Anda di halaman 1dari 11

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa

Tempat Praktik

NIM

Tgl. Praktik

A. Identitas Klien
Nama

: Ny. Chotimah.............. No. RM

: 13 51 57

Usia

:62 tahun

Tgl. Masuk

:1 April 2015

Jenis kelamin

:P

Tgl. Pengkajian : 3 April 2015

Alamat

:Jl. Apel No. 4...............Sumber informasi : Klien dan keluarga

No. telepon

:-

Status pernikahan

:Menikah

Agama

: Islam...........................Status

: Anak klien

Suku

: Jawa

:-

Pendidikan

: SR..............................No. telepon

:-

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga.....Pendidikan

: SMA

Lama berkerja

:-

: Ibu Rumah Tangga

Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: -

Alamat

Pekerjaan

B. Status kesehatan Saat Ini


1. Keluhan utama

: klien mengatakan sesak, batuk berdahak dengan warna putih,

mual
2. Lama keluhan

: 3 Tahun

3. Kualitas keluhan

: Klien mengatakan sering mengalami sesak

4. Faktor pencetus

: -

5. Faktor pemberat

: -

6. Upaya yg. telah dilakukan


7. Diagnosa medis

: Periksa ke dokter

a.

Chronic Obstructive Pulmonary Disease............................Tanggal 1 April 2015

b.

Congestive Heart Failure....................................................Tanggal 1 April 2015

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini


Pada tanggal 1 april 2015 klien kerumah sakit dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak
dengan warna dahak berwarna putih serta mual saat makan.
Pada tanggal 3 april 2015 klien mengatakan pusing, batuk dan sesak.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu


1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu)

: Tidak Pernah

b. Operasi (jenis & waktu)

: Belum pernah

c. Penyakit:
Kronis

: Pengapuran tulang

Akut

: Tidak ada

d. Terakhir masuki RS

: 1 tahun yang lalu

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):


Tipe
Reaksi
Tindakan
Penicilin....................................... Bintik-bintik kemerahan......... Tidak dilakukan apapun
pada ekstermitas
3. Imunisasi:
( ) BCG
( ) Polio
( ) DPT
4. Kebiasaan:
Jenis
Merokok

( ) Hepatitis
( ) Campak
() Tidak Pernah imunisasi
Frekuensi

Jumlah

Lamanya

Tidak

Kopi

Tidak

Alkohol

Tidak

5. Obat-obatan yg digunakan:
Tidak menggunakan obat apapun
E. Riwayat Keluarga
Ayah klien menderita asam urat dan ibu klien tidak memiliki riwayat penyakit akut maupun
kronis. Kakek dan nenek klien juga tidak memiliki riwayat penyakit akut maupun kronis
GENOGRAM

Keterangan :
X
= Meninggal

= Klien
= Perempuan
= Laki-laki
= Garis Hubungan

F. Riwayat Lingkungan
Jenis
Kebersihan

Rumah
Pekerjaan
Lingkungan bersih ......................... Tidak Bekerja

Bahaya kecelakaan

Tidak ada....................................... Tidak Bekerja

Polusi

Minimal.......................................... Tidak Bekerja

Ventilasi

Baik................................................ Tidak Bekerja

Pencahayaan

Bagus............................................. Tidak Bekerja

...............................

.................................................... ..........................................................

G. Pola Aktifitas-Latihan
Makan/minum

Rumah
Rumah Sakit
0.................................................. 2..................................................

Mandi

0.................................................. 2..................................................

Berpakaian/berdandan

0.................................................. 2..................................................

Toileting

0.................................................. 2..................................................

Mobilitas di tempat tidur

0.................................................. 2..................................................

Berpindah

0.................................................. 2..................................................

Berjalan

0.................................................. 2..................................................

Naik tangga

0.................................................. 2..................................................

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain,
4 = tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Jenis diit/makanan

Rumah
Rumah Sakit
Tidak Ada................................. Sesuai anjuran ahli gizi

Frekuensi/pola

3x............................................. 3x.............................................

Porsi yg dihabiskan

Kadang-kadang tidak habis...... Menghabiskan porsi RS...........

Komposisi menu

Sayur,ikan, daging, nasi........... Sesuai diit................................

Pantangan

Gorengan, makanan bersantan Sesuai diit................................


Napsu makan....................Baik
................................................
................Lebih baik daripada
dirumah...................................

Fluktuasi BB 6 bln. terakhir

70 Kg....................................... 70Kg.........................................

Jenis minuman

Air putih, The........................... Air Putih, Teh............................


.................................................

Frekuensi/pola minum

Air 3x3 botol 500cc.................. Air 2x3 botol 500cc...................


.................................................

Gelas yg dihabiskan

3 botol 500cc........................... 2 botol 500cc............................

Sukar menelan (padat/cair)

Ya, Saat sesak......................... Ya, saat sesak..........................

Pemakaian gigi palsu (area)

Tidak........................................ Tidak........................................
.................................................

Riw. masalah penyembuhan luka Baik......................................... Baik..........................................


.................................................

I. Pola Eliminasi
BAB:

Rumah

Rumah Sakit

- Frekuensi/pola

1x Sehari..................................... Belum BAB...............................


....................................................

- Konsistensi

Padat agak lembek..................... .................................................

- Warna & bau

Normal........................................ .................................................

- Kesulitan

Tidak ada.................................... .................................................

- Upaya mengatasi

Tidak ada.................................... .................................................

BAK:
- Frekuensi/pola

3-4x Sehari.................................. 3-4x sehari................................


....................................................

- Konsistensi

Cair............................................. Cair...........................................

- Warna & bau

Kuning jernih, normal.................. Kuning jernih.............................


....................................................

- Kesulitan

Tidak ada.................................... Perlu bantuan ke KM

- Upaya mengatasi

Tidak ada.................................... Dibantu keluarga.......................

J. Pola Tidur-Istirahat
Tidur siang:Lamanya

Rumah
Rumah Sakit
2 Jam.................................... Tidak tidur siang..........................

- Jam s/d

12.30-14.30..........................
.............................................

..................................................

- Kenyamanan stlh. tidur

Badan terasa segar..............

..................................................

Tidur malam: Lamanya

7 Jam.................................... 5 Jam..........................................
..............................................

- Jam s/d

21.00-04.00..........................
.............................................

24.00-05.00...............................

- Kenyamanan stlh. tidur

Badan terasa segar..............


.............................................

Badan terasa segar...................

- Kebiasaan sblm. tidur

Ke KM & wudhu...................

Tidak ada..................................

- Kesulitan

Tidak ada..............................

Sering terbangun.......................

- Upaya mengatasi

Tidak ada..............................

Tidak ada..................................

K. Pola Kebersihan Diri


Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
Gososok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol

Rumah
Rumah Sakit
3x............................................. 2x.............................................
ya, menggunakan sabun.........

ya, menggunakan sabun.........

2x seminggu............................. Belum keramas........................


ya, memakai shampo..............

................................................

3x............................................. 2x.............................................
ya, memakai odol....................

ya, memakai odol....................

Ganti baju:Frekuensi

3x............................................. 2x.............................................

Memotong kuku: Frekuensi

1x seminggu............................. belum potong kuku...................

Kesulitan

tidak ada ................................. perlu bantuan...........................

Upaya yg dilakukan

tidak ada.................................. dibantu keluarga.......................

L. Pola Toleransi-Koping Stres


1. Pengambilan keputusan:

( ) sendiri

( ) dibantu orang lain, sebutkan, Suami

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
Tidak ada masalah dengan biaya, perawatan diri perlu bantuan keluarga
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Sholat & dzikir
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Segera sembuh dan kembali bersama keluarga
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Tidak bisa beraktivitas seperti semula
M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Tidak terkaji
2. Ideal diri:Tidak terkaji
3. Harga diri:Tidak terkaji
4. Peran: Berperan sebagai istri, ibu dan nenek
5. Identitas diri Tidak terkaji
N. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga : Seorang istri, ibu dan nenek
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
Suami dan keluarga
3. Kesulitan dalam keluarga:
pasangan

( ) Hub. dengan orang tua

( ) Hub.dengan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak


( ) Lain-lain sebutkan,Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak
terpenuhi sebagai istri, ibu dan nenek
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Anak klien bergantian dalam menjaga klien
O. Pola Komunikasi
1. Bicara:

() Normal

( )Bahasa utama: Jawa &

Indonesia
( ) Tidak jelas

( ) Bahasa daerah: Jawa

( ) Bicara berputar-putar

() Rentang perhatian: Baik

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:..................................................


2. Tempat tinggal:

( ) Sendiri

) Kos/asrama

) Bersama orang lain, yaitu:.................................................................................

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga:

( ) < Rp. 250.000


( ) Rp. 250.000 500.000
( ) Rp. 500.000 1 juta

( ) Rp. 1 juta 1.5 juta


( ) Rp. 1.5 juta 2 juta
()> 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada

( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:


( ) perhatian

( ) sentuhan

( ) lain-lain, seperti, ............................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan


1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu,
dzikir dan membaca Al-Quran
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Sholat 5 waktu
4. Harapan klien terhadap perawatan untuk melaksanakan ibadahnya: Segera sembuh agar
dapat beraktivitas kembali
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Baik
Kesadaran: Composmentis, GCS 456

Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :120/60 mmHg


- Nadi

: 87 x/meni

Tinggi badan: 150 cm Berat Badan: 70 kg

- Suhu : 36oC
- RR

:20 x/menit

2. Kepala & Leher


a. Kepala:
Rambut berwarna putih, pertumbuhan rambut merata, tidak terdapat lesi, tidak
ada nyeri tekan............................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
b. Mata:
Penglihatan jelas tanpa alat bantu, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,
pupil isokor..................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
c. Hidung:
Terpasang nasal kanul 1L/menit, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
deviasi septum nasi, tidak ada perdarahan ................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
d. Mulut & tenggorokan:
Mulut bersih, gigi rapi, tidak ada perdarahan, tidak ada lesi
e. Telinga:
Tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, tidak memakai alat bantu....................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
f. Leher:
Tidak ada pembesaran tonsil, tidak terjadi peningkatan JVP, trakea simetris, tidak ada
kaku kuduk, tidak ada pembesaran tiroid serta tidak ada pembesaran kelenjar limfe..................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
3. Thorak & Dada:
Jantung
- Inspeksi:..................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Palpasi:...................................................................................................................................

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Perkusi:...................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Auskultasi: S1 dan S2 tunggal reguler....................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Paru
- Inspeksi: RR 20x/menit, tidak terdapat nyeri, bentuk dada barrel chest, sesak terasa
berat saat inspirasi..................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Palpasi: Vocal premitus lemah dibagian kiri............................................................................
................................................................................................................................................
- Perkusi:...................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Auskultasi: saat auskultasi jam 08.00 tidak ada ronkhi maupun wheezing

Saat auskultasi jam 11.00 terdapat bunyi grok-grok saat tertawa maupun batuk...............
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada kelainan tulang belakang, tidak ada nyeri tekan
6. Abdomen
Inspeksi:........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Palpasi:..........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Perkusi:..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Auskultasi:.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
7. Genetalia & Anus
Inspeksi: Tidak terpasang kateter

Palpasi: Tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan.......................................................................

8. Ekstermitas
Tidak ada edema, tidak sianosis, tidak ada nyeri otot, nyeri sendi, kekuatan otot 5555,
terpasang infuse NS 0,9% di ekstermitas kanan atas
9. Sistem Neorologi
Tidak terkaji
10. Kulit & Kuku

Kulit: turgor kulit baik, kulit lembab, tidak ada lesi, bersih............................................................

Kuku: CRT <2dtk, kuku tampak kotor...............................................................................................

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang


Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Hb = 14,8
Lekosit= 7.300
Trombosit= 294.000
PCV 44,7
Hasil pemeriksaan foto thorax tampak penumpukan cairan pada sisi kiri paru
T. Terapi
Ampicilin 4x1 gr
Gentamicin 2x60mg
Injeksi Cefotaxime 2x1 mg
Nebul Combiven 3x1 mg
Injeksi Metilprednisolon 125 ml
Injeksi lasix 1x1 gr

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya


.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
V. Kesimpulan
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

W. Perencanaan Pulang
Tujuan pulang:....................................................................................................................................
Transportasi pulang:...........................................................................................................................
Dukungan keluarga:...........................................................................................................................
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:...........................................................................................
Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:.............................................................................
Pengobatan:.......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Rawat jalan ke:...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:........................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Keterangan lain:.................................................................................................................................

ANALISA DATA

DATA

PRIORITAS MASALAH

ETIOLOGI

DIAGNOSA
KEPERAWATAN