RESPONSI

PNEUMOTHORAKS DEXTRA SPONTAN PRIMER TIPE TERTUTUP

OLEH :
Siti Ulfatun Najiyyah
H1A 011 064

SUPERVISOR:
dr. Rina Lestari, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF PARU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RSU PROVINSI NTB
2015

LAPORAN KASUS
1

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Y

Usia

: 36 tahun

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Alamat

: Bali Barat, Dompu

Suku

:Mbojo

Agama

:Islam

Status

:Menikah

Pekerjaan

:Kondektur bus malam

No. RM

:56-04-04

MRS

: 15-05-2015

Tanggal pemeriksaan

: 18-05-2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien adalah rujukan dari RSUD Dompu dengan keluhan nyeri dada dextra terasa
terhimpit, tidak menjalar. Nyeri dada muncul tiba-tiba pada hari Rabu, 13 Mei 2015 (2
hari sebelum MRS di RSUP NTB) saat pasien sedang berada di kolong bus untuk
memperbaiki bus, di Sumbawa. Selama memperbaiki bus pasien sering mengangkat beban
berat (ban bus besar), proses perbaikan bus sudah berlangsung 4 jam hingga keluhan utama
tiba-tiba muncul. Nyeri dada memberat jika menarik napas, dan jika pasien menahan
napas nyeri dada hilang. Nyeri dada tersebut menyebabkan nafas pasien pendek-pendek,
namun pasien tidak merasa sesak. Riwayat tidak sadarkan diri dan rasa berdebar
disangkal pasien. Pasien juga mengeluh demam sejak 1 hari sebelum MRS di RSUP NTB,
demam reda keesokan harinya setelah diberikan parasetamol di RSUD Dompu. Pasien juga
mengeluh batuk berdahak sejak hari kamis, 14 Mei 2015 (1 hari sebelum MRS di RSUP
NTB). Dahak bening, tidak disertai darah, sekitar 2 sendok makan per hari. Batuk tidak
selalu disertai keluarnya dahak. Riwayat keringat malam tanpa sebab yang jelas, penurunan
berat badan dan diminta minum obat 6 bulan oleh dokter disangkal pasien. Mual (-),
2

muntah (-), nyeri tenggorokan (-), pilek (-). Aktivitas buang air kecil normal dengan
frekuensi 4 kali/hari, berwarna kuning, dengan jumlah 1 gelas belimbing setiap kali
BAK, riwayat BAK berwarna merah disangkal pasien. Buang air besar normal dengan
frekuensi 1 kali setiap hari, konsistensi lunak, warna kuning-kecoklatan. Riwayat diare
lama disangkal pasien. Riwayat trauma dan menyelam disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat
tekanan darah tinggi atau penyakit jantung, asma atau penyakit paru, penyakit ginjal,
diabetes melitus, penyakit tulang/sendi, mudah ruam, luka yang terus berdarah atau
perdarahan tiba-tiba (mimisan, gusi berdarah), diare lama, batuk lebih dari dua minggu,
batuk darah, dan minum obat selama 6 bulan disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan serupa, kencing manis, tekanan darah tinggi, sesak napas, penyakit
jantung, penyakit ginjal, sakit kuning, batuk lama (>2 minggu), batuk darah dan minum
obat selama 6 bulan disangkal.

Riwayat Alergi :
Riwayat alergi makanan, minuman, dan obat-obatan disangkal oleh pasien

Riwayat Pengobatan :
Pasien baru pertama kali MRS. Pasien juga tidak pernah membeli obat di warung.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien adalah seorang kepala rumah tangga, satu istri dan tiga orang anak. Bekerja
sebagai kondektur bus malam. Pasien merokok sejak usia 13 tahun sampai saat ini (usia 36
tahun). Jumlah rokok hingga 40 batang/hari.
Indeks Brinkman (IB) = rerata batang rokok dihisap/hari x lama merokok (tahun)
= 40 x 23 = 860 (derajat berat)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
o

Keadaan umum

: Baik
3

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: Compos Mentis/ E4V5M6

Tanda Vital

Tekanan Darah

Nadi

Frekuensi Nafas

Suhu

: 120/60 mmHg

: 60 x/menit, reguler, kuat angkat

: 16 x/menit, regular

: 35,2oC
Status Gizi

Berat badan : 55 kg

Tinggi badan

BMI

: 167 cm

: 19,7 (berat badan cukup)

Status Lokalis :
Kepala :

Ekspresi wajah

Bentuk dan ukuran : normal

Rambut

: berwarna hitam

Edema

: (-)

Malar rash

: (-)

Parese N VII

Hiperpigmentasi

Nyeri tekan kepala : (-)

: normal

: (-)
: (-)

Mata :

Simetris
Alis normal
Exopthalmus
: (-/-)
Retraksi kelopak mata : (-/-)
Lid Lag
: (-/-)
Ptosis
: (-/-)
4

Nystagmus
Strabismus
Edema palpebra
Konjungtiva
Sclera
Pupil
Kornea
Lensa
Pergerakan bola mata

: (-/-)
: (-/-)
: (-/-)
: anemis (-/-), hiperemia (-/-)
: ikterus (-/-), hiperemia (-/-), pterygium (-/-).
: Rp +/+, isokor 3mm/3mm, bentuk dbn
: normal
: keruh (-/-)
: normal kesegala arah

Telinga :

Bentuk : normal, simetris

Lubang telinga : normal, sekret (-/-)

Nyeri tekan tragus (-/-)

Pendengaran : kesan normal

Hidung :

Simetris
Deviasi septum
Perdarahan
Sekret
Penciuman

: (-/-)
: (-/-)
: (-/-)
: kesan normal

Mulut :

Simetris

Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-)

Gusi : hiperemis (-), perdarahan (-)

Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan
di pinggir (-), lidah kotor (-).

Gigi : caries (-), gigi tanggal (-)

Mukosa pucat (-)

Leher :
5

Kaku kuduk (-)

Scrofuloderma (-), pembesaran KGB (-)

Trakea : ditengah

Peningkatan JVP (-)

Otot sternocleidomastoideus non aktif, hipertrofi (-)

Pembesaran nodul thyroid (-)

Thorax :

Inspeksi:
1) Bentuk dan ukuran dada: dada dekstra sedikit lebih besar, barrel chest (-)
2) Pergerakan dinding dada: asimetris, dada dextra tertinggal
3) Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), spider naevi (-), ictus cordis tidak
tampak.
4) Penggunaan otot bantu napas: tidak ada
5) Tulang iga dan sela iga: asimetris, pelebaran sela iga dextra (+), sinistra (-)
6) Fossa supra klavikula dan infraklavikula: asimetris (dextra lebih cembung). Tipe
pernapasan torako abdominal dengan frekuensi napas 16 kali/menit, reguler.
Palpasi
1) Posisi mediastinum: trakea di tengah, ictus cordis teraba di ICS V midklavikula
sinistra, thrill (-).
2) Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-).
3) Pergerakan dinding dada: asimetris (dextra tertinggal).
4) Vocal fremitus
Depan :
Belakang
NN

Perkusi

Depan

1)

HS
H SHS
HS
S
HS S
HS S

Belakang:

S
S
S
Batas

paru-

N
N

jantung :
6

 Dextra ICS II 1 cm di dextra linea parasternalis dextra

Sinistra ICS V di linea mid clavikularis sinistra
2) Batas paru-hepar :
- Inspirasi ICS VI
- Ekspirasi ICS IV
Ekskursi : 2 ICS
Auskultasi
1) Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
2) Pulmo :
- Suara napas:
Depan
Belakang

V
V

- - V
V
- - - -

Rhonki:
Depan Belakang
-

Wheezing:
Depan
Belakang

- - -

o Abdomen :
Inspeksi:
- Kulit : sikatriks (-), striae (-), vena yang berdilatasi (-), ruam (-), luka bekas operasi (-),
hematome (-).
- Umbilikus : inflamasi (-), hernia (-)
- Kontur Abdomen : distensi (-), darm contour (-),darm steifung (-), massa(-)
- Peristalsis (-), pulsasi aorta (-)
Auskultasi:
- Bising usus (+) 8 kali/menit, metalic sound (-), borborigmy (-)
`

Perkusi:
7

- Timpani di semua regio abdomen, organomegali (-), redup berpindah (-)

Palpasi :
- Massa (-), nyeri tekan (-), hepar, ginjal,dan lien tidak teraba. Defans muscular (-)
o Ekstremitas :
Ekstremitas Atas

Akral hangat
Deformitas
Edema
Sianosis
Petekie
Clubbing finger
Koilonikia: -/Sendi
CRT

Ekstremitas Bawah

: dbn

: < 2 detik
:
:
:
:
:
:

+/+
-/-/-/-/-/-

Akral hangat
Deformitas
Edema
Sianosis
Petekie
Koilonikia
Sendi
Ulkus
Atrophy

: +/+
: -/: -/: -/: -/: -/: dbn
: -/: -/-

IV. RESUME
Pasien mengeluh nyeri dada dextra terasa terhimpit, tidak menjalar, muncul tiba-tiba
pada hari Rabu 13 Mei 2015 (2 hari sebelum MRS di RSUP NTB) saat pasien sedang berada di
kolong bus untuk memperbaiki bus, memberat jika menarik napas dan jika pasien menahan
napas nyeri dada hilang. Selama memperbaiki bus pasien sering mengangkat beban berat (ban
bus besar), proses perbaikan bus sudah berlangsung 4 jam hingga keluhan utama tiba-tiba
muncul. Nafas menjadi pendek-pendek, namun sesak disangkal. Riwayat tidak sadarkan diri
dan rasa berdebar disangkal pasien. Demam sejak 1 hari sebelum MRS di RSUP NTB, demam
reda keesokan harinya setelah diberikan parasetamol di RSUD Dompu. Batuk berdahak sejak
hari kamis, 14 Mei 2015 (1 hari sebelum MRS di RSUP NTB), dahak bening, darah (-), sekitar
2 sendok makan per hari. Riwayat keringat malam tanpa sebab yang jelas (-), penurunan berat
badan dan diminta minum obat 6 bulan oleh dokter serta diare lama disangkal pasien. Riwayat
trauma dan menyelam juga disangkal pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, tekanan darah 120/60 mmhg,
nadi 60 x/menit, laju pernapasan 16 x/menit, dan suhu aksila 35,2 C. Pemeriksaan fisik regio
thoraks didapatkan dada dextra lebih cembung, sela iga sedikit melebar, gerakan dada dextra
tertinggal, fremitus vokal depan dan belakang menurun pada seluruh lapang pulmo dextra,
perkusi hipersonor pada seluruh lapang pulmo dextra serta suara nafas menurun pada seluruh
lapang pulmo dextra.
8

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap
Parameter
HGB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
WBC
PLT

Hasil
UGD (15/05/15)
15 g/dL
5,08x106 /L
42,6%
83,9 fl
29,5 pg
35,2 g/dL
6,25 x 103 /L
148 x103 /L

Nilai Rujukan
13,0 18 g/dL
4,5 5,5 x 106 /L
40 50 %
82,0 92,0 fl
27,0 31,0 pg
32,0 37,0 g/dL
4,0 11,0 x 103 /L
150 400 x 103 /L

2. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik, Seroimunologi (HbsAg) dan Elektrolit

Hasil

Parameter

UGD (15/5/2015)

GDS (<160)

102

Kreatinin (0,9-1,3)

0,8

Ureum (10-15)

18

SGOT (<40)

35

SGPT (<41)

39
9

HbsAg

NR

Na+ Serum (135-146 mmo/l)

135 mmo/l

K+ Serum (3,4-5,4 mmo/l)

3,4 mmo/l

Cl- Serum (95-108 mmo/l)

103 mmo/l

3. Foto Thoraks
(15 Mei 2015)

10

Interpretasi:

Identitas :

Nama
Usia
No. RM

: Tn. Y
: 36 tahun
: 56-04-04
11

MRS
Proyeksi

: 15-05-2015
: AP

Kondisi

: Cukup

Inspirasi

: Cukup

Soft tissue

: normal, tidak terdapat emfisema subkutis, tidak ditemukan masa

Tulang:

intak, fraktur (-),

deformitas (-), terdapat pelebaran sela iga dextra

Trakea

Hilus

: ditengah

Dextra : normal, tidak tampak peningkatan corakan bronkovaskuler

Sinistra: normal, tidak tampak peningkatan corakan bronkovaskuler

Sudut costofrenikus : dextra dan sinistra tajam

Cor

Hemidiafragma :

: side terletak ditengah, size CTR < 50%, shape normal

Dextra : dome shape

Sinistra: dome shape

Dextra : kolaps parenkim paru, clear zone (+)

Sinistra: normal

Pulmo

Kesan

: Pneumothoraks dextra

VI. DIAGNOSIS
Pneumothoraks dextra spontan primer tipe tertutup
dd. Pneumothoraks dextra spontan sekunder tipe tertutup e.c.suspek TB paru
VII.

PLANNING TERAPI
12

a.
b.
c.
d.

O2 3 lpm
IVFD RL 8 tpm
Inj Ketorolac 3% 1 amp/8 jam
WSD

VIII. USULAN PEMERIKSAAN

1.
2.
3.
4.
5.

AGD
Pneumometer
Ro thoraks ulang, proyeksi PA
CT scan thoraks
Sputum BTA SPS

IX. PROGNOSIS
Dubia et bonam
Follow up
Tgl
15/05/15

Subyektif
Px rujukan RSUD
Dompu, mengeluh
nyeri dada kanan
terutama bila menarik
nafas sejak 2 hari
yang lalu, batuk (+)
sejak 1 hari yang lalu
dan berdahak warna
putih 2 sdm/hari,
darah (-), sesak (-),
demam (-), riwayat
trauma (-), asma (-),
batuk > 2 minggu (-),
OAT (-).

Obyektif
Kesadaran: CM
KU: Sedang
TD : 120/60 mmHg
Nadi : 60x/menit
RR : 16 x/menit
Tax : 35,2C
K/L: an-/-. Ikt -/Thoraks:
Inspeksi: dextra lebih
cembung, gerakan dada
dextra tertinggal.
Palpasi: gerakan dada
dextra tertinggal.
Vokal fremitus
Depan dan belakang
N

N
N

Perkusi:
HS

HS

HS

P. Penunjang
Hb : 15
HCT : 42,6
RBC : 5,08x 106
MCV : 83,9
MCH : 29,5
MCHC : 35,2
WBC : 6,25x 103
PLT : 148x 103
GDS : 102
Ureum : 18
Kreatinin : 0,8
SGOT : 35
SGPT : 39

Assessment
Pneumothoraks
dextra spontan primer
tipe tertutup
dd.
Pneumothoraks
dextra spontan
sekunder tipe
tertutup e.c.suspek
TB paru

Na+ 135 mmo/l

K+ 3,4 mmo/l
Cl- 103 mmo/l
HbsAg: non reaktif
Foto thoraks AP
terlampir

13

Auskultasi:
V

ronki :
Wheezing:
Cor: S1 dan S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)

18/05/15

Nyeri dada dextra (+),

batuk (+) dahak warna
putih 2 sdm/hari,
batuk darah (-), sesak
(-), demam (-)

19/5/15

Batuk (+) dahak

bening 2 sdm/hari,
batuk darah (-), Nyeri
dada dextra (-), sesak
(-), demam (-),

20/5/15

Batuk (+) dahak

bening 1 sdm/hari,
batuk darah (-), Nyeri
dada dextra (-), sesak

Abdomen: BU(+)
8x/menit, distensi (-)
Ekstremitas: akral hangat
Edema
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 60 x/menit
RR : 16 x/menit
Tax : 36,5C
Pemeriksaan fisik umum:
sama dengan sebelumnya
TD: 130/80 mmHg
N: 60 x/menit
RR: 16x/menit
Tax: 36,5C
Pemeriksaan fisik umum:
sama dengan sebelumnya
TD: 110/60 mmHg
N: 68 x/menit
RR: 16x/menit
Tax: 36,5C
14

(-), demam (-),

21/5/15

Batuk (-), nyeri dada

dextra (-), sesak (-),
demam (-),

Pemeriksaan fisik umum:

sama dengan sebelumnya
TD: 110/60 mmHg
N: 72 x/menit
RR: 16x/menit
Tax: 35,1C
Pemeriksaan fisik umum:
sama dengan sebelumnya

15