+)

(-)
(-)
(+)

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

 Sensibilitas
Kanan
Kiri
Eksteroseptik

Rasa nyeri superfisial :

+N +N

Rasa suhu (panas/ dingin) :

+N +N

Rasa raba ringan

:
+N +N
Propioseptik
Rasa getar :
+N +N
Rasa tekan:
+N +N
Rasa nyeri tekan :
+N
+N
Rasa gerak dan posisi :
+N +N
Enteroseptik
Referred pain :
(-)
(-)
Rasa kombinasi
Stereognosis :
(+)
(+)
Barognosis:
(+)
(+)
Graphestesia :
(+)
(+)
Sensory extinction :
(-)
(-)
Loss of body image
:
(-)
(-)
Two point tactile discrimination
:
(+)

(+)

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

BADAN
Inspeksi : Atrofi (-),Hipertrofi (-), scoliosis (-),
sdeformitas(-)
Auskultasi
: BU (+) N 10x/menit
Palpasi
Otot perut : soepel, nyeri tekan (-)
Otot pinggang : nyeri tekan (-)
Kedudukan diafragma : Gerak
: simetris
Istirahat : simetris
Perkusi
: timpani

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

 Motorik
Gerakan cervical vertebrae
o Fleksi : dbn
o Ekstensi : dbn
o Rotasi : dbn
o Lateral deviation : dbn
Gerakan dari tubuh
o Membungkuk : dbn
o Ekstensi: dbn
o Lateral deviation
: dbn
Refleks-refleks
o Refleks dinding abdomen : (+)
o Refleks interskapula
: (+)
o Refleks gluteal : (+)
o Refleks cremaster : tdl
o Refleks anal
: tdl

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Jari tangan-jari tangan : dbn
Jari tangan-hidung : dbn
Ibu jari kaki-jari tangan : dbn
Tapping dengan jari-jari tangan : dbn
Tapping dengan jari-jari kaki : dbn
Jalan di atas tumit : dbn
Jalan di atas jari kaki: dbn
Tandem walking : dbn
Jalan lurus lalu putar: dbn
Jalan mundur
: dbn
Hopping : dbn
Berdiri dengan satu kaki : dbn
Romber test, jatuh ke
: dbn (-)

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

FUNGSI LUHUR
Apraksia
:
Alexia
: (-)
Agraphia
:
Acalculia
:
Finger agnosia
:
Membedakan kanan & kiri

(-)
(-)
(-)
(-)
: (+)

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

REFLEKS PRIMITIF
Grasp refleks : (-)
Snout refleks : (-)
Sucking refleks: (-)
Palmo-mental refleks : (-)

SISTEM VEGETATIF
Miksi
: (+) normal
inkontinensia urin (-)
Retensi urin (-)
Defekasi
: (+) normal
inkontinensia alvi (-)
Retensi alvi (-)
Sekresi keringat : (+) normal

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

KESIMPULAN

Pasien Ny. A (27th) mengeluhkan nyeri kepala sejak 6 bulan yang

lalu. Nyeri kepala dirasakan paling tidak sebanyak 15 kali dalam 1 bulan. Nyeri
kepala dirasakan berlangsung minimal selama 30 menit dan pernah dirasakan
terus menerus selama 1 hari penuh. Nyeri kepala seperti terikat dan seakan-akan
ada yang menekan kepala dengan benda berat, nyeri tidak berdenyut.
Pasien mengatakan keluhan nyeri kepalanya timbul terutama
setelah bangun tidur, makin lama makin memberat dan membaik saat akan
tidur. Nyeri terasa di kedua sisi kepala, awal nyeri dirasakan di kepala bagian
belakang kemudian menjalar sampai leher dan disekitar mata. Nyeri kepala
terkadang disertai mual namun tidak sampai muntah. Nyeri kepala tidak
bertambah bila penderita mengejan atau menundukkan kepala. Pasien tidak
pernah kejang. Pasien juga tidak merasakan penglihatan ganda pada kedua mata
maupun bintik-bintik hitam.
Pasien masih mampu beraktivitas namun pasien mengaku enggan untuk
bekerja dan pekerjaan rumah tangga kadang terbengkalai. Pasien mengaku
sering ada masalah dengan ibu mertuanya yang menjadi beban pikiran sehingga
setiap memikirkan masalah tersebut pasien merasakan nyeri kepalanya semakin
hebat . Saat ada masalah keluarga, pasien biasanya sulit memulai tidur dan baru
bisa tertidur tengah malam.

Status

interna

Kesadaran

:
: compos mentis

TD

: 120/80 mmHg

: 86 x/ mnt

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,7C

Status

Psikiatri

: dbn

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

 Status Neurologi
1. GCS
2. Meningeal Sign
3. NC

: 4-5-6
: KK(-), K(-), L(-), BI(-), BII(-)
: N. III: pupil isokor , 3/3 mm, Reflek

cahaya +/+
N. VII: diam/ gerak: simetris/ simetris
N. XII: diam/ gerak: simetris/ simetris
4. Motorik

: KO 555

555

TO normal

normal
555
normal

555

normal

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

RF

BPR + +

RP

TPR + +

H -

T -

KPR + +

B -

APR + +

C -

O G -

G -

5. Sensorik : dbn

6. Otonom : dbn

7. CV

: dbn

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

Diagnosis Banding
Migrain
Cluster

headache
Temporal arteritis

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

Assesment
Diagnosis Neurologis
Diagnosa Klinis
Diagnosa Topis
Diagnosa Etiologis

: Cephalgia
: M. Perikranialis
: Chronic tension headache

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

Farmakologis

Planning

- Ibuprofen 3 x 200 mg
Terapi preventif :
- Amitriptilin 10 mg (1-2 jam sebelum tidur)

Non
Farmakologis
- mengurangi stress
-

Istirahat di tempat tenang

Hindari terlalu lama bekerja, diselingi istirahat

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

Prognosis
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanitationam

: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University