Rumah Sakit Islam Siti

Dengan Ridho ALLAH SWT, Kesehatan Anda Adalah

Rahmah
Tujuan Kami

INSTALASI GAWAT
DARURAT (IGD)
No.Rekam Medis

: B/L*

IDENTITAS TAMBAHAN PASIEN

Nama Orang tua(ibu Kandung) : ..
Nama Pasien
:
No. KTP/SIM/PASPOR(WNA)* :
Status

Pembayaran
Agama* :
Islam /
Hindu /
Budha /
Kristen : /
Lain-lain :..
Umum
:
Alamat Rumah :
..
...Telepon/HP
:
BPJS
:
.
Inhealth :
Desa / Kelurahan / Kecamatan :
PKS
:
.
Kota / Kabupaten :

Propinsi / Negara (WNA) :

..
Pekerjaan :
.
Tanggal Masuk : hari . / bulan / tahun . Jam Masuk : wib
Jenis Kunjungan* : Datang Sendiri / Rujukan / Kiriman dari:
RS /
Puskesmas /
Dokter /
Lain-lain :
.
Pengantar : Nama ...................................................... Status* :
Keluarga /
Polisi /
Lain-lain :
.
Alamat
Telepon/HP :
.

Anamnesis

ATS
1
ATS
Riwayat penyakit............................................................................................................................... :
2
Riwayat alergi:
ATS
Pemeriksaan Fisik
3 x/mnt,
Kesadaran :
Tanda Vital(VS) : TD:
mmHg, N:
x/mnt, P:
Keluhan

C, Sat.O2 :
%
GCS (15-3) :
Kepala :
..
Mata :
.
.

Bibir :

Mulut :

Gigi :
.
.
.
Leher:
Telinga :
.. ..
Dada : .................................
Hidung :
.. Jantung..................................:
.................................
Paru.......................................:

Pemeriksaan Penunjang / Code ICD-9 CM :

Laboratorium ....................................................:
ECG

:..............................................................

Radiologi

:..............................................................

Khusus/Dll

:..............................................................

Diagnosis Kerja / Code ICD 10 :

Diagnosis Banding / Code ICD 10 :
Pengobatan

S:

.....................................
Abdomen...............................:
...............................
Hepar.....................................:
Lien: .....................................
Ginjal.....................................:
Kemaluan...............................:
Ekstremitas Atas : .................
.
Ekstremitas Bawah :
..
..

Tindakan / ICD-9 CM :

Skala Nyeri
Tanda Silang)

WONG BAKER FACE RATING SCALE AND NUMERIC SCALE * (Beri

Status Lokalis Luka

1. Regio
: ......................................................
Jenis luka...........................: ..........................Ukuran
Hematoma / Nyeri tekan / Nyeri sumbu
Krepitasi / Functio laesa / Ruptur tendon
2. Regio
: ......................................................
Jenis luka...........................: ..........................Ukuran
Hematoma / Nyeri tekan / Nyeri sumbu
Krepitasi / Functio laesa / Ruptur tendon
3. Lain-lain :.......................................................
........................................................
........................................................
(Bila perlu tambahkan Lampiran Status Lokalis)

Konsul Dokter / DPJP :...............................

(Sistem SBAR) Jam Konsul :...wib
Jawaban Konsul :

Dokter Konsulen/DPJP
()
Stempel,Tanda Tangan dan Nama Jelas

Cara Keluar IGD

1. Jam Keluar
2. Ruang Rawatan
3. Pulang
Karena Biaya

4. Dirujuk ke

Alasan
5. Sarana/Transportasi
6. Meninggal
7. Kontrol Ulang

: wib
: ................................
:
Pulang Baik /
Menolak di rawat /

Permintaan Pasien atau Keluarga /

: .......................................
:
Tempat penuh /
Fasilitas tidak ada
:

Berjalan /
Kursi Roda /
Brankar /
: .wib
: .

Resume Kondisi Keluar IGD :

Ambulance /

Lain-lain :

Dokter

Jaga IGD

()

Stempel,Tanda Tangan dan Nama

Jelas

Perawat Jaga IGD

(.)
Jelas
Beri tanda X

*Pilih Salah Satu

Stempel, Tanda Tangan dan Nama