CONTOH SURAT PERMOHONAN BEASISWA

Sragen, . . . . . . . . . . 2014
Hal

Permohonan Beasiswa

Kepada Yth.
Ketua BAZ Kab. Sragen
Di Sragen

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama

:.....................................................................................................................................................

Tempat/tanggal kahir : ....................................................................................................................................................

Agama

: Islam

Perguruan Tinggi

: ....................................................................................................................................................

Semester

: ....................................................................................................................................................

Jurusan

: ....................................................................................................................................................

No Induk Mahasiswa : ....................................................................................................................................................

Alamat

: ....................................................................................................................................................

No. Hp

: ....................................................................................................................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan beasiswa pendidikan Berprestasi / Tidak Mampu Tahun 2014 dengan
lampiran sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Surat Permohonan
Surat Keterangan Akreditasi Universitas Negeri/Swasta untuk mahasiswa S1/D3/D4
Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Fakultas
Foto copy Kartu Hasil Study (KHS) dengan IPK minimal 3,0 untuk eksakta dan 3,25 untuk non eksata
Foto copy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kab Sragen yang dilegalisir
Foto copy Kartu Keluarga (KK) Kab Sragen yang dilegalisir
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tua yang dilegalisir
Foto copy Kartu Saraswati (Melati/Menur) Jamkesmas, KK Miskin / Surat Keterangan Kurang Mampu dari
Desa/Kelurahan
10. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan Beasiswa dari pihak lain
11. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari fakultas
12. Surat Pernyataan Tidak Akan Menuntun Hasil Seleksi (Materai 6000)
13. Pas Photo Berwarna 4x6(2 lembar)
Demikian permohonan ini saya ajukan untuk dapat diterima, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui

Pemohon

Orang Tua

(Nama Anda)

(Nama)

NIM:.........................

..........................................