Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KPERAWATAN NEONATUS

I.Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : By. Ny. S I
2. Tempat tgl lahir/usia : Surabaya, 26 Maret 2015
3. Jenis kelamin
: Laki-laki
4. A g a m a
: Islam
5. Alamat
: Surabaya
6. Tgl masuk
: 26 Maret 2015 (jam 01.10)
7. Tgl pengkajian
: 07 April 2015
8. Diagnosa medik
: BBLR + Gemeli
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a
: Tn. S
b. U s i a
: 26 th
c. Pendidikan
: SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Wiraswasta
e. A g a m a
: Islam
f. Alamat
: Surabaya
2. Ibu
a. N a m a
: Ny. S
b. U s i a
: 23 th
c. Pendidikan
: SMA
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: Ibu rumah tangga
e. Agama
: Islam
f. Alamat
: Surabaya
C. Identitas Saudara Kandung
STATUS
No
NAM A
U S I A HUBUNGAN
KESEHATAN
1
By. Ny. S II
Saudara
Kembar

II.

Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang : Ibu klien mengatakan sebelumnya tidak mengetahui
saat dirinya sedang hamil, karena ibu klien merasakan tidak pernah menstruasi
sehingga memutuskan untuk memeriksakan kandungan ke dokter kandungan.
Dokter mengatakan jika ibu sedang mengandung dengan usia kehamilan 2 bulan.
Ibu klien rutin kontrol kehamilan 1 bulan sekali ke dokter kandungan, saat usia
memeriksakan kehamilan ibu klien yang ke 8 bulan, ibu klien mengeluh perutnya
mulas oleh dokter diperiksa dan ternyata sudah pembukaan 9 karena mengetahui
bayi yang dikandung adalah kembar sehingga ibu klien dirujuk ke RS. Soewandhie
dan bayi lahir pada tanggal 26 Maret 2015.
Keluhan Utama : ......................................................................................
..................................................................................................................
Keluhan Pada Saat Pengkajian : ..............................................................
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun)

1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap bulan ke dokter kandungan. Tidak
ada keluhan selama hamil dan oleh dokter hanya diberikan vitamin saja.
b. Riwayat terkena radiasi : tidak pernah
c. Riwayat berat badan selama hamil
BB sebelum hamil = 47 kg, BB saat hamil = 71 kg, BB setelah melahirkan
= 60 kg.
d. Riwayat Imunisasi TT : ibu klien mengatakan belum melakukan imunisasi
TT.
e. Golongan darah ibu O, Golongan darah ayah O
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RS Dr. M. Soewandhie Surabaya
b. Jenis persalinan : Spontan
c. Penolong persalinan :
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi :.APGAR......................................
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : ...................................
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
Ket :
II.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : .....................................................................................
2. Tanda tanda vital :
a. Tekanan darah
: ..................................... mmHg
b. Denyut nadi
: ..................................... x / menit
c. Suhu
: ..................................... o C
d. Pernapasan
: ..................................... x/ menit
3. Berat Badan :
4. Tinggi Badan :
5. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : .....................................................
a. Warna rambut
: .........................................
b. Penyebaran
: .........................................
c. Mudah rontok
: .........................................
d. Kebersihan rambut
: .........................................
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada
: .........................................
Nyeri tekan : ada / tidak ada
: .........................................
Tekstur rambut : kasar/halus
: .........................................
6. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak
: ...................................................................
b. Bentuk wajah :

c. Gerakan abnormal
d. Ekspresi wajah:
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Data lain
7. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra
b. Sclera
c. Conjungtiva
d. Pupil

: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: Edema / tidak
Radang / tidak
: Icterus / tidak
: Radang / tidak
Anemis / tidak
: - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : ..............

e. Posisi mata :
Simetris / tidak
: ...................................................................
f. Gerakan bola mata
: ...................................................................
g. Penutupan kelopak mata : .............................................................
h. Keadaan bulu mata
: .............................................................
i. Keadaan visus
: .............................................................
j. Penglihatan
: - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata
: .............................................................
Data lain
: .............................................................
8. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung :
b. Bentuk hidung :
c. Keadaan septum
: .............................................................
d. Secret / cairan :
Data lain
: .............................................................
9. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga :
b. Ukuran / bentuk telinga : .............................................................
c. Aurikel
:
d. Lubang telinga: Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu
: .............................................................
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne
:
b. Weber
:
c. Swabach
:
Pemeriksaan vestibuler
: .............................................................
Data lain
: .............................................................
10. Mulut
Inspeksi

a. Gigi
:
b. Gusi
: Merah / radang / tidak
c. Lidah
Kotor / tidak
: .............................................................
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak
: .......................................................
- Basah / kering / pecah
: .......................................................
- Mulut berbau / tidak
: .......................................................
- Kemampuan bicara
: .......................................................
Data lain
: .......................................................
11. Tenggorokan
a. Warna mukosa :
b. Nyeri tekan :
c. Nyeri menelan :
12. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid
: Membesar / tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid
: Teraba / tidak
b. Kaku kuduk / tidak
: .............................................................
c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
Data lain
: .............................................................
13. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada :
b. Irama pernafasan
: .......................................
c. Pengembangan di waktu bernapas
: .......................................
d. Tipe pernapasan
: .......................................
Data lain
: .......................................
Palpasi
Massa / nyeri
: .......................................
Auskultasi
a. Suara nafas.............................................:.Vesikuler /
Bronchial / Bronchovesikuler
b. Suara tambahan............: Ronchi /
Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain
: .......................................
14. Jantung
Palpasi
Ictus cordis
: .........................................................................
Perkusi
Pembesaran jantung : .........................................................................
Auskultasi
a. BJ I
:
b. BJ II
:
c. BJ III
:
d. Bunyi jantung tambahan
: .......................................
Data lain
: .......................................

15. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit
:
b. Ada luka / tidak
Palpasi
a. Hepar
:
b. Lien
:
c. Nyeri tekan
:
Auskultasi
Peristaltik
Perkusi
a. Tympani
:
b. Redup
:
Data lain
16. Genitalia dan Anus
17. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri
- Pergerakan abnormal
- Kekuatan otot kanan / kiri
- Tonus otot kanan / kiri
- Koordinasi gerak
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri
- Triceps kanan / kiri
c. Sensori
- Nyeri :
- Rangsang suhu
- Rasa raba
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :
- Kekuatan kanan / kiri
- Tonus otot kanan / kiri
b. Refleks
- KPR kanan / kiri
- APR kanan / kiri
- Babinsky kanan / kiri
c. Sensori
- Nyeri :
- Rangsang suhu
- Rasa raba
Data lain
18. Status Neurologi.
a. Refleks Rooting
b. Refleks Sucking

: .......................................

: .......................................

: .......................................
: .......................................

: .......................................
: .......................................
: .......................................
: .......................................
: .......................................
: .......................................
: .......................................

: .......................................
: .......................................

: .......................................
: .......................................
: .......................................
: .......................................
: .......................................

: .......................................
: .......................................
: .......................................
: .......................................
: .......................................

c. Refleks Swallowing
d. Refleks Graps :
e. Refleks Babinski
f. Refleks Menelan
g. Refleks Muntah
Data lain
IV.

III.

: .......................................
: .......................................
: .......................................
: .......................................
: .......................................

Test Diagnostik
1. Laboratorium...........................................................................................
.................................................................................................................
2. Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG
Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Tanda tangan mahasiswa

(.................................)
NIM :

ANALISIS DATA
Pengelompokan Data

Penyebab

Masalah Keperawatan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama
No. Registrasi
Umur
Ruangan
Diagnosis Medis
No

Diagnosis
Keperawatan

:
:
:
:
:
Tujuan &
Kriteria Hasil

Perencanaan
Tindakan
Keperawatan

Rasional

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
No

Diagnosis Keperawatan

Tindakan Keperawatan

Tanda Tangan/
Paraf

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No

Diagnosis Keperawatan

Ditemukan Masalah
Tanggal
Paraf

Masalah Teratasi
Tanggal
Paraf

EVALUASI KEPERAWATAN
No

Diagnosis Keperawatan

Catatan
Perkembangan
S :.
O :.
A :.
P :.
S :.
O :.
A :.
P :.
S :.
O :.
A :.
P :.

Tanda Tangan/
Paraf

Lampiran 4 : Lembar observasi neonatus


LEMBAR OBSERVASI
Tanggal
Nama
Jam
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00

:
:
Tekanan
Darah

No. RM
Diagnosis medis
Nadi

Frekuensi
pernafasan

Suhu

:
:
Keterangan

Ttd.