Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 3 TAHUN 6 BULAN


DENGAN LABIOGNATOPALATOSCHIZIS UNILATERAL
SINISTRA KOMPLIT

Disusun oleh :
Aulia Achmad Yudha Pratama
22010113210055

Mentor Senior
dr. Dody Priambada, Sp.BS (K)

BAGIAN ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. A

Umur

: 3 Tahun 6 Bulan

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Belum bekerja

Alamat

: Sugiharjo, Pati

No. CM

: C397775

Masuk RS

: 27 September 2014

I. DAFTAR MASALAH
No
1.

Problem Aktif
Labiognatopalatoschizis

Tanggal
29-08-14

No.

Problem Pasif

Tanggal

unilateral sinistra komplit


II. DATA DASAR
A. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 29 september 2014,
pukul 18.00 WIB di bangsal C1 Lantai dasar
Keluhan utama : Celah pada langit-langit
Riwayat Penyakit Sekarang
3 tahun yang lalu lahir anak perempuan dari ibu G 2P0A1, 26 tahun, hamil
9 bulan ditolong bidan di rumah. Bayi lahir spontan dengan BBL 3000
gram. Anak lahir langsung menangis, pada saat lahir diketahui bahwa
terdapat celah pada bibir, kemudian diketahui juga kalau gusi dan langitlangit terbelah. Anak sering tersedak ketika sedang menetek atau makan.
Riwayat minum obat selama kehamilan (-), riwayat minum jamu(+). Anak
dibawa ke RSUD Suwondo Pati, kemudian anak disarankan berobat ke
RSDK karena keterbatasan sarana. Di lakukan operasi bibir sumbing pada
Juli 2011 saat anak berusia 3,5 bulan. Karena alasan keterbatasan dana,
orangtua menunda operasi langit-langit mulut dan gusi hingga pasien saat
ini berusia 3 tahun 6 bulan.

3 bulan yang lalu orang tua mulai menyadari pasien berbicara suara
sengau, lalu pasien di bawa di RSDK untuk dilakukan operasi langit-langit
mulut.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah penderita adalah seorang buruh tani, ibu tidak bekerja. Menanggung 3
orang anak belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.
Kesan: sosial ekonomi kurang
Riwayat Kelahiran dan Persalinan
Anak lahir dari seorang ibu 26 tahun G2P0A1. Perawatan ANC 4x di bidan,
mendapat pil tambah darah dan vitamin. Usia kehamilan 9 bulan, lahir
spontan ditolong bidan di klinik persalin, anak lahir langsung menangis.
Riwayat trauma selama kehamilan (-), riwayat penyakit infeksi pada ibu
selama kehamilan

(-), riwayat minum obat-obat (-) dan jamu-jamuan

selama hamil (+) (ibu mengaku minum jamu penguat rahim karena takut
memiliki riwayat abortus).
B. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal 29 september 2014 pukul 18.30 WIB.
Keadaan umum

: baik, cukup aktif

Kesadaran

: kompos mentis, GCS : E4 M6 V5 = 15

Tanda vital

: HR

: 120 x / menit

Nadi

: 96 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 18 x / menit, reguler

Suhu

: 36,8C axiller

Kepala

: mesosefal, jejas (-), turgor dahi cukup

Mata

: konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil


isokor diameter 3 mm, reflek cahaya + /+

Telinga

: discharge -/-

Hidung

: nafas cuping hidung -/-, septum deviasi (-), discharge(-)

Mulut

: tampak scar operasi pada bibir atas, gusi dan langit-langit


terdapat celah, bibir sianosis (-), bibir kering (-), tak
tampak septum nasi.

Tenggorokan

: T1-1, faring hiperemis (-), tampak uvula terbelah

Leher

: simetris, trakhea di tengah, pembesaran nnll (-)

Thorax

Jantung

: ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak


melebar, tidak kuat angkat
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : BJ I II murni, bising (-), gallop (-)
Pulmo

: Statis : hemithorax dextra=sinistra


Dinamis : hemithorax dextra=sinistra

Pa : stem fremitus kiri = kanan


Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen I

: datar

Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba


Pe : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-), pekak hepar
(+) N
Au : bising usus (+) normal
Genitalia eksterna : laki-laki, sirkumsisi (-), fimosis (-), hipospadi (-), epispadi
(-), descencus testis (+)
Ekstremitas

superior

inferior

Edema

-/-

-/+

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Cap. Refill

<2/<2

Sinostosis

Sindaktili

Polidaktili

<2/<2

Kelainan Kongenital

Status Lokalis :
Regio oris :
I : tampak scar operasi pada labium oris superior sisi sinistra, tampak celah
pada gnatum superior sinistra, tampak celah dari palatum molle hingga
palatum durum.
Pa : celah gnatum superior sinistra, uvula hingga palatum durum
C. DIAGNOSIS SEMENTARA
Labiognatopalatoschizis unilateral sinistra komplit pasca labioplasti 3 tahun yang
lalu (2011).
D. INITIAL PLANS
Assessment : Labiognatopalatoschizis unilateral sinistra komplit post labioplasti
Dx : S

: -

O : darah rutin, elektrolit, ureum, kreatinin


Tx : Palatoplasty
Mx : Keadaan umum, tanda vital, persiapan operasi
Ex : - Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang keadaan yang diderita
merupakan kelainan bawaan yang dapat terjadi karena faktor keturunan
(genetik) atau faktor luar seperti nutrisi saat kehamilan. Terutama
trimester pertama saat pembentukan organ (organogenesis).
- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita tentang tindakan
operasi yang akan dilakukan dan resiko yang akan terjadi selama dan
sesudah operasi

- Menjelaskan pada keluarga setelah operasi, pasien boleh makan namun


untuk minum tidak boleh menyedot. Disarankan minum dari gelas.
Karena dengan menyedot dapat membuat luka operasi membuka.
Mengedukasi setelah makan, minum air putih yang banyak untuk
menjaga agar luka bersih yang membantu penyembuhan luka.
- Menjelaskan tahap operasi masih berlanjut untuk penatalaksaan celah
pada gusi. Operasi celah gusi dilakukan pada usia anak 8-9 tahun.