POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG

JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BANDUNG

REKAM DATA PENGKAJIAN KEPERAWATN BAYI DAN ANAK

TANGGAL MASUK:

RUANG RAWAT

NO.REK.MEDIK

A. PENGUMPULAN DATA
1. BIODATA ANAK DAN KELUARGA
1) Identitas anak
a. Nama/Panggilan
b. Umur/Tanggal lahir: 5 tahun
c. Jenis Kelamin
: Perempuan
d. Anak ke
e. Pendidikan
:f. Diagnosa medis
2) Identitas orangtua
a.
b.
c.
d.
e.

Bapak
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan
Pekerjaan

: An. S
:1
: gastroenteritis (diare)
Ibu

Tn. S
28 tahun
Islam
:
SMA
:
pegawai swasta

Ny. Y
27 tahun
Islam
SMA
Ibu

rumah tangga
f. Alamat:
Jl. Mekar wangi

Jl. Mekar wangi

3) Data Anggota Keluarga yang Serumah

N

Nama
(Inisial)

Usi

sex

Pendidikan

Status

Hubungan

o
1.

Tn. S

a
43

Laki-laki

S1

kesehatan
sehat

keluarga
Paman

2.

Ny.

40

Perempua

S1

sehat

Bibi

3.

Y
Ny.R

68

n
Perempua

SMA

sehat

Nenek

Keterangan

4.

Tn. U 16

n
Laki-laki

Belum

sehat

Kakak

sehat

adik

sehat

adik

sehat
sehat

adik
adik

tamat SMA
atau
5.

Nn.

K
6.

Nn.B

Perempua

sederajat
Belumtamat

SD/sederaja

Perempua

t
Belum

tamat
Tk/Sederaja

7.
8.

D
H

4
2

Laki-laki
Laki-laki

t
-

2. RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan Utama
Pada saat dikaji klien mengeluh sakit perut, sakit dirasakan bertambah jika perutnya di
tekan dan berkurang jika klien beristirahat. Nyeri dirasakan seperti dililit, nyeri tidak
menyebar dengan skala nyeri 3 dari skala 0-5.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

(1) Mulai timbulnya keluhan
Sejak Tanggal 12 November 2010 klien mengeluh sakit perut dan mencret kemudian oleh
keluarga klien dibawa ke puskesmas dan diberi oralit. Selama 3 hari dirumah, tidak ada
perubahan dan mencret bertambah parah. Akhirnya pada tanggal 15 November 2010 oleh
keluarga klien di bawa ke IGD RS bina sehat dan dokter menyarankan untuk dirawat.

(2) Factor pencetus

(3) Upaya penanggulangan

3) Riwayat Kesehatan Dahulu
(1) Prenatal
G

Kelainan/Penyakit yang diderita Ibu

Obat-obatan yang dikonsumsi

(2) Intra natal

Dilakukan di/oleh : RS ( ) Puskesmas ( ) Bidan ( V ) Paraji ( )
Jenis persalinan : Normal (V ) Dengan alat( ) Operasi( )
Penyulit
: Perdarahan ( ) Plasenta previa ( ) KPSW( )

Lain lain.
Kelainan/masalah.

(3) Post Natal (24 jam)

BB:3 KG. PB:APGAR:
Kondisi waktu lahir : langsung menangis (V ) Tidak langsung menangis ( )
Kelainan kongenital :

Masalah masalah yang ditemukan pada:

Reaktifitas I

 Reaktifitas II

Reaktifitas III

(4) Neonatal
a. Pertumbuhan

b. Riwayat pemberian nutrisi

ASI ( )
PASI ( )

ASI dan PASI ( )

c. Riwayat Eliminasi
Keluhan/kelainan dalam BAK dan BAB
(5) Infant
a. Pertumbuhan: Normal, tidak ada kelainan

b. Perkembangan (Denver)
Motorik Kasar

ASI ( )

Bahasa

Motorik halus

Personal sosial

c. Riwayat Immunisasi : BCG ( ) DPT ( ) Polio ( ) Campak ( V) Hepatitis ( )

d. Riwayat pemberian nutrisi:
PASI ( )
ASI dan PASI (V )
Mulai diperkenalkan pada makanan tambahan: <3 Bulan ( ) >3 Bulan (V)

e. Riwayat eliminasi
Keluhan/Kelainan dalam BAK dan BAB

(6) Toddler
a. Pertumbuhan
b. Perkembangan (Denver)
Motorik Kasar

Bahasa

Motorik halus

Personal sosial

c. Riwayat nutrisi :
Makanan yang disukai
Suka makan kudapan (hanya makan cemiln , makan tidak teratur) : Ya ( ) Tidak (
) jika ya apakah diberikan pada saat menjelang jam makan? Ya ( ) Tidak ( ) jenis

makanan cemilan..
Kesulitan makan : Ya ( ) Tidak ( )
Bila ya dalam hal apa.

d. Riwayat aktifitas
Bermain
Klien bermain dari pagi hari sampai waktunya tidur siang jam 1

Tidur
Tidur siang hari 1- 2 jam, dan tidur malam hari 9-10 jam

Kebiasaan sebelum tidur

e. Riwayat toilet training:

Keluhan/Kelainan dalam BAK dan BAB
f. Riwayat penyakit dan kecelakaan:

(7) Preschooler
a. Pertumbuhan

b. Perkembangan (Denver)
Motorik Kasar

Bahasa

Motorik halus

Personal sosial

c. Riwayat nutrisi :
Makanan yang disukai
Suka makan kudapan (hanya makan cemilan , makan tidak teratur) : Ya (V ) Tidak
( ) jika ya apakah diberikan pada saat menjelang jam makan? Ya (V ) Tidak ( )
jenis makanan cemilanchiki..
Kesulitan makan : Ya ( ) Tidak ( V )
Bila ya dalam hal apa.
d. Riwayat aktifitas
Bermain
Bermain rumah-rumahan dan bermain peran

Tidur

Kebiasaan sebelum tidur

Mandi
2x sehari dengan air dari sumur pompa, keadaan air cukup bersih, jernih, tidak
bau

Riwayat penyakit dan kecelakaan:

(8) Schooler
a. Pertumbuhan
b. Perkembangan (S. Freud/Erikson/piaget/Kohlberg)
c. Riwayat kebersihan diri :
Kemandirian ( ) Ya ( ) Tidak
Frekuensi mandi : 1x/hari ( ) 2x/hari ( ) 2x/minggu ( ) 3x/minggu ( )
Frekuensi cuci rambut: 2x/minggu ( ) 3x/minggu ( )
d. Riwayat nutrisi :
Makana yang disukai
Suka makan kudapan (hanya makan cemilan , makan tidak teratur) : Ya ( ) Tidak
( ) jika ya apakah diberikan pada saat menjelang jam makan? Ya ( ) Tidak ( )

jenis makanan cemilan..

Kesulitan makan : Ya ( ) Tidak ( )
Bila ya dalam hal apa.

e. Limit setiing dan disiplin:

Aktivitas (tidur, bermain, mandi)

f. Riwayat Penyakit dan Kecelakaaan :

g. . Riwayat sekolah :

Teman sekolah

Masalah-masalah sekolah

Cara penanggulangan masalah

(9) Remaja
a. Pertumbuhan :

b. Perkembangan : (S.Freud, Erikson, Piaget, Kohlberg)

c. Riwayat nutrisi :

Makanan / minuman kesukaan :

Suka makan kudapan (hanya makan cemilan, tidak makan teratur) : Ya ( )

()
Jika ya, apakah diberikan pada saat menjelang jam makan ? Ya()
Jenis makanan cemilan.
Diet yang sedang dijalankan :
Ya()
tidak()

d. Limit setting dan disiplin :

Aktivitas bermain :

Istirahat / tidur

Mandi :

Tidak
tidak()

e. Riwayat Penyakit dan Kecelakaan :

f. Kebiasaan minum alchol, merokok, drug :

g. Cara Bersosialisasi :

Hubungan dengan orang tua :

Hubungan dengan lawan jenis:

h. Riwayat sekolah :

Teman sekolah

Masalah-masalah sekolah

Cara penanggulangan masalah

3. DATA BIOLOGIS
1) Keadaan Umum

Kesadaran : CM (V) Delirium ( )

somnolen ( ) Soporus ( )

Coma ( )

2)Tanda Vital

TD90/70.. S38,6..

N124x/menit..

P32x/menit..

3) Antropometri

TBcm, BB.kg. (BB ideal..kg)

LKcm, LLA..cm

4)Respirasi

Nyeri ( )

Napas dangkal ( )

Sianosis ( )
Bunyi napas
Lain-lain ..

Dyspnoe ( )

Batuk darah ( )

5) Sirkulasi

Nyeri dada ( ) Sakit kepala ( )

Bunyi jantung
Irama jantung

Oedema ( )

Palpitasi ( )

Finger print ( )

6) Warna dan Kelembaban Kulit

Warna Kelembaban
Tingkat dehidrasi : ringan / sedang / berat

Turgor kulit.

7) Nutrisi

Keadaan gigi / lidah / mulut .

Keluhan saat ini : Mual ( ) Sukar menelan ( )
Muntah ( )
Masalah cerna ( )
Anoreksia ( ) Sakit organ mulut ( )

8) Abdomen

Bentuk : datar (V ) buncit ( )

Bising usus
Nyeri tekan
Massa.

cekung ( )

dstensi ( )

9) Aktifitas, Latihan, Istirahat, dan Tidur

Kesulitan pergerakan tubuh ..

Persendian
Pediatric Coma Scale

10) Kesehatan reproduksi

Payudara ..
Menstruasi
Genitalia :
Laki-laki..
WanitaTidak ada kelainan

4.DATA PSIKOLOGIS
1) Emosi (ego)

Afek(respon emosi : ekspresi, motoric tanda fisik) .

Mood (sedih, gembira, datar).

2) Intelektual

Persepsi :

Memori :

Kognisi :

Perhatian :

Komunikasi / bicara :

5. DATA SOSIAL

Konsep diri :
Klien anak tunggal, klien berjenis kelamin perempuan, ibu klien mengatakan klien ingin
cepat sembuh dan klien bercita-cita ingin menjadi guru, klien sangat dimanja oleh ibunya.

Hubungan interpersonal :

Harapan :

6. DATA SPIRITUAL

Keyakinan agama dan beribadah

Keyakinan sehat / sakit dan kesembuhan

7. DATA PENDUKUNG

Laboratorium

Radiologi

Therapi

B. ANALISA DATA
No

DATA

PENYEBAB

MASALAH

1.

DS :
Ibu klien mengatakan perut
anaknya sakit

2.

Gangguan keseimbangan
cairan & elektrolit

DO :
TTV :
TD :110/80 mmHg
Nadi :82 x/menit,
Suhu : 36,7 o C
Nyeri tekan pada
abdomen

Resiko gangguan

DS :
Ibu klien mengatakan

Pemenuhan nutrisi

selama anaknya sakit,

tidak mau/sulit makan
Ibu klien mengatakan
BB sebelum sakit 52 kg
Klien mengatakan
mengeluh mual-mual
bila makan
Klien mengatakan tidak
3.

nafsu makan
Klien mengatakan ketika
sedang makan terkadang
mau muntah
DO :
BB setelah sakit 50 kg
(4%)
Dari satu porsi makan hanya
dihabiskan 3-4 sdm
DS :
klien mengatakan belum
dimandikan
klien mengatakan tidak

Gang. Pemenuhan
kebutuhan ADL : personal
hygiene

tahu caranya
4.

memandikan anaknya
ketika sakit karena
terpasang infuse
DO :

Resiko perdarahan

Rambut tampak kusut

dan kotor
Baju tampak kotor
Klien belum sikat gigi
Bibir kering
Kulit klien teraba lengket
oleh keringat
DS :
Klien mengatakan
5.

kakinya terkadang terasa

pegal-pegal
Ibu klien mengatakan
terdapat bercak-bercak
merah pada kedua kaki
anaknya
DO :
Tampak bercak-bercak
merah (peteki) pada
kedua kaki dari mata
kaki sampai lutut.
Trombosit : 31.000 sel/uL
DS : DO :
Leukosit : 4.900 sel/uL
Suhu : 36,7 o C
Klien terpasang infus sudah
hari ke-3

Resiko terjadinya infeksi

C. Diagnosa Keperawatan
RENCANA KEPERAWATAN
Nama :

RM :

Umur :

Tanggal :

NO
1.

DP
Gangguan keseimbangan

cairan dan elektrolit b.d

dengan :
Ibu klien mengatakan

tubuh dapat teratasi

(30).
Hasil: posisi kaki lebih

Tupen:
Setelah

tinggi diganjal oleh

dilakukan

tindakan

kedua kaki anaknya

keperawatan

selama 5x24 jam volume

membengkak
TTV :
TD : 110/80 mmHg
Nadi :82 x/menit,
Suhu : 36,7 o C
Tampak edema pada

cairan

tubuh

b
c

selimut
Melanjutkan dan
mempertahankan

kembali

pemberian cairan RL

normal, dengan kriteria

a Tanda-tanda vital

kedua kaki

TINDAKAN
Mengatur posisi kedua
tungkai lebih tinggi

Gangguan volume cairan

peningkatan permeabilitas
membran, ditandai

TUJUAN
Tupan:

1200cc/hari atau sesuai

program dokter.
Hasil: tetesan infus

dalam batas normal

Edema berkurang
Volume cairan tubuh

lancer (16gtt/menit)

kembali normal (70-

Na :120 mmol/L

85 mL/kg/hari)
d

Na dalam batas
normal (134-153

2.

mmol/L)
Resiko

terjadinya

komplikasi
b.d

(pendarahan)

trombositopenia,

ditandai dengan :
Klien mengatakan

1
2

Tupan:
Tidak terjadi pendarahan
Tupen:
Setelah
dilakukan

Melanjutkan dan
mempertahankan
pemberian cairan RL
1200cc/hari atau sesuai

kakinya terkadang

tindakan

terasa pegal-pegal

selama

keperawatan
5x24

program dokter.
Hasil: tetesan infus

jam

lancer (16gtt/menit)

Ibu klien mengatakan

perdarahan tidak terjadi,

terdapat bercak-bercak

dengan criteria :
a Tidak terjadi tanda-

merah pada kedua kaki

anaknya
DO :

kedua kaki dari mata

kaki sampai lutut.
Trombosit : 31.000

pendarahan

lebih

lanjut

pasien

untuk banyak istirahat

Hasil:
banyak

(hematemesis, melena,

Tampak bercak-bercak
merah (peteki) pada

tanda

Menganjurkan
klien

tidak

turun

dari

tempat tidur, melakukan

epistaxis)

kegiatan di atas tempat

Jumlah trombosit meningkat/

tidur.

dalam batas normal (150.000450.000 sel/uL)

-

sel/uL

Memberikan penjelasan
pada pasien/keluarga

3.

untuk segera melapor

jika ada tanda-tanda
perdarahan lebih lanjut
Resiko gangguan

seperti : hematemesis,

pemenuhan nutrisi b.d

melena, epistaxis.

penurunan nafsu makan,

ditandai dengan :
BB sebelum sakit 52
kg
BB setelah sakit 50 Kg
(4%)
Dari satu porsi makan
hanya dihabiskan 3-4

menghabiskan

sdm
Klien mengatakan
tidak nafsu makan
Klien mengatakan

kebutuhan nutrisi klien

terkadang mau muntah

selama

frekuensi sering.
Hasil: klien belum mau

dilakukan

tindakan

ketika sedang makan

dalam porsi kecil dan

Tupan:
Kebutuhan nutrisi klien
terpenuhi
Tupen:
Setelah

Memberikan makanan

makanannya, porsi

keperawatan
2x24

makan habis 1/4 porsi,

jam

klien mengerti dan mau

menghabiskan

dapat terpenuhi, dengan

criteria :
a Diet cair yang di

makanannya.
-

Memberikan umpan

 Ibu klien mengatakan

selama anaknya sakit,
4.

tidak mau makan/sulit

sediakan habis sesuai

balik positif saat pasien

dengan kebutuhan
Pasien mampu

mau berusaha
menghabiskan

menghabiskan
makanan sesuai

makanannya.
Hasil: klien tampak

mengeluh mual-mual

dengan posisi yang

senang saat dipuji

bila makan

diberikan

makan.
Klien mengatakan

/dibutuhkan.
Berat badan klien sama
Resiko terjadinya infeksi
b.d tindakan invasif,

dengan sebelum sakit (BB

normal usia 11 tahun 36 kg)

ditandai dengan :
Monosit : 15%
TTV :
TD : 110/80 mmHg
Nadi :82 x/menit,
Suhu : 36,7 o C
- Klien terpasang infus
sudah hari ke-3

jarum infus setiap hari

dengan mengganti kasa
balutan dan dioles
1

5.

betadin sol.

Tupan:
Infeksi tidak terjadi

Hasil: Hasil: tidak tampak

Tupen:
Setelah

tanda-tanda infeksi (rubor,

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam infeksi

tidak

terjadi,

dengan

criteria :
a Tanda-tanda

vital

dalam batas normal

Tidak terdapat tandatanda infeksi (dolor,

Gangguan pemenuhan
kebutuhan ADL : personal

Merawat daerah tusukan

kalor, tumor)
Jumlah leukosit atau

hygiene b.d kelemahan

monosit, dalam batas

fisik, ditandai dengan :

normal (monosit 2-

dolor, kalor, tumor dan

fungsiolesa)kasa dan daerah
tusukan jarum infus tampak
bersih

 klien mengatakan

15%, leukosit 4500- 1

Membantu

belum dimandikan
Ibu klien mengatakan

13.500 sel/uL)

memfasilitasi
dalam

tidak tahu caranya

memandikan anaknya
ketika sakit karena
terpsang infus
Rambut tampak kusut
dan kotor
Baju tampak kotor
Klien belum sikat gigi
semenjak sakit
Bibir kering
Kulit klien teraba
lengket oleh keringat

dan
klien
melakukan

personal hygiene
Hasil: klien tampak
1

Tupan:
Kebutuhan

bersih dan rapih

personal

2 Menggunakan sikat gigi

hygiene klien terpenuhi
Tupen:
lunak
Setelah
dilakukan
Hasil: gigi bersih, nafas
tindakan
keperawatan
tidak bau
selama

1x

pertemuan,

kebutuhan
hygiene

personal
klien

terpenuhi,

dapat
dengan

kriteria :
a Klien selalu tampak

Mengajarkan

pada

keluarga

cara

merawat/memenuhi
personal hygiene klien

bersih dan segar.

Mulut dan gigi klien

ketika sakit
Hasil: keluarga mampu
merawat klien pada saat

bersih dan lembab

Rambut tampak bersih
dan rapih

sakit

3. Pelaksanaan

Tanggal
dan
waktu

Implementasi dan Evaluasi Formatif

DP

Paraf

Turiman

Turima
n

9
Agustus
2004
Jam 07.30

Jam
08.00

Membina trust dengan anak dan

keluarga dan mengajarkan pada anak
cara
distraksi
yaitu
dengan
memberikan buku bacaan untuk
mengalihkan perhatian klien
Hasil :
Klien mau membaca buku dan untuk
sementara melupakan nyerinya.

Memberikan obat analgetik sesuai

dengan program : Fenris Syr 2 x 1 cth
(5 cc) per oral Hasil :
Klien mau minum obat yang diberikan

Memandikan dan menggosok gigi

klien
Hasil :
Klien merasa lebih segar, gigi bersih,
badan terlihat lebih bersih dan harum

Mengganti alat tenun yang kotor dan

merapikannya
Hasil :
Alat tenun telah diganti sehingga
tampak bersih dan rapih.

Jam
08.30

Jam
09.00

Turima
n.

- Mengatur posisi kaki kanan klien

senyaman mungkin dengan cara kaki
kanan ditopang bantal
Hasil :
Klien mengatakan merasa nyaman

Jam
09.30

Jam
10.30
Jam
12.00

Jam
14.00

Memonitor tanda-tanda kontraktur

dan atropi otot
Hasil :
Sendi lutut kanan klien masih sulit
untuk digerakan, atropi otot belum
terjadi.

3
Turima
n

Memberikan terapi antibiotik sesuai

program yaitu : Cefotaxim 2 x 500
mg/ IV per infus
Hasil :
Obat telah diberikan sesuai program

Mengobservasi tanda-tanda vital klien

Hasil :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi
: 84x /menit
Pernafasan
: 21x /menit
Suhu
: 36,7 C

1
Turima
n

10
Agustus

Mengobservasi perkembangan skala

nyeri
Hasil :
Skala nyeri 2 bila sedang didiamkan
dan 4 bila digerakan pada skala 0-5.

Turima
n

2004

Jam 7.15
-

Memberi makan klien sesuai dengan

diet yang diberikan yaitu diet TKTP.
Hasil : Porsi makan habis porsi

Memberikan Vitamin sesuai dengan

program, Lycalvit Syr 2 x 1 cth (5cc)
per oral.
Hasil :

Jam 7.30

Turima
n

Vitamin telah diberikan

Jam 8.00
-

Turima
n

Memberikan terapi analgetik sesuai

dengan Program: Fenris Syr2 x 1cth (5
cc) peroral
Hasil :
Obat telah diberikan.

Jam 8.30

1
-

Keluarga mau memandikan klien bersama

perawat. Badan klien terlihat bersih dan
segar.

Jam 9.30
-

Jam 10.
00

Memandikan klien bersama keluarga

Hasil :

Melakukan perawatan luka dengan

teknik aseptik dan antiseptic
Hasil :
Klien menangis dan menjerit ketika
diganti balutan. Luka terlihat masih
basah kemerahan, terdapat granulasi,
terdapat sedikit jaringan nekrotik di
pinggir luka.

Turima
n
4

Turima

2
-

Jam
11.30

Mengganti alat tenun yang kotor dan

merapihkannya
Hasil :

Turima
n

Alat tenun yang kotor telah diganti

dan dirapihkan.

Memberikan HE mengenai pentingnya

melakukukan mobilisasi
Hasil :
Klien mempraktekkan apa yang
diajarkan perawat. Klien mengatakan
mengerti penjelasan perawat.

Jam
12.00

Memberikan terapi Cefotaxim 2x 500

mg IV per infus
Hasil :

2
Turima
n

Klien terlihat tenang, obat telah

diberikan
Jam
13.00

11

Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil :

Tekanan darah : 100/70 nn Hg

Agustus
2004

Jam 7.00

Nadi

: 88 x /menit

Pernapasan

: 18 x/menit

Suhu

: 36,4 C

Memfasilitasi

keluarga

untuk

Turima
n

2
memandikan dan mengeramasi klien.
Hasil : Keluarga mengatakan tidak
takut lagi untuk memandikan klien,
klien mengatakan lebih segar, dan
rambut bersih.
-

Jam 7.30

3
Turima
n

Menjelaskan pada klien tentang pentingnya

personal hygiene bagi klien
Hasil :
Keluarga klien mengatakan mengerti tentang
pentingnya personal hygiene bagi klien
5

Jam 8.00

Memberi makan klien sesuai dengan

diet yang diberikan yaitu diet TKTP.
Hasil : Porsi makan habis porsi

Memberikan Vitamin sesuai dengan

program, Lycalvit Syr 2 x 1 cth (5cc)
per oral.
Hasil : Vitamin telah diberikan.

Jam 8.15
Jam 9.00

Jam 10.
00

Memberikan terapi analgetik sesuai

dengan Program Fenris Syr 2 x 1cth (5
cc) peroral
Hasil : Obat telah diberikan.
Mengajarkan teknik distraksi dengan
mengalihkan perhatian klien pada
buku bacaan
dan relaksasi dengan
menarik nafas dalam bila nyeri terasa.
Hasil :
Klien menarik nafas bila
terasa
nyeri
dan
mengalihkan
perhatian dengan membaca.

Jam 11.00
-

Turima
n

Menjaga ekstremitas pada posisi

fisiologis dengan cara menempatkan
bantal dibawah lutut dan tumit kaki
kanan

Turima
n

Turima
n

Turima
n

Hasil : Klien merasa nyaman dengan

posisi kakinya

Jam 12.00

Memotivasi klien untuk melakukan

mobilisasi aktif dan pasif
Hasil :
Posisi kaki klien dirubah setiap 1 jam oleh klien

Jam 12.30

Jam
13.00

dibantu keluarga dan klien menggerakan kakinya

sedikit-sedikit.

Memberikan terapi Cefotaxim 2x 500

mg IV per infus.
Hasil : Klien terlihat tenang, obat
telah diberikan.

Memberikan penjelasan mengenai

pentingnya nutrisi bagi klien
Hasil : Keluarga mengatakan mengerti
tentang pentingnya nutrisi bagi klien.

Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil :
Tekanan darah : 100/70 nn Hg
Nadi
: 84 x /menit
Pernapasan
: 20 x/menit

Jam 13.15

Jam 13.30

Suhu

12
Agustus

Turima
n
4

: 36,6 C.

Memotivasi keluarga untuk membantu

klien dalam melakukan mobilisasi
Hasil :
Keluarga mengatakan akan membantu

Turima
n

klien sebisa mungkin

2004
Jam 7.30
-

Memberikan
penjelasan
mengenai gizi seimbang.
Hasil :

pada

keluarga
1

Keluarga mengatakan mengerti tentang gizi

Turima
n

seimbang yang dibutuhkan untuk klien.

Memberi makan klien sesuai dengan

diet yang diberikan yaitu diet TKTP.
Hasil :

Turima
n

Porsi makan habis porsi

Jam 8.00

1
-

Memberikan Vitamin sesuai dengan

program, Lycalvit Syr 2 x 1 cth (5cc)
per oral.
Hasil :
Turima
n

Vitamin telah diberikan

Jam 9.00

Memberikan terapi analgetik sesuai

dengan Program Fenris Syr 2 x 1cth (5
cc) per oral
Hasil :

Klien mau minum obat sesuai

program.

Melakukan perawatan luka dengan

teknik aseptik dan antiseptik dengan
cepat dan tepat

Turima

Hasil :

Jam 9.30

Jam
10.00

4
n

Klien menangis dan menjerit ketika

diganti balutan, luka terlihat masih
basah, kemerahan, terdapat granulasi,
terdapat sedikit jaringan nekrotik di
pinggir luka,luka telah ditutup kasa
steril dan perban.

Mengganti alat tenun yang kotor dan

merapihkannya.
Hasil :

Turima
n

Alat tenun bersih dan rapi.

Melatih
klien
untuk
melakukan
mobilisasi sesuai kemampuannya.
Hasil :
Lutut kaki kanan klien bisa ditekuk,
jari kaki kanan klien masih sukar
digerakan.

4
Turima
n

Jam
12.00
-

Memberikan obat antibiotik secara

oral sesuai dengan program yaitu
Sefadroxyl Syr 3 x 1 cth (5 cc) per
oral.
Hasil :

Klien terlihat tenang,

diberikan.
Jam 13.30

obat telah

Turima
n

Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil

Turima
n

Tekanan darah : 110/70 nn Hg

Nadi

: 96 x /menit

Pernapasan

: 21x/menit

Suhu

: 36,8 C

4
Turima
n

4
Turima
n

Turima

4
n

Turima
n

3
Turima
n

Turima
n

Turima
n

3
Turima
n

Turima
n

Turima
n

Turima
n

4. Evaluasi
Tanggal

DP

Evaluasi Sumatif

Paraf

11
Agustus
2004

S :
- Klien mengatakan ia telah dimandikan oleh
keluarganya.
Keluarga mengatakan sudah memandikan klien.
Keluarga mengatakan klien dimandikan pagi dan
sore.
O : Klien tampak bersih dan segar.
A : Masalah teratasi

Turiman

P : Intervensi dilanjutkan untuk pemeliharaan

13
Agustus
2004

S :
- Klien mengatakan nyeri berkurang
O :
Tanda-tanda vital
T : 100 / 70 mmHg
N : 96 x / mnt
R : 22 x / mnt
S : 36,5 oC
Skala nyeri 3 bila sedang bergerak dan 2 bila Turiman
sedang istirahat pada skala 0-5
Klien terlihat tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I

:
Mengalihkan perhatian klien dengan
mengajak ngobrol klien atau bermain game boy
Mengatur posisi yang nyaman bagi klien.
Memberikan analgetik sesuai dengan intruksi
dokter : Fenris Syr 2 x 1 cth (5cc) per oral
Memonitor skala nyeri
Mengobservasi TTV
E : Klien tampak tenang
R :

3
Kaji ulang mengenai data, tujuan yang ditetapkan,
dan rencana tindakan serta tindakan yang dilakukan.

RESUME KEPERAWATAN
NAMA :

Umur :

Ruang :

I. DATA KEPERAWATAN AWAL

1. BB : TB : ..
2. Tanda-tanda vital :

TD = mmHg

Kesadaran : .
Suhu = .

Respirasi = .. x/menit

Nadi = .. x/menit

3. Data penunjang :

4. Masalah Keperawatan Awal :

II. DATA KEPERAWATAN AKHIR

1. BB : .

TB : .

Kesadaran : .

2. Tanda-tanda vital :

TD = mmHg

Suhu = .

Respirasi = .. x/menit

Nadi = .. x/menit

3. Masalah keperawatan akhir :

4. Penyuluhan :
Tentang perawatan penyakitnya :

Obat yang dipakai dirumah :

Waktu kontrol :

Diet yang diberikan :

Bandung, ...