Anda di halaman 1dari 9

No. ID dan Nama Peserta : dr.

Noorahmah Adiany Ansari


No. ID Nama Wahana : RSUD Arifin Numang
Topik :Perdarahan post partum ec. Retensi Plasenta
Tanggal ( Kasus) : 28 juni 2015
Nama Pasien : Ny. R
No. RM :
Tanggal Presentasi :
Pendamping : dr. A. Azizah Yusuf
Tempat presentasi : RSUD Arifin Numang
Obyek Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Wanita, 26 tahun, P1 A0 Post partum 42 minggu, masuk rumah sakit dengan rujukan
dari bidan desa poskedes LW dengan keadaan perdarahan dari jalan lahir akibat plasenta belum
lahir setelah 2 jam pasca melahirkan. Perdarahan aktif dari jalan lahir (+) lemas (+) pucat (+)
akral dingin (+) nyeri perut bagian bawah (+), mual (-) muntah (-)
Tujuan : menegakkan diagnosis dan menangani kasus perdarahan post partum ec. retensi
plasenta
Bahan Bahasan:
Cara
Membahas:
Data Pasien
Nama Klinik

Tinjauan Pustaka
Diskusi

Riset
Presentasi dan

Kasus
E-mail

Audit
Pos

diskusi
Nama : Ny. R
Perawatan KIA RSUD Arifin

No.Registrasi :

Numang
Data Utama Bahan Diskusi
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Wanita, 26 tahun, P1 A0 Post partum 42 minggu, masuk
rumah sakit dengan rujukan dari bidan desa poskedes LW dengan keadaan perdarahan dari
jalan lahir akibat plasenta belum lahir setelah 2 jam pasca melahirkan. Perdarahan aktif
dari jalan lahir (+) lemas (+) pucat (+) akral dingin (+) nyeri perut bagian bawah (+), mual
(-) muntah (-)
2. Riwayat pengobatan : injeksi oxytocin intramuscular + 20 i.u Oxytocin drip 12 tetes/
menit dalam cairan RL 500 cc
3. Riwayat abortus sebelumnya : 4. Riwayat keluarga : 5. Riwayat ANC : kondisi janin baik, lahir dengan presentasi kepala
6. Lain-lain : Daftar Pustaka :
a. Cunningham, Gary. 2006. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta : EGC
b. Rustam, Mochtar. 1998. Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jakarta: EGC
c. Prawirohardjo, Sarwono.2010.Pelayanan Kesehatan Maternal.Edisi 1. Jakarta. Yayasan
1

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo


d. Varney, Helen. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Edisi 4 Vol 2. Jakarta : EGC
Hasil Pembelajaran :
1. Menegakkan diagnosis perdarahan post partum akibat retensi plasenta
2. Mengetahui penanganan perdarahan post partum akibat retensi plasenta
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
1. Subyektif
Wanita, 26 tahun, P1 A0 Post partum 42 minggu, masuk rumah sakit dengan rujukan dari
bidan desa poskedes LW dengan keadaan perdarahan dari jalan lahir akibat plasenta
belum lahir setelah 2 jam pasca melahirkan. Perdarahan aktif dari jalan lahir (+) lemas
(+) pucat (+) akral dingin (+) nyeri perut bagian bawah (+), mual (-) muntah (-)
2. Obyektif :
a. Dari hasil pemeriksaan fisik diperoleh :
Status Present : SS/GC/CM;
TD: 100/70 mmHg

P : 28 x/mnt

N : 100 x/mnt

S : 36.8 C

Keadaan umum : tampak lemah, kesadaran masih ada


Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-)
Mulut : anemis (+), sianosis (-)
Dada : Vesikuler, Rh-/-, Wh -/Jantung : BJ I/II Murni reguler, bising jantung (-)
Abdomen : peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas : akral dingin, pucat (+), CRT > 2 detik
b. Pemeriksaan Obstetrik
Inspeksi : tampak datar, striae gravidarum (+) linea nigra (+), terlihat tali pusat
berukuran 5 cm di depan vagina, di klem dengan forcep.
Palpasi : Kontraksi (-), TFU teraba 2 jari di bawah pusar, nyeri tekan perut bagian
bawah.
Pemeriksaan dalam (vaginal toucher) : Teraba tali pusat keluar dari ostium uteri externa,
stolcel (+), portio terbuka sedikit

c. Pemeriksaan penunjang

Darah rutin :
-

Leukosit : 12.000 mm3

Eritrosit : 3.85 x 106 mm3

Hb : 9.5 g/dl

Ht : 30%

Trombosit : 180.000 mm3

Kimia darah :
-

GDS : 128 mg/dl

3. Assesment
A. DEFINISI
Retensio plasenta (placental retention) merupakan plasenta yang belum lahir dalam
setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta (rest placenta) merupakan
tertinggalnya bagian plasenta dalam rongga rahim yang dapat menimbulkan perdarahan
postpartum dini (early postpartum hemorrhage) atau perdarahan post partum lambat (late
postpartum hemorrhage) yang biasanya terjadi dalam 6-10 hari pasca persalinan. Menurut
Sarwono Prawirohardjo : Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta
hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir.
B. ETIOLOGI
Penyebab dari retensio plasenta ini adalah
1. Plasenta sudah lepas tapi belum dilahirkan yang menghalangi keluarnya plasenta di sebabkan
oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III sehingga
terjadi lingkaran kontriksi pada bagian bawah uterus (ingkarserasio plasenta)
2. Plasenta belum lepas dari dinding uterus, hal ini dapat disebabkan oleh beberapa hal yaitu:
a. a. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (Plasenta adhesiva ) yaitu,
implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan
mekanisme separasi fisiologis.
b. b. Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai sebagian
lapisan miometrium, perlekatan plasenta sebagian atau total pada dinding uterus. Pada
plasenta akreta vilii chorialis menanamkan diri lebih dalam kedalam dinding rahim
daripada biasa adalah sampai kebatas atas lapisan otot rahim. Plasenta akreta ada yang
3

kompleta, yaitu jika seluruh permukannya melekat dengan erat pada dinding rahim.
Plasenta akreta yang parsialis, yaitu jika hanya beberapa bagian dari permukaannya lebih
erat berhubungan dengan dinding rahim dari biasa. Plasenta akreta yang kompleta,
inkreta, dan precreta jarang terjadi. Penyebab plasenta akreta adalah kelainan desidua,
misalnya desisua yang terlalu tipis.
c. Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai / melewati
lapisan miometrium.
d. Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion yang menembus lapisan miometrium
hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.
e. Plasenta inkar serata adalah tertahannya plasenta didalam kavum uteri, disebabkan oleh
kontriksi ostium uteri
Namun ada beberapa factor predisposisi untuk terjadinya retensio plasenta diantaranya
beberapa predisposisi terjadinya retensio plasenta yaitu: Grandemultipara, Kehamilan ganda,
sehingga memerlukan implantasi plasenta yang agak luas, Kasus infertilitas, karena lapisan
endometriumnya tipis, Plasenta previa, karena dibagian ishmus uterus pembuluh darah sedikit
sehingga perlu masuk jauh kedalam, serta bekas operasi pada uterus.
C. PATOFISIOLOGI
Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi dan retraksi otototot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir persalinan. Sesudah berkontraksi, sel
miometrium tidak relaksasi, melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan
kontraksi yang berlangsung kontinyu, miometrium menebal secara progresif, dan kavum uteri
mengecil sehingga ukuran juga mengecil. Pengecilan mendadak uterus ini disertai
mengecilnya daerah tempat perlekatan plasenta. Ketika jaringan penyokong plasenta
berkontraksi maka plasenta yang tidak dapat berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus.
Tegangan yang ditimbulkannya menyebabkan lapis dan desidua spongiosa yang longgar
memberi jalan, dan pelepasan plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang terdapat di
uterus berada di antara serat-serat oto miometrium yang saling bersilangan. Kontraksi seratserat otot ini menekan pembuluh darah dan retraksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah
terjepit serta perdarahan berhenti. Namun dapat juga terjadi perdarahan bila serabut ketuban
belum terlepas, plasenta belum terlepas seluruhnya dan bekuan darah dalam rongga rahim
bisa menghalangi proses retraksi yang normal dan menyebabkan banyak darah hilang.
Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan menggunakan pencitraan ultrasonografi
secara dinamis telah membuka perspektif baru tentang mekanisme kala tiga persalinan. Kala
4

tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4 fase, yaitu:


Fase laten, ditandai oleh menebalnya dinding uterus yang bebas tempat plasenta, namun
dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis.
Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat (dari
ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm).
Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding
uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta.
Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan otot uterus
yang aktif pada tempat melekatnya plasenta, yang mengurangi permukaan tempat melekatnya
plasenta. Akibatnya sobek di lapisan spongiosa.
Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah
pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalam rongga rahim. Ini
menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan plasenta lebih merupakan akibat, bukan
sebab. Lama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi.
Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala tiga, 89% plasenta lepas dalam waktu satu
menit dari tempat implantasinya. Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah sering ada pancaran
darah yang mendadak, uterus menjadi globuler dan konsistensinya semakin padat, uterus
meninggi ke arah abdomen karena plasenta yang telah berjalan turun masuk ke vagina, serta
tali pusat yang keluar lebih panjang. Sesudah plasenta terpisah dari tempat melekatnya maka
tekanan yang diberikan oleh dinding uterus menyebabkan plasenta meluncur ke arah bagian
bawah rahim atau atas vagina. Kadang-kadang, plasenta dapat keluar dari lokasi ini oleh
adanya tekanan interabdominal. Namun, wanita yang berbaring dalam posisi terlentang sering
tidak dapat mengeluarkan plasenta secara spontan. Umumnya, dibutuhkan tindakan artifisial
untuk menyempurnakan persalinan kala tinggi. Metode yang biasa dikerjakan adalah dengan
menekan dan mengklovasi uterus, bersamaan dengan tarikan ringan pada tali pusat.
D. DIAGNOSIS
1. Gambaran klinis
Gejala yang selalu ada adalah plasenta belum lahir dalam 30 menit, perdarahan segera,
kontraksi uterus baik. Gejala yang kadang-kadang timbul yaitu tali pusat putus akibat retraksi
berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan. Tertinggalnya plasenta (sisa
plasenta), gejala yang selalu ada yaitu plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh
darah) tidak lengkap dan perdarahan segera. Gejala yang kadang-kadang timbul uterus
5

berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang. Penilaian retensio plasenta harus
dilakukan dengan benar karena ini menentukan sikap pada saat bidan akan mengambil
keputusan untuk melakukan manual plasenta.
2. Anamnesis
Meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi mengenai episode
perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel fetus dan polihidramnion.
Serta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul
perdarahan aktif setelah bayi dilahirkan.
3. Pemeriksaan Pervaginam
Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis
tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus.

E. PENATALAKSANAAN
Apabila plasenta belum lahir 30 menit setelah anak lahir, harus diusahakan untuk
mengeluarkannya. Dapat di coba dulu prasat menurut Crede. Tindakan ini sekarang tidak
banyak dilakukan karena memungkinkan terjadinya inversion uteri, tekanan yang kuat pada
uterus dapat juga menyebabkan perlukaan yang kuat pada otot uterus dan rasa nyeri yang
keras dengan kemungkinan syok. Akan tetapi dengan teknik yang sempurna hal ini dapat
dihindari.
Salah satu cara untuk membantu pengeluaran plasenta adalah cara brandt. Dengan salah
satu tangan, penolong memegang tali pusat didekat vulva. Tangan yang lain diletakkan
didepan dinding perut di atas simfisis sehingga permukaan palmar jari jari tanagan terletak
dipermukaan depan rahim, kira kira pada oerbatasan segmen bawah dan badan rahim.
Dengan melakukan tekanan ke bawah ke atas belakang maka badan rahim akan terangkat.
Apabila plasenta telah lepas, maka tali pusat tidak tertarik ke atas. Kemudian tekanan di atas
simfisis di arahkan ke bawah belakang , kea rah vulva. Pada saat ini dilakukan tarikan ringan
pada tali pusat untuk membantu mengeluarkan plasenta. Yang selalu tidak dapat dicegah
ialah bahwa plasenta selalu tidak dapat dilahirkan seluruhnya, melainkan sebagian masih
ketinggalan yang harus dikeluarkan dengan tangan. Pengeluaran plasenta dengan tangan kini
di anggap cara yang paling baik. Denga tangan kiri menahan fundus uteri supaya fundus
jangan naik ke atas, tangan kanan di masukkan ke dalam kavum uteri. Dengan mengikuti tali
pusat, tangan itu sampai pada plasenta dan mencari pinggir plasenta. Kemudian jari jari
6

tangan itu dimasukkan antara pinggir pplasenta dan dinding uterus. Biasanya tanpa kesulitan
plasenta sedikit demi sedikit dapat dilepaskan dari dinding uterus untuk kemudian
dilahirkan.
Banyak kesulitan dialami dalam pelepasan plasenta pada plasenta akreta. Plasenta hanya
dapat dikeluarkan sepotong demi sepotong bahaya perdarahan serta perforasi mengancam.
Apabila berhubungan dengan kesulitan kesulitan tersebut akhirnya diagnosis plasenta
ingkreta dibuat, sebaiknya usaha untuk mengelurkan plasenta bimanual dihentikan, lalu
dilakukan histerektomi.
Pada plasenta yang sudah lepas, akan tetapi terhalang untuk dilahirkan karena lingkaran
kontriksi (inkarserasio plasenta) tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam vagina dan
kebagian bawah uterus denagn dibantu oleh anastesia umum untuk melonggarkan kontriksi.
Dengan tangan tersebut sebagai petunjuk di masukkan cunam ovum melalui lingkaran
kontriks untuk memegang plasenta, dan perlahan lahan plasenta sedikit sedikit demi sedikit
di tarik ke bawah melalui tempat sempit tersebut.
Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter yang berdiameter
besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat
yang hangat, apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi
oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan
darah.
Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl 0.9%
(normal saline) sampai uterus berkontraksi.

Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drips
oksitosin untuk mempertahankan uterus. Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan
manual plasenta. Indikasi manual plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan
kurang lebih 400 cc, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan
yang sulit seperti forseptinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan
lahir, tali pusat putus.

Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang
(cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta
dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena
dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.

Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat
uterotonika melalui suntikan atau per oral.
Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi
7

sekunder.

F. KOMPLIKASI
Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya : Perdarahan Terjadi
terlebih lagi bila retensio plasenta yang terdapat sedikit pelepasan hingga kontraksi
memompa darah tetapi bagian yang melekat membuat luka tidak menutup. Infeksi Karena
sebagai benda mati yang tertinggal didalam rahim meingkatkan pertumbuhan bakteri dibantu
dengan pot dentre dari tempat perlekatan plasenta. Terjadi polip plasenta sebagai masa
proliferative yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis. Terjadi degenerasi (keganasan)
koriokarsinoma. Dengan masuknya mutagen, perlukaan yang semula fisiologik dapat
berubah menjadi patologik (displastik-dikariotik) dan akhirnya menjadi karsinoma invasive,
proses keganasan akan berjalan terus. Sel ini tampak abnormal tetapi tidak ganas. Para
ilmuwan yakin bahwa beberapa perubahan abnormal pada sel-sel ini merupakan langkah
awal dari serangkaian perubahan yang berjalan lambat, yang beberapa tahun kemudian bisa
menyebabkan kanker. Karena itu beberapa perubahan abnormal merupakan keadaan pre
kanker, yang bisa berubah menjadi kanker.

4. Plan :
Diagnosis : pasien masuk dengan diagnosis perdarahan post partum ec. Retensi plasenta.
Dari hasil anamnesis didapatkan perdarahan aktif dari jalan lahir (+) anemis (+), terlihat
tali pusat berukuran 5 cm di depan vagina, di klem dengan forcep. Penanganan yang
dilakukan :
-

O2 5 lpm via nasal kanul

IVFD RL kosong 500cc bolus

Memasang kateter urin

Dilakukan manual plasenta 1 kali

Manual plasenta gagal rujuk ke RS. NM

Pendidikan
Kita menjelaskan terapi, prognosis dan komplikasi yang kemungkinan terjadi pada
keadaan ini.
Konsultasi
Dijelaskan adanya indikasi merujuk dan konsultasi dengan dokter spesialis obstetri dan
8

ginekologi untuk penanganan lebih lanjut.


Rujukan
Dilakukan karena indikasi manual plasenta yang gagal dan dirujuk ke dokter spesialis
obstetri dan ginekologi.
Rappang, 4 September 2015
Peserta

Pendamping

dr. Noorahmah Adiany

dr. Andi Azizah Yusuf