Teknik Dokumentasi

Teknik dokumentasi keperawatan

merupakan cara menggunakan
dokumentasi keperawatan dalam
penerapan proses keperawatan.
Ada tiga teknik dokumentasi yang
sering digunakan:
SOR (Source Oriented Record)
Adalah tehnik dokumentasi
yang dibuat oleh setiap
anggota tim kesehatan.
Dalam melaksanakan
tindakan mereka tidak
tergantung dengan tim
lainnya. Catatan ini cocok
untuk pasien rawat inap.
SOR (Source Oriented Record)
SOR (Source-Oriented Record)
adalah catatan tradisional. Setiap
orang/bagian/sumber mempunyai
catatan sendiri atau terpisah
Model ini menempatkan catatan
atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pencatatan.
Catatan berorientasi pada
sumber yang terdiri dari 6
komponen :
1. Lembar penerimaan berisi biodata
2. Lembar order dokter
3. Lembar riwayat medik
4. Catatan perawat
5. Laporan khusus
6. Kartu grafik/pencatatan
Keuntungan SOR
1. Menyajikan data secara
berurutan
2. Memudahkan perawat
untuk secara bebas mencatat
berbagai informasi
3. Format dapat
menyederhanankan proses
pencatatn masalah,
4. kejadian, perubahan,

intervensi dan respon klien

atau hasi
Kerugian SOR :
1. Potensial terjadinya
pengumpulan data yang
terfragmentasi, tidak
berdasarkan urutan waktu
2. Kadang mengalami
kesulitan untuk mencari
data sebelumnya, bila tidak
mengulang dari awal
3. Superficial pencatatan
tanpa data yang jelas
4. Memerlukan pengkajian
data dari bbrp sumber untuk
menentukan mas dan tin
5. Waktu pemberian asuhan
memerlukan waktu yang banyak
6. Data yang berurutan
mungkin menyulitkan dalam
interpretasi/analisa
7. Perkembangan klien sulit
dimonitor
8.
Menghabiskan waktu
9.
Catatan tdk teratur,
berpindah
dari satu mas
ke mas lain
tanpa
penghubung
yg jelas.

Model Pendokumentasian Source Oriented

Record (SOR)
Suatu model pendokumentasian sistem
pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
sumber informasi. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat
dengan cara setiap anggota tim kesehatan
membuat catatan sendiri dari hasil observasi.
Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-

masing anggota tim kesehatan melaksanakan

kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim
kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan
dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan,
perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.
Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit. Bidan menggunakan
catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain
mempunyai catatan masing-masing.
D.Komponen Model Pendokumentasian Source
Oriented Record (Sor)
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari
lima komponen yaitul
lembar penerimaan berisi biodata
lembar order dokter
lembar riwayssat medik atau
penyakit
Catatan bidan
catatan dan laporan khusus
E.Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR
1.Keuntungan.
menyajikan data
yang secara
berurutan dan
mudah
diidentifikasi.
Memudahkan
perawat untuk
secara bebas
bagaimana
informasi akan
dicatat.
Format Dapat
menyederhanakan
proses pencatatan
masalah, kejadian,
perubahan
intervensi dan
respon klien atau
hasil.
2.Kerugian
Potensial terjadinya
pengumpulan data

yang
terfragmentasi,
karena tidak
berdasarkan urutan
waktu.
Kadang-kadang
mengalami
kesulitan untuk
mencari data
sebelumya, tanpa
harus mengulang
pada awal.
Superficial
pencatatan tanpa
data yang jelas.
Memerlukan
pengkajian data
dari beberapa
sumber untuk
menentukan
masalah dan
tindakan kepada
klien.
Memerlukan
pengkajian data
dari beberapa
sumber untuk
menentukan
masalah dan
tindakan kepada
klien.
waktu pemberian
asuhan memerlukan
waktu yang
banyak.
Perkembangan
klien sulit di
monitor.
F. Contoh Pendokumentasian dengan Metode
Source Oriented Record (SOR)
Tangga
l
Waktu Sumbe
r

Catatan
Perkembanga
n
Tgl/
Bln/
Thn
Waktu Bidan Catatan ini
meliputi :
Pengkajian,
identifikasi
masalah,
tindakan
segera,
rencana
tindakan,
penyelesaian
masalah,
evaluasi,
hasil.
Bidan
Nama dan
tanda tangan
Dokter Catatan
meliputi :
observasi
keadaan
pasien,
evaluasi
kemajuan
pasien,
identifikasi
masalah baru
dan
penyelesaian
nya, rencana
tindakan dan
pengobatan
terbaru.
Dokter
Nama dan
tanda tangan
Peraw
at
Catatatan

meliputi :
pengkajian,
identifikasi
masalah,
perlunya
rencana
tindakan/
menentukan
kebutuhan
segera,
intervensi,
penyelesaian
masalah,
evaluasi
tindakan dan
hasil.
Perawat
Nama dan
tanda tangan
Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi
Kebidanan, 2008, Hal 21.
G. Manfaat Atau Fungsi Dari Dokumentasi
Dokumentasi kebidanan mempunyai
manfaat dalam beberapa aspek, yaitu aspek
administrasi, aspek hukum, aspek pendidikan,
aspek penelitian, aspek ekonomi, dan aspek
manajemen, diantaranya sebagai berikut :
a.Aspek Administrasi
Terdapatnya dokumentasi kebidanan
yang berisi tentang tindakan bidan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
b.Aspek Hukum
Semua catatan informasi tentang klien
merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum. Bila terjadi suatu masalah yang
berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana
bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan
sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan. Oleh karena itu data-data harus
diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif,

dan ditandangani oleh pemberi asuhan, tanggal

dan perlunya dihindari adanya penulisan yang
dapat menimbulkan masalah.
c.Aspek Pendidikan
Dokumentasi mempunyai manfaat
pendidikan karena isinya menyangkut kronologis
dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi
siswa atau profesi.
d.Aspek Penelitian
Dokumentasi kebidanan berisi data dan
informasi klien.
Data yang terdapat di dalamnya mengandung
informasi yang dapat dijadikan sebagai data
dalam penelitian dan pengembangan ilmu
penegtahuan melalui studi dokumentasi.
e.Aspek Ekonomi
Dokumentasi mempunyai efek secara
ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang
belum, sedang, dan telah diberikan dicatat
dengan lengkap yang dapat dipergunakan
sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
bagi klien.
f.Aspek Manajemen
Melalui dokumentasi dapat dilihat
sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam
memberikan asuhan kepada klien. Dengan
demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat
keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan
dan pengembangan lebih lanjut.
SOR (Source Oriented Record)
1. Pengertian
Suatu model pendokumentasian
sistem pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada sumber informasi.
Model ini menempatkan catatan atas
dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Dokumentasi
dibuat dengan cara setiap anggota tim
kesehatan membuat catatan sendiri dari
hasil observasi. Kemudian, semua hasil
dokumentasi dikumpulkan jadi satu.
Sehingga masing-masing anggota tim

kesehatan melaksanakan kegiatan

sendiri tanpa tergantung anggota tim
kesehatan yang lain. Misalnya,
kumpulan dokumentasi yang bersumber
dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi,
ahli gizi, dan lain-lain. Dokter
menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit
dan perkembangan penyakit. Bidan
menggunakan catatan kebidanan,
begitu pula disiplin lain mempunyai
catatan masing-masing.
2. Komponen
Catatan berorientasi pada
sumber terdiri dari lima komponen
yaitu
r Lembar penerimaan berisi biodata
r Lembar order dokter
r Lembar riwayat medik atau penyakit.
r Catatan bidan
r Catatan dan laporan khusus
4. Keuntungan dan Kerugian
Penggunaan SOR
a. Keuntungan
1) Menyajikan data yang secara
berurutan dan mudah diidentifikasi
2) Memudahkan perawat untuk
cesara bebas bagaimana informasi
akan dicatat.
3) Format Dapat menyederhanakan
proses pencatatan masalah,
kejadian, perubahan intervensi dan
respon klien atau hasil.
b. Kerugian
1) Potensial terjadinya pengumpulan
data yang terfragmentasi, karena
tidak berdasarkan urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami
kesulitan untuk mencari data
sebelumhya, tanpa harus mengulang
pada awal.
3) Superficial pencatatan tanpa data
yang jelas. Memerlukan pengkajian
data dari beberapa sumber untuk

menentukan masalah dan tindakan

kepada klien.
4) Memerlukan pengkajian data dari
beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien.
5) Waktu pemberian asuhan
memerlukan waktu yang banyak.
6) Data yang berurutan mungkin
menyulitkan dalam interpretasi/
analisa.
7) Perkembangan klien sulit di
monitor.
3. Progress Notes
Terdapat tiga jenis :
1. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24
jam, meliputi berbagai informasi
tentang :
Pengkajian
Tindakan keperawatan mandiri
Tindakan keperawatan kolaboratif /
instruksi dokter
Evaluasi keberhasilan tiap tindakan
keperawatan
Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi
mempengaruhi tindakan keperawatan
Kunjungan berbagai team kesehatan
misalnya ; visite dokter, pekerja sosial
dan lain lain.
2. Lembar alur ( Flowsheet )
Memungkinkan perawat mencatat
hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang dan
tidak perlu ditulis secara naratif
termasuk data klinik klien tentang
TTV, BB, jumlah masukan dan
keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat. Flowsheet yang
biasanya dipakai adalah catatan
klinik, catatan keseimbangan cairan
dalam 24 jam, catatan pengobatan
dan catatan harian tentang asuhan
keperawatan. Flowsheet merupakan
cara paling efektif dan efisien untuk

mencatat informasi. Selain itu

tenaga kesehatan dapat dengan
mudah mengetahui keadaan klien
hanya dengan melihat grafik yang
ada di Flowsheet. Oleh karena itu
Flowsheet lebih sering digunakan di
IGD, terutama data fisiologis.
3. Discharge Notes ( Catatan
Pemulangan dan ringkasan
rujukan )
Dipersiapkan ketika pasien akan
dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lain guna
perawatan lanjutan. Discharge Notes
ditujukan untuk tenaga kesehatan
yang akan meneruskan homecare
dan juga informasi pada klien.
Informasi untuk tenaga kesehatan
mencakup :
Menguraikan tindakan
keperawatan.
Menguraikan informasi
yang disampaikan pada
klien.
Menguraikan kemampuan
klien dalam melakukan
ketrampilan tertentu seperti
menggunakan obat dan lain
lain.
Menjelaskan keterlibatan
anggota keluarga dalam
asuhan.
Menguraiakan sumber
yang diperlukan di rumah.
Informasi untuk klien hendaknya :
Menggunakan bahasa yang
singkat jelas dan mudah
dipahami oleh klien.
Menjelaskan langkah langkah
prosedur tertentu misalnya
cara menggunakan obat di
rumah, perlu diberi petunjuk
tertulis.
Mengidentifikasi tindakan

pencegahan yang perlu

diikuti ketika melakukan
asuhan mandiri.
Memberikan daftar nama dan
nomor telepon tenaga
kesehatan yang dapat
dihubungi klien.