Lampiran 4

QUESINER DATA UMUM

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS DIPEDUKUHAN DAYAKAN
DESA SARDONOHARJO KECAMATAN NGAGLIK
Petunjuk pengisian :
1. Isilah data sesuai dengan keadaan kondisi anda
2. Isilah Pilihan yanng sesuai dengan melingkari huruf pilihan yang sesuai
3. Pada pertanyaan dengan tanda *) boleh mengisikan lebih dari satu pilihan

a. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga
2. Alamat
3. Agama / Kepercayaan

:
: Dusun :
RT :
:
Islam
Kristen Prostetan
Kristen katolik
4. Pekerjaan
:
5. Jumlah penduduk dalam satu rumah :
No

Nama

Usia

RW :
Hindhu
Budha
Lainnya

Hubungan
Kekeluargaan

Imunisasi

b. Data Lingkungan Fisik

a) Perumahan
1) Tipe Perumahan :
Permanen (terbuat dari batu bata,batako)
Semi pemanent
Tidak Permanent
2) Status Kepemilikan Rumah
Milik Sendiri
Numpang

Sewa

3) Jenis Lantai :
Tanah
Papan

Tegel / Keramik
Semen

4) Sistem Ventilasi Rumah (jendela) :

Ada
Tidak ada
5) Sistem Pencahayaan Rumah :
Terang
Gelap
Remang-remang
6) Jarak Rumah dengan Tetangga :
Bersatu
Dekat ( kurang dari 100 meter )
7) Halaman disekitar Rumah ;
Ada
Tidak ada

Terpisah

8) Pemanfaatan Pekarangan Rumah *) :

Kebun
Tidak dimanfaatkan
Kandang
Lain-lain :
Kolam
b) Sumber Air Bersih
1) Sumber Air Untuk Memasak dan Minum *) :
PAM
Air mineral
Sumur
Lain-lain :
Sungai
2) Sistem Pengolahan Air Minum :
Dimasak
Tidak dimasak
3) Sumber Air Untuk Mandi dan Mencuci *) :
PAM
Sungai
Sumur
Lain-lain
4) Jarak Sumber Air dengan Septik Tank :
Kurang dari 100 meter
Lebih dari 100 meter
5) Tempat penampungan air sementara *) :
Bak
Gentong
Ember
Lain-lain : .
6) Kondisi Tempat Penampungan Air :
Tertutup
Terbuka
7) Kondisi Air :
Berwarna

Berasa

Berbau

Tidakberwarna / berasa

c) Sistem Pembuangan Sampah

1) Pembuangan Sampah *):
Tempat pembuangan Umum
Dibakar
Disungai
Disembarang Tempat
Ditimbun
Lain-lain :
2) Tempat Penampungan sampah Sementara
Ada
Tidak ada / Sembarangan
3) Kondisi Tempat Penampungan Sementara :
Tertutup
Terbuka
4) Jarak Tempat Penampungan Sampah dengan Rumah :
Kurang dari 5 meter
Lebih dari 5 meter
d) Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga
1) Kebiasaan keluarga Buang Air Besar
WC
Sembarang Tempat
Sungai
2) Jenis Jamban Yang Digunakan :
Cemplung
Leher Angsa
Plengsengan
3) Sistem Pembuangan air Limbah *) :
Resapan
Sembarang
Tempat
Got / Saluran
e) Hewan Peliharaan
1) Kepemilikan Hewan Ternak Di rumah :
Ada,sebutkan :..........................................................................
Tidak ada
2) Letak Kandang :
Didalam Rumah
Diluar Rumah, Jarak :.....................Meter
3) Kondisi kandang :
Terawat

Tidak Terawat

c. Kondisi Kesehatan Umum

1. Pelayanan Keshatan

a) Sarana Kesehatan Yang paling dekat *) :

Puskesmas

Praktek Swasta

Balai Pengobatan

Lain-lain

b) Tempat Berobat Keluarga*):

Puskesmas

Perawat/ Bidan praktek

Rumah Sakit

Balai Pengobatan/ Poliklinik

Dokter Praktek
c) Kebiasaan Sebelum Berobat

*):

Beli Obat bebas

Tidak ada

Jamu

Lain-lain:........

d) Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga*) :

ASKES/ASKESKIN/ASTEK

BJPS

Dana Sehat

UMUM

e) Penyakit yang Sering Diderita Keluarga Dalam 6 Bulan Terakhir, Sebutkan*):

1..........................................
3. ...........................................
2........................................
4............................................
f) Usia lanjut
1. Adakah usia lanjut
: YA
TIDAK
2. Bila YA, usia berapa : 60 70 tahun
> 70 tahun
3. Apakah lansia memiliki keluahan penyakit : YA
TIDAK
4. Bila YA sebutkan: Asma TBC Hipertensi Kencing manis
Jantung
Reumatik , arthritis Katarak osteoporosis Penyakit kulit
Lainnya, sebutkan ................................
5.
Upaya yang dilakukan : periksa sarana kesehatan ke dokter praktek
ke dukun perawat/bidan dibiarkan obati sendirilainnya,
sebutkan
6. Penggunaan waktu senggang: Berkebun jogging/jalan senam
lainnya, sebutkan
7. Adakah kelompok usila:
YA TIDAK
8. Bila YA, sebutkan kegiatan rutin yang dilakukan .
9. Apakah sudah ada kader posyandu lansia
YA TIDAK

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

PADA IBU HAMIL DAN MENYUSUI, BALITA, LANSIA DAN REMAJA
DI PEDUKUHAN DAYAKAN DESA SARDONOHARJO KECAMATAN NGAGLIK
Petunjuk pengisian:

1. Isilah data sesuai dengan kondisi anda

2. Isilah Pilihan yang sesuai dengan melinngkari nomor pilihan yang sesuai
3. Pada pertanyaan dengan tanda *) boleh mengisikan lebih dari satu pilihan
A. IBU HAMIL dan MENYUSUI
a) Nama : ................................
Alamat : .....................................................
b) Usia : ................................
RT .......... RW ............
c) Pasangan Usia Subur Yang Menjadi Akseptor KB :
Ya
Tidak
d) Jenis Kontrasepsi Yang dipakai:
IUD
Suntik
Pil
Susuk
Tubektomi
Kalender
e) Penyakit / keluhan yang diderita selama kehamilan:1. Tidak ada 2.Ada, sebutkan*):
1..................................
3.........................................
2..................................
4.........................................
f) Pemeriksaan selama kehamilan :
Ya
Tidak
g) Tempat Memeriksakan kehamilan*) :
Puskesmas
Rumah Sakit
Dokter Praktek
Perawat/ Bidan praktek
Balai Pengobatan/ Poliklinik
B. BALITA
a) Usia Balita :
Kurang dari 1 tahun
Lebih dari 1 tahun
b) Penyakit yang diderita balita 6 bulan terakhir*) :
1......................................
2...................................
3......................................
4...................................
c) Kebiasaan makan pada balita:
Mudah
Sulit
d) Pemberian makanan tambahan pada balita :
Ada
Tidak ada/ ASI Eksklusif
e) Kebiasaan Ke Posyandu :
Ya
Tidak
f) Imunisasi Balita :
Lengkap
Belum lengkap
Tidak lengkap
g) Kepemilikkan Kartu Menuju Sehat :
Ya
2. Tidak
h) Hasil Penimbangan Balita :
Hijau
Diatas hijau kuning
Dibawah titik-titik
Dibawah merah

C. LANSIA
a) Keluhan Lansia: 1. Tidak ada2. Ada, sebutkan*):
1................................

2........................................

3.........................................

b) Jenis Penyakit Yang Diderita Lansia 6 bulan terakhir *):

1................................
2.................................

3.........................................
4.........................................

c) Penanganan Penyakit Lansia:

Sarana Kesehatan, sebutkan:.................................
Non medis/ dukun/ tradisional
Diobati sendiri
Tidak diobati
d) Aktivitas keseharian lansia :
Mandiri
Dibantu sebagian
Dibantu total
e) Masalah dalam istirahat dan tidur:
Ada
Tidak ada
f) Kebiasaan tidur:
1. Siang hari:..........................jam
2. Malam hari:........................jam
g) Penggunaan Waktu Senggang*) :
Berkebun
Berekreasi
Senam
Lain-lain:.........................
D. REMAJA(Diisi kalau ada remaja di dalam keluarga)
a. Data diri Remaja
1. Nama

: ...

2. Usia

: .Tahun

3. JenisKelamin

: Laki-laki/Perempuan

4. Berat badan / Tinggi Badan

5. Pendidikan

SD

SMP

D3

S1

6. Alamat

: ..kg/..Cm
SMA

: RT RW

7. Pekerjaan :
Mahasiswa

Pelajar

Wiraswasta

Lainnya

b. Kesehatan
1. Status fungsional:
Mandiri

Dibantu

2. Aktivitas keseharian :

Tergantung

Dengan alat bantu

Tanpa alat Bantu/ mandiri

3. Penyakitapakah yang sedang diderita*):

1..
3
2..............................
4.............................
4. Gejalapenyakitapakah yang dirasakan:
1..
3.
2..
4
5. Kebiasaanpengobatan :
Dukun / paranormal

Jamutradisional

Membeli obat yang dijual umum/bebas

Lain-lain (Sebutkan) :

Pemeriksaankepadapetugaskesehatan

..........

6. Gangguantidur:

Tidak ada

Ada

c. KesehatanRemaja(Khusus yang wanita)

1. Umurberapaandamenstruasi?:
12 tahun

13 tahun

Lain lain,sebutkan
2. Siklus menstruasi setiap bulan:
Teratur

Tidak teratur

3. Berapa lama siklus mentruasi:

28 hari

35 hari

Lainnya, sebutkan ............... hari

4. Kebiasaan Remaja :
Merokok

Minum alkohol

Tidak ada

Lain-lain:....................

5. Kegiatan remaja di luar sekolah*):

Keagamaan

Karang taruna

Olah raga

lain-lain:.................................

6. Kebiasaan olah raga:

TIDAK

YA sebutkan:.....................................

d. Promosi Kesehatan

1. Informasi kesehatan yang didapatkan:

Kurang

Kadang-kadang

Sering
2. Dari manakah anda mendapatkan informasi mengenai kesehatan yang
dibutuhkan
?
Anggota keluarga
Tetangga teman
Kader kesehatan
Petugas kesehatan

Radio
Televisi
Koran
Lainnya:..................

3. Apakah anda mempraktekkan informasi kesehatan yang didapatkan?

Kurang
Kadang-kadang
Sering