LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA LEMPUYANGWANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Dokter Pembimbing : dr. Bambang Hadi Baroto, Sp.A

Nama

: Norlida Binti Mohd Jamil

NIM

: 112013168

Tanda Tangan

..

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. MN

Umur

: 2 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat

: Gamblakan Atas 324, Kelurahan Suryatmajan, Yogyakarta

Suku Bangsa : Jawa

Agama

: Islam

ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 27 April 2015, pukul 0930 WIB.

Keluhan Utama : Kejang 3 jam SMRS

Keluhan Tambahan : Demam dan batuk pilek sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang dengan keluhan kejang 3 jam SMRS. Kejang hanya satu kali dengan durasi kurang
dari 5 menit, kejang pada seluruh tubuh serta mata pasien mendelik keatas. Sepanjang kejang
tidak terjadinya penurunan kesadaran.
2 hari SMRS pasien mengalami demam tinggi. Demam dirasakan meningkat saat sore menjelang
malam hari. Ibu pasien sudah memberikan obat penurun panas (sanmol) tetapi tidak ada
perbaikan. Pasien juga turut mengalami batuk pilek. Pasien tidak mengeluhkan mual muntah
namun nafsu makannya menurun. BAB dan BAK pasien normal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat kejang demam sebelumnya (-)

Riwayat trauma kepala dan epilepsi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Kejang Demam
Epilepsi
Jantung
Ginjal

Ya
-

Tidak
+
+
+
+
+
+
+
+

Hubungan
-

Lambung

Hipertensi
Diabetes Mellitus

+
+

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Kehamilan
Perawatan Antenatal
: Teratur
Penyakit selama kehamilan : Tidak ada
2

Kelahiran
Tempat kelahiran
Ditolong oleh
Cara persalinan
Komplikasi
Masa gestasi
Keadaan bayi
Berat badan lahir
Panjang badan lahir
Lingkar kepala
Menangis
Sianosis
Ikterus
Kelainan bawaan

: Puskesmas
: Bidan
: Normal
: Tidak ada
: 37 minggu
: 3100 g
: 43 cm
:: Lansung menangis
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

Riwayat Imunisasi
Vaksin
BCG
DPT
Polio
Campak
Hepatitis B

Dasar (Bulan)
0
2,4,6
0,2,4,6
9
0,1,6

Ulangan (Bulan)
18
18
-

Kesimpulan : Imunisasi dasar lengkap, booster sudah dilakukan.

Riwayat Makan
ASI
: Sampai usia 1 tahun
Susu formula
: Usia 6 bulan sampai sekarang
Makanan padat : 1 tahun - sekarang

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

: Suhu : 39,7oC, Nadi : 120 x/menit, Pernapasan : 28 x/menit

Data Antropometri
Berat Badan

: 10 kg

Tinggi Badan

:-

Lingkar Kepala

:-

Lingkar Dada

:-

Lingkar Lengan Atas : -

Pemeriksaan Sistematis
Kepala
Bentuk : Normocephali
Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata

: Pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm, RCL+/+, RCTL +/+, CA-/-, SI-/-

Telinga : Normotia, sekret -/-, tidak ada tanda perdarahan

Hidung : lapang, deviasi septum (-), concha hiperemis (-)
Mulut : Bibir : tidak kering, tidak pucat, tidak sianosis
Lidah : tidak kotor
Gigi : tidak ada karies
Faring : Hiperemis (-) , uvula letak ditengah, Tonsil T1-T1
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax

Paru : Inspeksi : Normal, Simetris

Palpasi : Dalam batas normal
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : SN vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : Inspeksi : Ictus Cordis (-)
Palpasi : Ictus Cordis (-)
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Supel
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
Genitalia eksterna : Laki-laki
Ekstremitas : akral hangat, CRT >3 detik, edema (-)
Kulit : Turgor kulit baik
Status Neurologis : Refleks fisiologi (+), reflex patologis (-), kaku kuduk (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Laboratorium tanggal 27 April 2015

Leukosit : 15,950/uL
Eritrosit : 6,15 x 106 /uL
5

Hb
: 12.3 g/dL
Ht
: 36,8 %
Trombosit : 600,000 g/dL

RESUME
Anak laki-laki berusia 2 tahun datang dengan keluhan kejang 3 jam SMRS. Kejang hanya satu
kali dengan durasi kurang dari 5 menit, kejang pada seluruh tubuh serta mata pasien mendelik
keatas. Sepanjang kejang tidak terjadinya penurunan kesadaran. 2 hari SMRS pasien mengalami
demam tinggi. Demam dirasakan meningkat saat sore menjelang malam hari. Ibu pasien sudah
memberikan obat penurun panas (sanmol) tetapi tidak ada perbaikan. Pasien juga turut
mengalami batuk pilek.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit ringan, kesadaran
compos mentis, suhu 39,7o, nadi 120 x/menit, pernapasan 28 x/menit dan berat badan 10 kg.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukosit 15,950/uL, eritrosit 6,15 x 106 /uL,
hemoglobin 12.3 g/dL , hematokrit 36,8 %, dan trombosit 600,000 g/dL.

DIAGNOSIS KERJA
Kejang demam sederhana

DIAGNOSIS BANDING

Kejang demam kompleks

Epilepsi
Meningitis

PEMERIKSAAN ANJURAN

EEG
Pungsi Lumbal
6

Lab darah elektrolit

PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa

Observasi tanda-tanda vital

Observasi kejang

Medikamentosa

Antipiretik : Paracetamol 10-15 mg/kgBB 4 kali sehari

Antikonvulsan : Diazepam 0,3-0,5 mg/kgBB

PROGNOSIS
Ad Vitam

: dubia ad bonam

Ad Functionam : dubia ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

28 April 2015
29 April 2015
30 April 2015
Demam (+), kejang (-), batuk Demam (+), kejang (-), batuk Demam (-), kejang (-), batuk
(-), pilek (-),

(-), pilek (-),

(-), pilek (-), BAB dan BAK

BAB dan BAK normal

KU/ Kes : Tampak sakit

BAB dan BAK normal

KU/ Kes : Tampak sakit

normal
KU/ Kes : Baik/CM

ringan/ CM
TTV : HR
RR

: 128 x/mnt

ringan/CM
TTV : HR

: 28 x/mnt

RR

Suhu : 38 oC

TTV : HR

: 114x/mnt

: 120 x/mnt

RR

: 26 x/mnt

: 26 x/mnt

Suhu :

Suhu : 37,7 oC

36,5 oC

Kepala : Normocephali

Kepala : Normocephali

Kepala : Normocephali

Mata : CA -/-, SI -/-

Mata : CA -/-, SI -/-

Mata : CA -/-, SI -/-

THT : Faring hipermis (-)

THT : Faring hipermis (-)

THT : Faring hipermis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Leher : Pembesaran KGB Cor : BJ I-II murni regular,

Cor : BJ I-II murni regular, (-)

murmur (-), gallop (-)

8

murmur (-), gallop (-)

Cor : BJ I-II murni regular, Pulmo : SN vesikuler, rhonki

Pulmo : SN vesikuler, rhonki murmur (-), gallop (-)

A
P

-/-, wheezing -/-

-/-, wheezing -/-

Pulmo : SN vesikuler, rhonki Abdomen : NT (-)

Abdomen : NT (-)

-/-, wheezing -/-

Ekstremitas

Ekstremitas : Akral hangat,

Abdomen : NT (-)

edema (-)

edema (-)

Ekstremitas : Akral hangat,

Kejang Demam Sederhana

IVFD RL makro 16 tpm

edema (-)
Kejang Demam Sederhana
IVFD RL makro 16 tpm

Pyrexin supp 100 mg

Pyrexin 5 cc/ 4 jam

: Akral hangat,

Kejang Demam Sederhana

BLPL