FORMAT - 1

CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN / NIFAS
POSYANDU
DESA/KEL.
KECAMATAN
KABUPATEN

: Cibedug
: Cibedug
: Rongga
: Bandung Barat.

NAMA
NO
1

JML

IBU

AYAH

NAMA BAYI
4

TGL LAHIR
5

TGL MENINGGAL
BAYI
6

IBU
7

KET
8

FORMAT - 2 : REGISTER BAYI DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

JANUARI S/D DESEMBER 200.
POSYANDU

: Cibedug

DESA/KEL.

: Cibedug

KECAMATAN

: Rongga

KABUPATEN

: Bandung Barat.

14

Fe II BLN

13

Fe I BLN

12

DESEMBER

11

JULI

10

MEI

APRIL

NOPEMBER

OKTOBER

SEPTEMBER

IBU

PELAYANAN YG DIBERIKA
AGUSTUS

AYAH

KLP DASA
WISMA

MARET

BBL
(GRAM)

FEBRUARI

TGL LAHIR

JANUARI

NO
1

NAMA BAYI

JUNI

HASIL PENIMBANGAN

NAMA

BLN

15

16

17

18

19

20

21

22

SIRUP BESI

VIT. A
I

AYI DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

I S/D DESEMBER 200.

: Cibedug

: Cibedug

: Rongga

: Bandung Barat.

II

ORALIT
BLN

BCG

24

25

POLIO

II

III

II

III

IV

26

27

28

29

30

31

32

BLN
23

33

II

III

KETERANGAN

DPT

VIT. A

TGL BAYI
MENINGGAL

PEMBERIAN IMUNISASI
CAMPAK

PELAYANAN YG DIBERIKAN

34

35

36

37

38

HEPATITIS

FORMAT - 3 : REGISTER BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

JANUARI S/D DESEMBER 200.
: Cibedug
: Cibedug
: Rongga
: Bandung Barat.

POSYANDU
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN

SEPTE
MBER

AGUST
US

JULI

JUNI

MEI

AYAH

KLP DASA
IBU WISMA

APRIL

TGL
LAHIR

MARET

NAMA ANAK

FEBRU
ARI

NO

HASIL PENIMBANGAN
JANUA
RI

NAMA

10

11

12

13

14

15

ALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

RI S/D DESEMBER 200.

ug
ug
a
ng Barat.

OKTOB
ER

NOPEM
BER

DESEM
BER

PENIMBANGAN

16

17

18

PELAYANAN YG
DIBERIKAN
SIRUP BESI
VIT. A
I
II
Fe I
Fe II
BLN
BLN BLN BLN
19
20
21
22

PMT
PEMULIHAN
BLN
23

ORALIT

KET

24

25

FORMAT - 4 : REGISTER WUS - PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

JANUARI S/D DESEMBER 2009
POSYANDU
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN

:
:
:
:

JUMLAH ANAK

PEMBERIAN
IMUNISASI TT

NO

NAMA
UMUR
WUS / PUS

NAMA
SUAMI

TAHAPAN KS

KLP DASA
WISMA

YG HIDUP

MENINGG PENGUKURAN LILA

<23,5 CM
AL PD
UMUR

KAPSUL YODIUM
BLN

10

II

11

12

R WUS - PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

ANUARI S/D DESEMBER 2009

:
:
:
:

PEMBERIAN
IMUNISASI TT

KELUARGA BERNCANA
JENIS
KONTRASEPS PERGANTIAN
I

LENGKAP

YANG
DIPAKAI

TGL /
BLN

JENIS
KONTRA
SEPSI

13

14

15

16

KET

17

NAMA IBU HAMIL

UMUR
KLP DASA WISMA
TGL.
UMUR
HAMIL
HAMIL KE
BKS I
BKS II
BKS III

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

IMUNISAS
I TT TGL /
BLN

PIL + DRH
PD
KEHAMIL
AN

PENDAFT
ARAN

NO

FORMAT - 5 : R

I
11
II
12

FORMAT - 5 : REGISTER IBU HAMIL DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

JANUARI S/D DESEMBER 20
POSYANDU
DESA/KEL.
KECAMATAN
KABUPATEN

:
:
:
:

KAPSUL YODIUM

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBE
R

OKTOBER

NOPEMBE
R

HASIL PENIMBANGAN

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

RESIKO TINGGI

25
26
T
TANGGAL
E
N
.
K
D
E
2
U
<
S
0
K
2
.
0
U
0
0
N
0
-0
2
G
5
N
R HIDUP
0
O
M
0
R
G
M
R
A
MENINGGA
M
L
L

DESEMBE
R

MELAHIRKAN

27
28
29
30
31
32
33

KETERANGAN

DITOLONG
OLEH

IBU MENINGGAL

BAYI

34
35

NO

BULAN

Januari

Pebruari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

10

Oktober

11

Nopember

12

Desember

FORMAT - 6 : JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU /

JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL
Nama Posyandu
: ..
Desa/Kelurahan
: ..
Kecamatan
: ..
Kabupaten
: ..
JUMLAH PENGUNJUNG
JUMLAH BAYI
JML KEMATIAN IBU
BALITA
IBU
HAMIL,
MELAHIRKAN
/
0 - 12 BLN
1 - 5 THN
WUS
LAHIR
MENINGGAL
PUS
HAMIL
MENYUSUI
NIFAS
B
L
B
L
3
4
5
6
7
8
9
10
14
15

Mengetahui :
Ketua Tim Penggerak PKK Desa Cibedug

JUMLAH PETUGAS YANG HADIR

KADER

PLKB

11

12

Cibedug, .2014
Ketua Pokja IV

Hj. Ida Widanengsih

NJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU /

YI LAHIR / MENINGGAL

JUMLAH PETUGAS YANG HADIR

MEDIS &
PARAMEDIS

KET

13

16

Cibedug, .2014
Ketua Pokja IV

: .
: .
: .
: .

JML. PESERTA KB YG
MENDAPAT PELAYANAN

PIL

JUMLAH
YAMG
MEMERIKS
AKAN DIRI
JUMLAH
YAMG
DAPAT Fe.

JUMLAH

NO

BULAN

IBU HAMIL

SUNTIK

JML. BALITA (S')

JML. BALITA YG MEMILIKI

KMS (K')

JML. YANG DITIMBANG

(D')

JUMLAH YANG NAIK (N')

YANG MENDAPAT VIT. A

JML. YANG MENDAPAT

PMT

FORMAT - 7 : DATA HASIL KEGIA

ESERTA KB YG
PAT PELAYANAN
PENIMBANGAN BALITA

9
10
11
12
13
14
15

TT

16

A HASIL KEGIATAN POSYANDU

JUMLAH YANG DIIMUNISASI

DPT

II

17

BCG

TT

18

POLIO

II

III

II

III

19

20

21

22

23

24

BALITA YANG
MENDERITA DIARE
KET

25

II

III

YG MENDAPAT
ORALIT

IV

JUMLAH

CAMPAK

SI

26

27

28

29

30

31

32

HEPATITIS B

REKAPITULASI DATA RT DAN RW

RW :
JML. PENDUDUK
NO RT
KK
L
P
JML

Desa : Cibedug
PUS

WUS

USIA PENDUDUK
0-11

12-35

36-59

Cibedug,2014

APITULASI DATA RT DAN RW

Desa : Cibedug
USIA PENDUDUK
>60

Cibedug,2014

KET.