Anda di halaman 1dari 9

DESAIN FORMULIR DAN DOKUMEN

REKAM MEDIK
RSUD WONOSARI

Pengertian Desain Formulir Rekam Medis


Sebagai suatu bentuk lembaran catatan dengan kolom-kolom di dalamnya yang harus diisi dengan
angka-angka, jawaban-jawaban ataupun keterangan-keterangan yang sesuai dengan pertanyaanpertanyaan atau intruksi-intruksi yang ada.

Tujuan Dan Manfaat Desain Formulir Rekam Medis


1.

Untuk mengurangi kesibukan mengutip atau menyalin kembali keterangan yang sama
berulang-ulang

2.

Untuk keseragaman atau pembakuan kerja

3.

Untuk mempermudah dalam pengklasifikasian data

4.

Untuk mempermudah prosedur kerja

5.

Sebagai alat perencanaan

6.

Sebagai alat untuk pengawasan dan evaluasi

Contoh formulir Rekam Medis (paper Based)

Pedoman Pembuatan Desain Formulir Rekam Medis


Hal-hal yang harus diperhatikan :
a.

Mengetahui tugas pokok administrasi

b.

Mengetahui pekerjaan dan keterangan yang dibutuhkan

c.

Mengetahui tentang proses kerja secara menyeluruh sehingga dapat dibuat pengklasifikasian
kerja

d.

Mengetahui oleh siapa, unit mana, dan kapan pekerjaan harus dilakukan

e.

Mengetahui bagaimana frekuensi pekerjaan pekerjaan tersebut dilakukan dan bagaimana


hubungan kerja antar unit dalam rangka pelaksanaan tugas (terkait dengan: jam kerja

rataarata; nilai produktivitas pegawai; arah dan arus formulir; jumlah kolom dan pertanyaan,
serta instruksi; tembusan yang harus dibuat)
f.

Dalam hal teknis: kertas kuat; hurup cetak; lembaran luas; menunjukan gambaran sistematik;
ukuran disesuaikan nomor/kode tertentu tentang lembar dan pembuat

Pengendalian Formulir
Pengendalian form adalah kegiatan secara teratur dan terus menerus untuk:
Mencegah jangan sampai ada form yang digunakan tidak sebagaimana mestinya
Mencegah jangan sampai ada form yang dirubah tanpa persetujuan sebelumnya
Mencegah jangan sampai ada form yang beredar tanpa persetujuan yang berwenang
Agar pekerjaan rutin tidak dirubah tanpa rencana, sehingga form tidak dirubah secara mendadak

Pembuatan Formulir
Proses pembuatan formulir dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:
Pembuat formulir mengadakan diskusi dengan yang meminta formulir
Pembuat formulir mencari/menggali informasi dari pihak terkait sehubungan dengan form yang
akan dirancang
Pembuat formulir membuat konsep dan didiskusikan kembali
Pembuat form mengadakan penyempurnaan

Perancangan Formulir
1.

2.

Aturan Dasar
Dirancang untuk pengguna mencapai tujuan secara efektif
Form harus sesederhana mungkin
Terminologi untuk semua elemen data, definisi, dan label harus baku

Ada petunjuk pengisian atau pengumpulan data dan konsistensi interpretasi data, jika

diperlukan
Item data diurutkan secara logis, mengacu pada dokumen/urutan pengumpulan data,

presentasi informasi harus menarik perhatian pembaca


Agar form dapat mengurangi beban kerja dan tidak menambah keruwetan kerja
Mudah digunakan
Membantu pengumpulan data yang dibutuhkan

Terbatas dari item data yang tidak penting

Menyajikan data yang mudah dipahami atau ditindak lanjuti

Bagian-Bagian Formulir
a.

KEPALA ( HEADING )

b.

PENGANTAR ( INTRODUCTION )

c.

INSTRUKSI ( INSTRUCTION )

d.

BATANG TUBUH ( BODY )

e.

PENUTUP ( CLOSE )

Formulir Rekam Medis Dasar


Formulir yang dapat digunakan untuk semua pasien

Lembaran Umum, diantaranya:


a.

Indeks Ringkasan Diagnosa

b.

Ringkasan Masuk dan Keluar

c.

Riwayat dan Pemeriksaan Fisik

d.

Instruksi Dokter

e.

Catatan Perawat/Bidan

f.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi

g.

Resume/Ikhtisar waktu pulang

h.

Lembaran Persetujuan, dan sebagainya

Lembaran Khusus, diantaranya:


a.

Laporan Operasi

b.

Laporan Anesthesi

c.

Lembaran Kontrol Istimewa

d.

Riwayat Kehamilan

e.

Catatan/Laporan Persalinan

f.

Identifikasi Bayi

g.

Lembaran Persetujuan Operasi

h.

Lembaran Permintaan dan Jawaban Konsul

Indeks Ringkasan Diagnosa


Lembaran ringkasan yang berisi catatan kronologis tentang kunjungan/masuk untuk dirawat di

rumah sakit
Data yang dicantumkan dalam indeks ini a.l.:

Tanggal kunjungan/tanggal masuk dan tanggal keluar

Diagnosa atau operasi (jika ada)

Alergi terhadap obat dan kemungkinan pendarahan

Pengisian data dilakukan oleh petugas rekam medis

Ringkasan Masuk dan Keluar


Sering disebut ringkasan atau lembaran muka, sebagai sumber informasi untuk mengindeks

rekam medis dan berisi data sosial.


Data sosial, yaitu data yang menjelaskan tentang sosial, ekonomi dan budaya dari pasien,
seperti :
- Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Identitas orang tua

- Identitas penanggung jawab pembayaran


Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui (RJ,RI,RD)

Riwayat dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok riwayat dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi
dokter untuk menetapkan diagnosa yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan

perawatan/pengobatan terhadap pasien


Riwayat merupakan catatan tentang informasi yang diberikan oleh pasien

Lembaran Pemerikasaan Fisik mencatat semua hasil pemeriksaan terhadap seluruh bagian

tubuh yang dilakukan oleh dokter


Ada 2 macam formulir yang digunakan:

Formulir Kosong (blank sheet)

Formulir dengan catatan penunjuk (outline form)

Yang mempengaruhi isi Rekam Medis


1. Jenis Fasilitas Asuhan Kesehatan
a. Ambulatory Care adalah Pelayanan Rawat Jalan. Pelayanan rawat
jalan terdapat di :

Di Rumah Sakit : UGD, Poliklinik, Day Surgery

Berdiri Sendiri (bisa juga berafiliasi dengan RS)

Klinik Asuransi

Puskesmas (Nighberhood Health Center)

Kilinik Bedah

Klinik gawat darurat

Klinik Dialisis

Pusat Kesehatan Jiwa


b. Hospital Care adalah Pelayanan Rawat Inap terdiri dari :

Hospital Acute Care < 30 hari

Contoh : RS Umum, RS Bersalin, RS Bedah


Long Term Care
Contoh : RS Jiwa, RS Kusta, RS Kanker, RS Jantung, RS
Rehabilitasi Ketergantungan Obat, dan sebagainya.

2. Tipe Format Rekam Medis


a. Source Oriented Medical Record (SOMR)
Sudah merupakan tradisi bahwa rekam medis rumah sakit diorganisir berdasarkan
bagian pelayanan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (disebut
orientasi pada sumber pelayanan). Selama pasien dirawat setiap lembar disusun
berdasarkan tanggal yang disusun secara kronologis di nurse station, jadi
informasi terbaru ada di bagian paling atas dan terlama paling bawah. Sesudah
pasien pulang : catatan lembaran disusun kembali dari awal sampai akhir.
Informasi terpencar dalam catatan masuk, riwayat sosial, catatan perkembangan,
catatan perawat, hasil laboratorium, radiologi, dll. Catatan rekam medis banyak

sekali dan tak tersusun. Pengambilan informasi sulit dilakukan, komunikasi


terhambat, hasil perawatan terhambat
b. Problem Oriented Medical Record (POMR)
Diperkenalkan oleh Lawrence L. Weed. WD th.1990. POMR memberikan suatu
sisitem metode dokumentasi yang mencerminkan pikiran yang logis pada
pelayanan yang diberikan dokter. Dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap
problem klinis secara individu (sendiri-sendiri) dan memecahkan maslah tersebut
secara bersama-sama.
POMR mempunyai 4 bagian :
1. Data Base (Data Dasar)
2. Problem List (Daftar Masalah)
3. Progress Notes (Catatan Perkembangan)
4. Initial Plan (Rencana Awal)
Masalah di identifikasi dan diberi nomor, tujuan khusus dicatat. Treatment Plan
(Rencana Pengobatan) di identifikasi dan diberi nomor. Rencana tindakan untuk
setiap masalah dapat dilakukan oleh multi disiplin ilmu. Setiap anggota tim dapat
mencatat masalah yang berkaitan dengan maslah, tujuan dan keduanya.
Pencatatan berkaitan dengan kemampuan pasien, partisipasi program dan fungsi
harian yang penting dalam penilian untuk kelanjutan pengobatan, efektifitas
rencana pengobatan dan perkembangan pengobatan. Seluruh anggota tim
berpartisipasi dalam memonitor dan mencatat segala reaksi pasien.
c.

Integrated Medical Record (IMR)


Seluruh form disusun secara kronologis. Selama dirawat disusun dengan yang
terbaru paling atas. Saat pulang disusun kembali dari awal sampai akhir. Kunci
dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan di jadikan satu. Catatan saat
pasien pulang berisi riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan,
catatan perawat, laporan rontgen, catatan perkembangan laporan konsultasi, dll.
Formulir-formulir untuk setiap jangka waktu pelayanan disusun dalam seksi-seksi
yang berbeda.Sulit untuk membandingkan untuk informasi yang sama contoh :
tingkat gula arah puasa. Diperlukan waktu yang lama oleh karena itu seluruh data
terdapat pada bagian yang terpisah.
Ada beberapa variasi IMR umumnya integrasi catatan perkembangan
(progessnote)dan semua pemberi pelayanan membuat pada form yang sama

Keuntungan:
Perkembangan pasien dapat diketahui secara cepat, oleh karena seluruh catatan
disatukan. Mengurangi jumlah form dan mendorong pelayanan kesehatan bekerja
secara tim.
Kerugian:

Hanya satu oarang pemberi pelayanan yang dapat mencatat

perkembangan pasien pada satu waktu


Sulit mengidentifikasi pekerjaan perorangan, kecuali

catatan yang biasanya ada titel dari pencatat dan dokter sering merasa catatan
hanya menitik beratkan pada kebiasaan untuk membedakannya dengan profesi
lain yang memberikan pelayanan kepada pasien
Keputusan untuk menentukan format RM adalah oleh staf
medis dengan persetujuan komite RM.

d.

Formulir Rekam Medik


Aspek yang perlu diperhatikan untuk mendisain formulir RM yang baik pertamatama kita harus perhatikan prinsip desain formulir, sebagai berikut :
Menurut Ahima 2002,
1. Formulir harus mudah diisi/dilengkapi
2. Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan dari formulir tersebut
3. Pada formulir harus terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan secara
jelas
4. Nama dan alamat sarana pelayanan kesehatan (RS) harus tercantum pada
setiap halaman formulir
5. Nama, nomor RM dan informasi lain tentang pasien seharusnya tercantum
pada setiap halaman formulir. (bar coding)
6. Barcoding juga mencakup indeks formulir
7. Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat dipastikan
penggunaan formulir terkini

Perbedaan format SOMR dan IMR


SOMR dan IMR merupakan bentuk atau tipe format rekam medis. yaitu suatu pola
pengorganisasian dari form-form / lembaran-lembaran dan isi rekam medis.
SOMR
Berorientasi pada sumber pelayanan. setiap lembar disusun berdasarkan tanggal yang
disusun secara kronologis di nurse station, jadi informasi yang terbaru ada di bagian
paling atas dan terlama ada di bagian paling bawah. sesudah pasien pulang catatan
lembaran disusun kembali dari awal sampai akhir. SOMR membuat laporan
terorganisir berdasarkan sumber pelayanan dalam suatu bagian sehingga memudahkan

untuk menentukan penilaian, pengobatan dan observasi pada setiap pelayanan yang
telah diberikan.
IMR
Integrated Medical record merupakan format rekam medik yang menyusun seluruh
form secara kronologis. yang terbaru disusun di paling atas, saat pulang disusun
kembali dari awal sampai akhir. kuncinya adalah seluruh sumber pemberi pelayanan
dijadikan satu.
Kunci dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan di jadikan satu. Catatan
saat pasien pulang berisi riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan,
catatan perawat, laporan rontgen, catatan perkembangan laporan konsultasi, dll.
Formulir-formulir untuk setiap jangka waktu pelayanan disusun dalam seksi-seksi
yang berbeda. Sulit untuk membandingkan untuk informasi yang sama contoh :
tingkat gula arah puasa. Diperlukan waktu yang lama oleh karena itu seluruh data
terdapat pada bagian yang terpisah.
Ada beberapa variasi IMR umumnya integrasi catatan perkembangan
(progessnote)dan semua pemberi pelayanan membuat pada form yang sama
Keuntungan:
Perkembangan pasien dapat diketahui secara cepat, oleh karena seluruh catatan
disatukan. Mengurangi jumlah form dan mendorong pelayanan kesehatan bekerja
secara tim.
Kerugian:
Hanya satu oarang pemberi pelayanan yang dapat mencatat perkembangan
pasien pada satu waktu
Sulit mengidentifikasi pekerjaan perorangan, kecuali catatan yang biasanya
ada titel dari pencatat dan dokter sering merasa catatan hanya menitik beratkan
pada kebiasaan untuk membedakannya dengan profesi lain yang memberikan
pelayanan kepada pasien
Keputusan untuk menentukan format RM adalah oleh staf medis dengan
persetujuan komite RM
Yang Dimaksud dengan POMR
Metode ini diperkenalkan oleh Lawrence L. Weed, WD (1960). Metode ini
mencerminkan pikir yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter. dokter
menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu dan memecahkan
masalah tersebut secara bersama-sama.
4 hal yang ada pada POMR
1. Data Base (data dasar) Harus ada pada setiap pasien, termasuk keluhan utama,
penyakit sekarang, data sosial yang terkait, riwayat penyakit, pemeriksaan
fisik dan data laboratorium.
2. Problem list (Daftar masalah) Merupakan masalah-masalah yang telah
diketahui dokter seperti gejala-gejala, temuan abnormal, temuan secara
fisiologi dan diagnosis khusus.
3. The Initial Plans (Rencana awal). Rencana awal ini menyelesaikan apa yang
akan dilakukan untuk mempelajari lebih mendalam mengenai kondisi pasien,
pengobatan pasien, dan memberi penjelasan kepada pasien mengenai
keadaannya.

4. Progress Note (Catatan perkembangan) Follow Up dari setiap masalah,


mengindikasikan : apa yang terjadi pada pasien, apa yang direncanakan untuk
pasien, bagaimana reaksi pasien terhadap terapi yang diberikan
Formulir Rekam Medis Instalasi Rawat Darurat
Rekam Medis (Kesehatan) Gawat Darurat. isi rekam medis (atau rekam kesehatan) gawat
darurat, terdiri dan berbagai informasi yang setidaknya meliputi unsur data sebagai
berikut (McCain, 2002)
Informasi demografi pasien (ringkasan riwayat klinik) termasuk identitas pasien
(nama sendiri dan nama ayah/suami/marga).
Kondisi saat pasien tiba di rumah sakit.
Saat tiba di rumah sakit menggunakan sarana transportasi apa (misalnya
ambulans, kendaraan pribadi, becak, ojek, taxi, kendaraan polisi dan lainnya).
Nama orang atau pihak tertentu (seperti kantor, sekolah, fakultas dan lainnya)
yang membawa pasien ke unit gawat darurat (UGD).
Riwayat yang berhubungan, termasuk keluhan utama dan munculnya injuri atau
penyakit.
Temuan fisik yang bermakna.
Hasil laboratorium, radiologi dan EKG.
Pelayanan yang diberikan.
Ringkasan sebelum meninggalkan pelayanan UGD (terminasi pelayanan).
Disposisi pasien, termasuk pulang ke rumah, dirujuk atau diteruskan ke rawat
inap.
Kondisi pasien saat pulang atau dirujuk.
Diagnosis saat meninggalkan UGD.
Instruksi kepada pasien/wali tentang pelayanan selanjutnya dan tindak lanjut.
Tanda tangan dan gelar yang memberikan pelayanan kepada pasien.
Lazimnya informasi dasar gawat darurat (emergency) dicatat dalam satu lembar rekam
medis / kesehatan (pada format kertas). Lembaran lain seperti informasi
laboratorium,radiologi, tes atau uji lain; formulir izin (consent), dan instruksi tindak lanjut
dapat disertakan untuk melengkapi data UGD.
Bila pasien memutuskan untuk meninggalkan UGD sebelum diperiksa tenaga kesehatan
atau karena pulang paksa maka kejadian tersebut harus dicatat dalam rekam kesehatan
gawat darurat. Rekam medis / kesehatan gawat darurat harus mencatat kondisi pasien
yang datang, terlebih dalam keadaan kritis atau yang belum mampu berkomunikasi.
Tenaga kesehatan wajib menandatangani formulir tertentu. Lembaran gawat darurat
(tergantung pada bentuk rekaman UGD yang digunakan), dapat diteruskan kepada pihak
selanjutnya yang akan merawat pasien. Bila pasien baru datang ke unit gawat darurat
namun pulang setelah pemeriksaan maka kepadanya cukup diberikan lembaran
pemeriksaan gawat darurat dengan nomor urut UGD (nomor sementara) yang bukan
menjadi nomor rekam medis (nomor sementara). Bila kemudian pasien kembali (dengan
kondisi yang sama ataupun tidak) dan diteruskan ke rawat inap maka lembar lama di
UGD digabungkan dengan lembar rawat inap sekarang dan Ia memperoleh nomor rekam
medis (kesehatan) yang berlaku untuk selamanya (permanen).
Bila pasien baru yang datang ke UGD Iangsung meninggal dunia sebelum di rawat inap,
wajib disiapkan surat kematian dengan penyebabnya dan datanya cukup diberikan nomor
identitas UGD sementara. Sebaliknya, bila pasien baru yang datang ke UGD langsung
meninggal dunia sete!ah di rawat inap, selain disiapkan surat kematian dengan

penyebabnya, prosedur selanjutnya adalah seperti penanganan pasien rawat inap.


Bisa saja suatu sarana pelayanan kesehatan (RS) membuat nomor rekam medis (rekam
kesehatan) permanen dengan kepala bernomor khusus untuk gawat darurat. Namun
hendaknya pasien yang diberikan nomor tersebut memang Iayak untuk menjadi pasien RS
tersebut, (misalnya tidak ada pasien dewasa pria dirawat di rumah bersalin).

Anda mungkin juga menyukai