Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WONOSARI


Alamat : Jln. Taman Bhakti No 6 Telp 391007 Fax 393437 Wonosari
=========================================================================

GENERAL CONSENT (adalah proses pemberian informasi umum kepada pasien atau
keluarga tentang penanganan yang akan dilakukan kepada pasien atau keluarganya.
Informasi tersebut tidak hanya menyangkut perawatan saja tetapi juga informasi kondisi
pasien, hak dan tanggungjawab pasien, privasi dan biaya, dan pasien atau keluarganya
mengerti memahami tentang informasi tersebut.

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ___________________ [ L ] [ P ] Tgl Lahir/Umur ___________(thn)
Nomor Rekam Medis : _____________ Alamat : _____________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
: ___________________________
Alamat

: ___________________________

Selaku Pasien/Orang Tua / Suami / Istri / Anak / Saudara dari pasien tersebut
diatas. Setelah diberi informasi dari petugas tentang kondisi pasien diatas dan
penanganan lanjut, dengan ini menyatakan :
I.
Persetujuan untuk Perawatan dan Pengobatan
Saya menyetujui untuk perawatan di RSUD Wonosari sebagai
pasien Rawat Jalan atau Rawat Inap tergantung kepada
kebutuhan medis. Kebutuhan medis tersebut berupa pengobatan
dapat meliputi pemeriksaan X-Ray (Radiologi), Test Darah,
Perawatan Rutin dan Prosedur seperti cairan infuse atau suntikan
dan evaluasi (mencakup wawancara, observasi objektif dan
pemeriksaan fisik)
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk
prosedur invasive (operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko
tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis
untuk saya sendiri, saya memahami dan atau menyadari bahwa
RSUD Wonosari atau dokter atau tenaga kesehatan lain di RSUD
Wonosari tidak bertanggungjawab atas akibat yang merugikan
saya.
II.

Persetujuan Pelepasan Informasi


Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya termasuk
diagnosis, hasil laboratorium, dan hasil test diagnostic yang akan
digunakan untuk perawatan medis RSUD Wonosari akan menjamin
kerahasiannya.
Saya memberikan wewenang kepad RSUD Wonosari untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
perawatan dan penggobatan bila diperlukan untuk proses klaim

asuransi/perusahaan dan atau lembaga penjaminan lainnya yang


saya miliki, serta lembaga pemerintah lainnya, atau untuk
penegakan hukum.
Saya memberi wewenang kepada RSUD Wonosari untuk
memberikan informasi tentang hasil diagnosis, hasil pelayanan
perawatan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan
kepada :
1. ____________________________________________
2. ____________________________________________
3. ____________________________________________

III.

Hak dan TanggungJawab


Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan
mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan
rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan Kewajiban
(tanggungjawab) Pasien di RSUD Wonosari baik secara langsung
oleh petugas RS, lewat Banner, Leaflet, atau media lain yang
disediakan oleh RS.
Saya memahami bahwa RSUD Wonosari tidak bertanggungjawab
atas kehilangan barang-barang pribadi dan berharga yang dibawa
ke RS.

IV.

Informasi Rawat Inap


Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga
keruangan rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus
diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak
ada anggota keluarga, RSUD Wonosari menyediakan tempat
penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah
disediakan oleh RS.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang
diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia
untuk mematuhinya, termasuk akan memenuhi jam berkunjung
pasien sesuai dengan peratauran RS.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu
memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS dan demi
keamanan seluruh pasien setiap keluarga dn siapapun yang akan
mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk
diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang
diberikan oleh RS.

V.

Privasi
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan RSUD Wonosari untuk memberi
akses bagi keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang akan
menengok saya.
1. __________________________________________
2. __________________________________________

VI.

Administrasi dan Biaya


Saya memahami tentang informasi administrasi dan biaya perawatan dan
pengobatan atau tindakan kepada saya yang dijelaskan oleh petugas RS

atau informasi administrasi dan biaya dalam bentuk media lain yang
disediakan oleh RS, dan saya akan memenuhinya.
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya
telah membaca dan memahami item-item mulai dari huruf romawi I
sampai dengan VI beserta isinya pada persetujuan umum ini.
Pasien
Tanda tangan
(__________________________)
Tanggal :
Jam
(diatas 18 thn, dan kompeten)
Saksi
Tanda tangan
(__________________________)
Tanggal :
Jam