Anda di halaman 1dari 9

INDIKATOR

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


RS. BAPTIS BATU TAHUN 2013

RS BAPTIS BATU
JL RAYA TLEKUNG NO 1
JUNREJO BATU

PIC : KOMITE KEPERAWATAN


JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG
JAWAB
PENGUMPUL DATA

PENGKAJIAN AWAL PASIEN BARU <24 JAM


Keselamatan pasien
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam mengetahui kemampuan
pengkajian awal pasien baru < 24 jam
Pengkajian awal pasien baru < 24 jam adalah suatu tindakan penilaian
kondisi klinis pasien baru yang dilakukan selama menjalani rawat inap
dalam kurun waktu < 24 jam secara berkelanjutan.
Setiap bulan
Tiga bulan sekali
Jumlah tindakan pengkajian awal yang dilakukan pada pasien baru
Jumlah seluruh pasien baru
Instalasi Rekam Medis
100%
Instalasi Rekam Medis

PIC : INSTALASI LABORATORIUM


JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG
JAWAB
PENGUMPUL DATA

JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

Tidak adanya kesalahan sampel


Keselamatan
Tergambarnya pelaksanaan standar prosedur pengambilan sampel yang
benar.
Kesalahan sampel adalah sampel / spesimen laboratorium yang tidak
memenuhi standar (rejection spesimen) yaitu :
1. Sampel tanpa identitas / salah identitas.
2. Sampel salah tabung / salah container.
3. Salah volume (salah ratio darah : antikoagulan).
4. Spesimen darah cloth dalam tabung dengan antikoagulan.
5. Sampel darah lisis.
1 bulan
3 bulan
Jumlah seluruh spesimen yg diterima laboratorium dalam 1 bulan
dikurangi jumlah spesimen yang ditolak
Jumlah spesimen yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Laporan harian laboratorium dan Rekam Medis
100 %
Kepala Instalasi Laboratorium

Tidak adanya reaksi transfusi


Keselamatan.
Menggambarkan ketelitian persiapan darah dan pelaksanaan transfusi
darah.
Reaksi transfusi adalah reaksi / gejala yang terjadi akibat tindakan
pemberian darah atau komponen darah kepada pasien, terdiri dari :
1. Reaksi akut adalah reaksi yang terjadi selama transfusi sampai
24 jam setelah transfusi :
a. Ringan : pruritus, urtika, rash.
b. Sedang Berat : gelisah, kemerahan di kulit , demam,
urtika, takikardia, sampai kaku otot.
c. Reaksi anafilatik: timbul beberapa menit awal transfusi
dengan tanda-tanda syok dan distress pernafasan (tidak

ada demam).
d. Reaksi hemolitik intravascular : timbul beberapa menit
awal transfusi dengan tanda-tanda hipotensi, penurunan
kesadaran perdarahan tidak terkontrol.
e. TRALI (Transfusion-associated acute lung injury ),
terjadi 1 4 jam sejak awal transfusi, ditandai dengan
gagal nafas dengan gambaran torak foto kesuraman
yang difus.
2. Reaksi Lambat adalah reaksi yang terjadi 5 10 hari pasca
tranfusi :
a. Reaksi hemolitik lambat : demam, anemia, ikterik,
hemoglobinuri.
b. Purpura : perdarahan dan trombositopenia berat (<
100.000/uL).
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG
JAWAB
PENGUMPUL DATA

Catatan : Untuk reaksi lambat ditetapkan oleh DPJP.


1 bulan
3 bulan
Jumlah seluruh kantong yang ditransfusikan dalam 1 bulan dikurangi
jumlah reaksi transfusi yang terjadi dalam 1 bulan
Jumlah kantong darah yang ditransfusikan dalam bulan tersebut
Laporan bulanan laboratorium dan Rekam Medis
100 %
Kepala Instalasi Laboratorium

PIC : RADIOLOGI
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS
NUMERATOR

RESPON TIME PEMERIKSAAN RADIOLOGI CITO DI IGD


Efektifitas,kesinambungan pelayanan,efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi.
Waktu tunggu/respon time pemeriksaan cito dari IGD adalah tenggang
waktu mulai operator telepon melakukan panggilan telepon kepada
petugas Radiologi sampai dengan petugas radiologi datang ke rumah
sakit dan melaporkan kedatangannya.
1 bulan

SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG
JAWAB
PENGUMPUL DATA

3 bulan
Jumlah kumulatif pasien dengan waktu tunggu dari IGD yang sesuai
dengan batas respontime yang ditentukan.
Jumlah pasien yang memerlukan pemeriksaan cito dari IGD dalam satu
bulan.
Register Radiologi + Register Telepon
30 menit.
Kepala Instalasi Radiologi
Operator Telepon cq Humas

JUDUL

UTILISASI CT SCAN

DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

Efektifitas dan efisiensi.


Tergambarnya penggunaan pesawat CT-Scan.
Jumlah pemeriksaan CT-Scan secara keseluruhan baik CT-Scan tanpa
kontras dan CT-Scan dengan kontras dalam satu bulan.
1 bulan.

DENOMINATOR

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG
JAWAB
PENGUMPUL DATA

3 bulan.
Jumlah seluruh pemeriksaan CT-Scan dalam 1 bulan.
Target pemeriksaan CT SCAN dalam 1 bulan (100 pemeriksaan).
Register CT-Scan Instalasi Radiologi.
100 %
Kepala Instalasi Radiologi.

PIC : KAMAR OPERASI


JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG
JAWAB
PENGUMPUL DATA

JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG
JAWAB
PENGUMPUL DATA

KEPATUHAN PROSES TIME OUT PRE OPERASI


Keselamatan
Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan pelayanan bedah
untuk mengurangi salah pasien, salah sisi operasi, salah prosedur.
Time Out merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan
pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi
di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat
sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai.
Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler
dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.
Setiap kali dilakukan tindakan operasi.
1 bulan sekali.
Jumlah pasien yang dilakukan time out pada prosedur pembedahan
dalam 1 bulan.
Jumlah pasien dengan tindakan pembedahan dalam 1 bulan.
Instalasi kamar operasi.
100 %.
Kepala instalasi kamar operasi.

OPERASI BERSIH TANPA ANTIBIOTIKA


Keselamatan
Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan pelayanan bedah pre
operatif, intra operatif dan pasca operatif
Operasi bersih tanpa dilakukan pemberian profilaksis (antibiotika).
Operasi bersih adalah operasi tanpa membuka saluran cerna dan tanpa
implant.
Setiap kali dilakukan tindakan operasi bersih
1 bulan sekali
Jumlah operasi bersih yang dilakukan tanpa antibiotika
Jumlah operasi bersih tanpa membuka saluran cerna dan tanpa implan
Instalasi kamar operasi
100 %
Kepala instalasi kamar operasi

JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG
JAWAB
PENGUMPUL DATA

PASIEN PASCA PEMBIUSAN DITRANSFER DARI RECOVERY


ROOM IBS KE RUANG RAWAT INAP SESUAI DENGAN ALDRETTE
SCORE
Keselamatan
Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan pelayanan anesthesia
dan sedasi
Score pemulihan untuk pasien dewasa pasca anesthesia dengan general
anesthesia dengan injeksi, masker atau ETT.
Pasien dewasa adalah umur pasien diatas 14 tahun. Penilaian dilakukan
setelah pasien keluar dari ruang operasi, saat diruang pemulihan.
Kecuali pasien yang masih terpasang ETT pasca operasi.
Setiap operasi dengan general anesthesia
1 bulan sekali
Jumlah pasien yang dilakukan sesuai dengan aldrette score
Jumlah pasien dewasa dengan GA dikurangi jumlah pasien yang masih
terpasang ETT paska operasi.
Anesthesi
100%
Kepala instalasi kamar operasi

PIC : KOMITE KESELAMATAN PASIEN


JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS

KETEPATAN PERESEPAN OBAT


Ketepatan Medikasi
Memberi gambaran ketepatan medikasi pasien melalui peresepan obat
yang benar
Peresepan obat adalah adalah permintaan tertulis kepada Apoteker untuk
menyediakan dan menyerahkan obat bagi penderita dari dokter dan atau
dokter gigi yang diberi izin berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Peresepan yang benar adalah memenuhi kriteria penulisan resep sbb :
Identitas penulis resep / nama dokter
Tempat dan tanggal penulisan resep ( pada pojok kanan atas
resep)
Identitas pasien : nama pasien, nomor medical record, umur,
alamat, berat badan jika diperlukan, khususnya untuk pasien
anak-anak.
Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan item resep atau item
obat.
Tuliskan nama obat (generik atau paten bila diperlukan), satuan
dosis/kekuatan, rute atau bentuk sediaan, jumlah obat, signa obat
dengan jelas.
Penulisan k/p, atau prn harus disertai dengan indikasi penggunaan
atau kapan diperlukannya, misalnya : prn sakit kepala atau prn
mual.
Bila ada permintaan obat yang tulisannya mirip dengan obat lain
(lihat daftar obat NORUM), beri tanda garis bawah atau huruf
kapital.
Tanda tangan / paraf dokter penulis resep dibagian akhir
penulisan resep sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
Tanda seru atau paraf dokter untuk resep obat yang mengandung
obat dengan jumlah dosis yang melebihi dosis maksimum.
Setiap bulan
Tiga bulan sekali

NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG
JAWAB
PENGUMPUL DATA

Jumlah kumulatif peresepan obat yang tepat (lembar resep)


Jumlah kumulatif lembar resep yang dibuat (lembar resep)
Laporan Telaah Resep Farmasi
100% benar
Ka Install Farmasi

JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN

KETEPATAN WAKTU LAPOR INSIDEN KESELAMATAN PASIEN


Implementasi Budaya Keselamatan Pasien
Memberi gambaran budaya Keselamatan Pasien pada seluruh karyawan
RS melalui ketepatan waktu lapor insiden keselamatan pasien
Waktu lapor insiden keselamatan pasien adalah rentang waktu wajib
lapor insiden keselamatan pasien, dari saat terjadinya insiden sampai
adanya laporan tertulis dalam bentuk suatu laporan insiden, yaitu 2x24
jam sejak terjadinya insiden.
Setiap bulan

DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG
JAWAB
PENGUMPUL DATA

Tiga bulan sekali


Jumlah kumulatif laporan insiden keselamatan pasien yang dibuat dalam
kurun waktu 2x24 jam sejak terjadinya insiden
Jumlah kumulatif laporan insiden keselamatan pasien yang diterima
Daftar laporan insiden keselamatan pasien yang diterima oleh KKPRS
100%
Ketua Komite Keselamatan Pasien

PIC : BAGIAN MR
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG
JAWAB
PENGUMPUL DATA

KELENGKAPAN PENGISIAN DAN PENCATATAN MEDIS (KLPCM)


Mutu Pelayanan IRNA
Mengetahui tingkat pencapaian SPM berdasarkan angka Kelengkapan
Pengisian Catatan Medis
Bahwa suatu catatan medis di katakan lengkap adalah suatu catatan yang
setiap bagiannya tidak di ketemukan suatu kekosongan di dalam
pengisiannya. Dokumen yang dievaluasi adalah ;
1. RM 01 = Ringkasan Keluar Masuk.
2. RM 20 = Resume Medis.
Setiap Hari
Satu bulan sekali
Jumlah angka dari DRM pasien yang lengkap dari pasien yang KRS
Jumlah keseluruhan DRM Pasien yang KRS
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
100%
Kepala Bagian Rekam Medis

JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG
JAWAB
PENGUMPUL DATA

10 PENYAKIT TERBANYAK
Morbiditas pasien IRJ, IRD, IRNA
Mengetahui jumlah angka morbiditas dari pelayanan kesehatan di IRJ,
IRD dan IRNA
Evaluasi DRM tentang diagnosa pasien yang terdapat dalam pelayanan
IRJ, IRD dan IRNA
Setiap Hari
Bulanan dan Tahunan
10 besar penyakit yang ada dalam pelayanan IRD, IRJ dan IRNA
DRM kunjungan pasien IRJ, IRD dan IRNA
Adanya tren 10 penyakit terbanyak setiap bulan
Kepala Bagian Rekam Medik

PIC : KOMITE PPI


JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG
JAWAB
PENGUMPUL DATA

JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG
JAWAB
PENGUMPUL DATA

ANGKA INFEKSI LUKA INFUS (ILI)


Mutu dan Keselamatan pasien
Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien yang terpasang IV perifer
Infeksi Luka Infus adalah kejadian infeksi pada pasien yang terpasang IV
perifer dengan 2 dari tanda sbb : merah, bengkak, nyeri, pengerasan
vena dan keluar pus
Setiap bulan
Setiap bulan
Kejadian ILI dalam 1 bulan
Jumlah pemasangan IV dalam 1 bulan
Rekam medis pasien, lembar surveilens
5%
IPCLN, IPCN

KEJADIAN TERTUSUK JARUM SUNTIK


Keselamatan
Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap prosedur dan ketersediaan
fasilitas yang aman.
Terpaparnya cairan tubuh (orang lain / pasien) pada tubuh pekerja
kesehatan, yang terjadi selama melakukan pekerjaannya, melalui jarum
suntik atau instrumen tajam termasuk (lancet, scaple dll).
(Wikipedia, nedlee stick injury 2011).
Setiap bulan
Setiap bulan
Kejadian tertusuk jarum
Laporan staff dan form laporan insiden tertusuk benda tajam
0
IPCN

JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG
JAWAB
PENGUMPUL DATA

PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI


Keselamatan
Tergambarnya kepatuhan petugas rumah sakit dalam memakai alat
pelindung diri
Suatu peralatan yang dipakai oleh petugas kesehatan untuk melindungi
dirinya dari resiko penularan mikroorganisme infeksius dari pasien
misalnya darah, cairan tubuh
Hasil observasi dalam bulan tersebut.
Setiap bulan
Total pemakaian APD sesuai paparan darah
Total kegiatan yang diobservasi (pemasangan infus)
Lembar audit kepatuhan, Hasil observasi
80%
IPCN, IPCLN, Ka. Instal unit

PIC : SEMUA UNIT PERAWATAN


JUDUL

KETERSEDIAAN OBAT/ALKES EMERGENSI DI SEMUA UNIT


PERAWATAN
Keselamatan pasien
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menyediakan obat/alkes
emergency sesuai kebutuhan di semua unit perawatan
Obat/alkes emergency adalah obat/alkes yang harus disediakan oleh
semua unit perawatan karena untuk keperluan live saving.
Setiap bulan

DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG
JAWAB
PENGUMPUL DATA

Tiga bulan sekali


Jumlah jenis obat/alkes emergency yang tersedia di semua unit
perawatan.
Jumlah jenis obat/alkes emergency yang seharusnya tersedia di semua
unit perawatan sesuai SPO yang berlaku
Semua unit perawatan
100%
Kepala unit perawatan

PIC : BAGIAN HUMAS


JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG
JAWAB PENGUMPUL
DATA

SURVEY KEPUASAN PASIEN


Kepuasan Pelanggan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap
Kepuasan pelanggan dalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan Rumah Sakit.
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang menyatakan puas pada waktu mengisi survey
Jumlah seluruh pasien yang mengisi survey kepuasan pelanggan
Survey kepuasan pelanggan
90 %
Kepala Bagian Humas

PIC : BAGIAN SDM


JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG
JAWAB
PENGUMPUL DATA

SURVEY KEPUASAN KARYAWAN


Kesejahteraan Karyawan
Tergambarnya kepuasan kerja karyawan di RS Baptis Batu
Kepuasan Karyawan Meliputi dimensi-dimensi :
1. Kepuasan terhadap tingkat pembelajaran Organisasi
2. Loyalitas Pegawai
3. Kepuasan dalam aktualisasi diri
4. Kepuasan dalam teamwork
5. Kepuasan terhadap kepemimpinan atasan
6. Kepuasan terhadap kesejahteraan
7. Kepuasan dalam iklim kerja : jumlah personel
8. Kepuasan dalam iklim kerja : prosedur administrasi
Tiap 6 bulan
Tiap 6 bulan
Jumlah item yang puas
Jumlah total item
Angket yang disebarkan oleh Bagian SDM
> 60% puas
Admin SDM-Diklat

PIC : BAGIAN KEUANGAN


JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG
JAWAB
PENGUMPUL DATA

ANGKA COST RECOVERY RATE


Efisiensi , Efektifitas
Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan RS
Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu
tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode
waktu tertentu.
Pendapatan fungsional adalah jumlah pendapatan dikurangi dengan
jumlah pembelanjaan.
Pembelanjaan operasional adalah biaya yang dikeluarkan untuk
operasional.
1 bulan
3 bulan
Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan
Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1 bulan
Sub Bagian Keuangan
40 %
Kepala Bagian Keuangan

Batu, 09 Maret 2013


Ketua Panitia PMKP

Dr. Dolly Irbantoro