Madiun, 16 Oktober 2013

Kepada
Yth. Bupati Madiun
Di
Madiun
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP / NRPTT
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

: TRIANA EVIKA WULANSARI, A.Md. Kep.

: 19870925 201101 2 016
: II d
: Perawat Pelaksana
: Puskesmas Kecamatan Kebonsari, Dinas Kesehatan
Kabupaten Madiun

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Bersalin selama tiga bulan, terhitung mulai tanggal 06
Mei 2015 s/d 06 Agustus 2015
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di : Madiun
Demikian permintaan ini saya buat, untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya

TRIANA EVIKA WULANSARI, A.Md. Kep.

NIP. 19870925 201101 2 016
CATATAN PEJABAT
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun
Yang bersangkutan
1. Cuti Tahunan
:
2. Cuti Besar
:
3. Cuti Sakit
:
4. Cuti Bersalin
:
5. Cuti karena Alasan Penting :
6. Keterangan Lain lain
:

CATATAN PERTIMBANGAN
ATASAN LANGSUNG

dr. SARJANA RAHADI

NIP. 19660118 199603 1 003
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :