Seorang Wanita 73 Tahun

dengan OMK Inaktif Dry Ear

Rizky Perdana Putra
22010112220205

IDENTITAS PENDERITA
Nama lengkap
: Ny. P
Usia
: 73 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Warga Negara
: Indonesia
Suku
: Jawa
Alamat
: Jl perintis Kemerdekaan RT 03 RW 07 Sragen
Pekerjaan/Sekolah
: Ibu Rumah Tangga
No. RM Irja
: 176329 (BKIM)

DAFTAR MASALAH
MASALAH AKTIF
1. Nyeri Kepala (+)
2. Hidung Kiri Tersumbat (+)
3. Keluar cairan dari hidung (+)
4. Pembengkakan hidung (+)

MASALAH TIDAK AKTIF

AUTOANAMNESIS (26 Mei 2015 pukul 10.30

WIB)

Keluhan Utama : kontrol telinga kanan dan kiri keluar cairan

Perjalanan Penyakit Sekarang

+ 5 hari lalu pasien mengeluh keluar cairan dari telinga kanan

dan kiri, hilang timbul, keluhan diawali dari telinga kiri terlebih
dahulu,

telinga

terasa

penuh

dan

nyeri,

cairan

berwarna

kekuningan, tidak berbau, tidak menetes keluar telinga, keluhan

tidak mengganggu aktifitas, keluhan muncul terutama setelah
mandi. Pasien kurang pendengaran sejak lama (tidak pernah
diperiksakan ke dokter) paling berat pada telinga kanan, telinga
berdenging tidak ada, hidung tersumbat tidak ada, batuk pilek
tidak ada, nyeri telan tidak ada. Pasien berobat ke BKIM,
dilakukan pembersihan telinga dan diberi obat.

Saat ini pasien kontrol, telinga kanan dan kiri sudah tidak keluar
cairan, telinga gatal, nyeri telinga tidak ada, kurang pendengaran
membaik. pasien juga mengeluh bersin-bersin dan hidung gatal.

 Riwayat Penyakit Lain/Sebelumnya

Riwayat keluar cairan dari telinga sebelumnya (-)

Riwayat alergi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat trauma(-)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit ini

Riwayat alergi (-)
Keadaan Sosial Ekonomi

Pasien tidak bekerja, sehari-hari ikut dengan anak. Biaya

pengobatan ditanggung pribadi
Kesan : Sosial Ekonomi Cukup

PEMERIKSAAN FISIK
(26 Mei 2015 pukul 10.40 WIB)
Status Generalis :
Kesadaran
: composmentis
Aktivitas : normoaktif
Kooperativitas
: baik
Status gizi
: baik
Kulit : turgor cukup
Conjungtiva : anaemis -/Nadi : 80x/menit
Tensi : 120/80 mmHg
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,9 C
Jantung
: normal
Paru : normal
Hati
: normal
Limpa : normal
Limfe : normal
Anggota gerak : normal

Status Lokalis (THT)

Telinga
Telinga

Kanan

Kiri

Mastoid

Nyeri tekan (-), nyeri

ketok (-), hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), nyeri

ketok (-), hiperemis (-)

Pre aurikula

Nyeri tekan (-) , fistel (-),

abses (-)

Nyeri tekan (-), fistel (-),

abses (-)

Retro
aurikula

Nyeri tekan (-), fistel (-),

abses (-)

Nyeri tekan (-), fistel (-),

abses (-)

Aurikula

Nyeri tekan (-), nyeri tarik

(-)

Nyeri tekan (-), nyeri tarik

(-)

CAE / MAE

Hiperemis (-), edema (-)

Hiperemis (-), edema (-)

Discaj
Lain-lain

(-)
Serumen (-)

(-)
Serumen (-)

Membrana
Timpani

Kanan

Kiri

Warna

Putih mengkilat

Putih mengkilat

Refleks cahaya

(+) arah jam 5

(+) arah jam 7

Perforasi

(+) di sentral

(+) di sentral

Lain-lain

(-)

(-)

Status Lokalis (THT)

Hidung dan Sinus Paranasal
Pemeriksaan
luar
Hidung

Simetris, deformitas (-) , benjolan (-) , warna

seperti sekitar

Sinus
Rhinoskopi
anterior

Nyeri tekan (-) , nyeri ketok (-)

Kanan

Disjac

Kiri

(-)

(-)

Mukosa

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Konka

Edema (-) , hipertrofi (-)

Edema (-) , hipertrofi (-)

Tumor
Septum

(-)

(-)
Deviasi -

Status Lokalis (THT)

Tenggorok
Orofaring
Palatum

Bombans (-)

Arkus faring Simetris, uvula di tengah, reflex muntah (+)

Mukosa

Hiperemis (-)

Tonsil
Ukuran

Kanan

Kiri

T1

T1

Warna

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Permukaan

Rata

Rata

Kripte

Tak melebar

Tak melebar

Detritus

(-)

(-)

Membran

(-)

(-)

Kepala dan leher

Kepala : mesosefal
Wajah : simetris, deformitas (-)
Leher anterior : pembesaran thyroid (-)
Leher lateral : pembesaran nnll (-/-)
Gigi dan Mulut
Gigi geligi : caries (+), caninus geraham atas
tidak ada
Lidah : makroglosi (-), atrofi papil (-), deviasi (-)
Palatum : bombans (-), deviasi uvula (-)
Pipi : Simetris, nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)

TES PENDENGARAN
Tes bisik : - kanan = 1/6
- kiri = 2/6

RINGKASAN

Seorang wanita usia 73 tahun dengan otorea auris dextra et sinistra 5

hari yang lalu, hilang timbul, telinga penuh dan nyeri, cairan serous,
hearing loss <<, berobat ke BKIM dilakukan ear toilet dan diberi obat.
Saat ini kontrol, otorea tidak ada, telinga gatal, hearing loss >,
sneezing, nasal itching.
Px: perforasi MT di sentral auris dx et sin

mukosa nasal hiperemis dx et sin

tes bisik : kanan 1/6 kiri 2/6

DIAGNOSIS SEMENTARA

OMK Inaktif Dry Ear

Suspek Presbikusis
Suspek Rhinitis Alergi

RENCANA PENGELOLAAN
Ip Dx: S : -

O : Audiometri
Ip Tx: PO : Cefadroxil 500 mg/12 jam

Cetirizin 1 tab/24 jam

Ip Mx: pengeluaran cairan telinga
Ip Ex:
Edukasi kepada pasien agar telinga jangan
sampai kemasukan air, saat mandi telinga
ditutup
Menyarankan untuk menggunakan ABD agar
pendengaran membaik namun tidak dapat
kembali seperti semula

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad sanam
: ad bonam
Quo ad fungsionam : ad sanam

TERIMA KASIH