Anda di halaman 1dari 13

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. MRS

: 2 JUNI 2014

Tgl. Pengkajian

: 2 JUNI 2014

Jam Pengkajian

: 10.00

No. Register

: XX-XX-XX

Ruangan

: BIR ALI 1B

I. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama

: Tn.M

Umur

: 29 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Gol. Darah

:B

Alamat

II. KELUHAN UTAMA


1. Keluhan Utama saat MRS
Pasien mengatakan tidak bisa BAB sejak 2 hari
2. Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri pada perut sehingga tidak bisa BAB
III. DIAGNOSA MEDIS

Batu Ginjal
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sulit BAB sejak 2 hari, ketika dibuat mengeran perut terasa nyeri, keadaan
pasien lemah, tidak ada tindakan yang dilakukan pasien, sehingga pasien dan keluarga membawa
ke RS.
2. Riwayat Penyakit Yang Lalu
2 minggu sebelumnya pasien pernah MRS, sebelumnya pasien MRS dengan diagnose batu ginjal.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan mempunyai beberapa keluarga yang mempunyai masalah yang sama dengan
pasien.

GENOGRAM KELUARGA Tn.M

Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Mempunyai penyakit batu ginjal
= Yang tinggal serumah

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN


1. Pola Aktivitas Sehari-Hari (ADL)
ADL
Pola
pemenuhan
kebutuhan nutrisi dan
cairan
(makan
dan
minum)

Di Rumah
Porsi makan dirumah
-3x/hari
-nasi, lauk, sayur
-minum air putih kurang

Di Rumah Sakit
Porsi makan di RS
-3x/hari
-diet RS
-Hanya menghabiskan 1/3
porsi
-minum kurang

Pasien memakan semua


makanan, tidak mengerti
dengan pantangan
Pantangan dihindari setelah
diberika KIE oleh perawat
Pola eliminasi

BAK:
Pasien tidak mempnyai
masalah dengan BAK

BAK:
Pasien tidak mempunyai
masalah BAK selama di RS
BAB:

Pola istirahat tidur

BAB:
Pasien tidak bisa BAB 2 hari
sebelum MRS
Pola istirahat dan tidur
pasien selama dirumah
terpenuhi dari jam 23.0005.00
Pasien tidak pernah tidur

Pola istirahat dan tidur


pasien terganggu, karena
nyeri, bising
Pola tidur berkurang
Pasien terkadang tidur

Pola kebersihan diri (PH)


Aktivitas lain

siang
siang
Mandi 2x/hari
Pasien
diseka
selama
Pola kebersihan diri baik 2x/hari sesuai jadwal RS
dan bersih
Pasien bekerja
Pasien
menghabiskan
waktu diatas tempat tidur

2. Riwayat Psikologi
-

Emosi stabil dan terlihat sedih

Bahasa komunikasi verbal

Suara pelan

Hubungan dengan keluarga harmonis

3. Riwayat Sosial
-

Respon pasien kepada perawat baik

Orang terdekat pasien adalah istri

Pasien pasif dalam berinteraksi

4. Riwayat Spiritual
Selama di RS pasien tidak pernah sholat, setelah beberapa kali diingatkan dan dibantu oleh perawat
pasien hanya bilang nanti akan melakukan sendiri tetapi pasien tetap tidak melakukan.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
-

Keadaan umum pasien lemah, pasien terlihat bersih karena setiap hari selalu diseka pagi dan
sore oleh istrinya.

Keadan pasien composmentis pasien masih dalam keadaan kesadaran penuh

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital


SAAT SEBELUM SAKIT

SAAT PENGKAJIAN

TD

: 120/90 mmHg

TD

: 106/66 mmHg

Nadi

: 98x/menit

Nadi

: 80x/menit

Suhu

: 36,7oC

Suhu

: 36oC

RR

: 22x/menit

RR

: 18x/menit

C. Pemeriksaan Wajah
D. Pemeriksaan Kepala dan Leher
E. Pemeriksaan Thoraks/dada
F. Pemeriksaan Abdomen
G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
H. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang
I.

Pemeriksaan Ekstremitas/Muskulokeletal

J.

Pemeriksaan fungsi pendengaran/penciuman/tenggorokan

K. Pemeriksaan fungsi penglihatan

L. Pemeriksaan fungsi neurologis


M. Pemeriksaan kulit/integument
N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
VII. TINDAKAN DAN TERAPI

A. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU


1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna Kulit : ....................................................................................................................
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan (baik/jelek ), Struktur (keriput/tegang ),
Lemak subcutan ( tebal / tipis ), yeri tekan ( + / - ) pada daerah .........................
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi ( + / - ), Sear (+/-),
Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ), Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ),
Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)
Bila ada luka bakar; lokasi..luas luka bakar
Gambar :

2. Pemeriksaan Punggung
Ulcus decubitus
Luka Bakar

3. Pemeriksaan Rambut
a. Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau . rontok (+/-), warna .......... Alopesia ( + / - ),
Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
4. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna . , bentuk..kebersihan
5. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px. Kulit :
.............................................................................................................................

B. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER


1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan (
+ / - ). Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi

: Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ), peradangan ( + / - ) luka ( + /
- ), benjolan ( + / - )
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna .
f.

Warna iris ................., reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis) isokor (+/ -)

g. Kornea : warna ..............


Nigtasmus ( + / - )
Strabismus ( + / - )
h. Pemeriksaan Visus
Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS .........................
Tanpa Snelen Cart
i.

: Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )

Pemeriksaan lapang pandang


Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

j.

Pemeriksaan t ekanan bola mata


Dengan tonometri , dengan palpasi taraba .

2. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk Ukuran Warna lesi
( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).
Dengan

otoskop

periksa

membran

tympany

amati,

warna

................,

transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).


Uji ketajaman pendengaran :
- Tes bisik ........................................
- Dengan arloji ..................................
- Uji weber

: seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri

Uji rinne

: hantaran tulang lebih keras / lemah / sama

dibanding dengan hantaran udara


- Uji swabach

: memanjang / memendek / sama

4. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak).
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ),
pembesaran / polip ( + / - )
3. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis),
warna bibir ., lesi ( + / - ),

Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi,

dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran (+/- ), Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ),


Warna lidah : Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : uvula ( simetris / tidak ),
Benda asing : ( ada / tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
4. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi
wajah klien : .., Struktur wajah klien : lumpuhan otot-otot
fasialis ( + / - )
5. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ),
perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris)
6. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher :
...............................................................................................................................

C. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK


a. Inspeksi
Ukuran payudara ., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ / - )
Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / - )

c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak : .


D. PEMERIKSAAN THORAK DAN PARU
a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas
tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit ..........................
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ),
Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biots / Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ............................
c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /
kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + / - )
3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural fricion rub ( + / - ),
bunyi tambahan lain .
4. Keluhan

lain

yang

dirasakan

terkait

Px.

Thorak

.......................................
E. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : .. ( N = ICS II )
Batas bawah : ....................... ( N = ICS V)

dan

Paru

Batas Kiri : ... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)


Batas Kanan : .. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
e. Keluhan lain terkait dengan jantung : ..................................................................
F. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan
(halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............ Dengan Bimanual
lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis

Scuffner ke

berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )


Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas
( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( + / - ), Undulasi ( + / - ) Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah
tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
.....................................................................................................................................
G. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :

Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :


penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis :
beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
2. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
H. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher
c. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : ..........................................
I. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi
fraktur

..,

jenis

fraktur

luka.., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )


b. Palpasi
Oedem :
Lingkar lengan : .
Lakukan uji kekuatan otat :

J. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

kebersihan

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )


1. Menilai respon membuka mata ..
2. Menilai respon Verbal .
3. Menilai respon motorik ..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual muntah
( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

c.

Memeriksa nervus cranialis


Nervus I , Olfaktorius (pembau ).........................................................................................
Nervus II, Opticus ( penglihatan ).......................................................................................
Nervus III, Ocumulatorius ..................................................................................................
Nervus IV, Throclearis .......................................................................................................
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : .................................................................
Cabang Mandibularis : .......................................................................................................
Nervus VI, Abdusen ...........................................................................................................
Nervus VII, Facialis ...........................................................................................................
Nervus VIII, Auditorius ......................................................................................................
Nervus IX, Glosopharingeal ...............................................................................................
Nervus X, Vagus ................................................................................................................
Nervus XI, Accessorius ......................................................................................................
Nervus XII, Hypoglosal .....................................................................................................

d.

Memeriksa fungsi motorik


Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh
klien ( + / -)

e.

Memeriksa fungsi sensorik


Kepekaan saraf perifer : benda tumpul .., benda tajam .
Menguji sensai panas / dingin .kapas halus .. minyak wangi
..

f.

Memeriksa reflek kedalaman tendon


1. Reflek fisiologis
No
1
2
3
4
5

Reflek fisiologis
Reflek bisep
Reflek trisep
Reflek brachiradialis
Reflek patella
Reflek achiles

Positif

Negatif

2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
No
1
2
3
4
5
6
7
g.

Reflek Pathologis
Reflek babinski
Reflek chaddok
Reflek schaeffer
Reflek oppenheim
Reflek Gordon
Reflek bing
Reflek gonda

Positif

Negatif

Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :


................................................................................................................................

H. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP

Leukosit

: ..............................

( N : 3.500 10.000 / L )

Eritrosit

: ..............................

( N : 1.2 juta 1.5 juta L )

Trombosit

: ..............................

( N : 150.000 350.000 / L )

Haemoglobin

: ...............................

( N : 11.0 16.3 gr/dl )

Haematokrit

: ...............................

( N : 35.0 50 gr / dl )

B. KIMIA DARAH

Ureum

: .............................

( N : 10 50 mg / dl )

Creatinin

: .............................

( N : 07 1.5 mg / dl )

SGOT

: .............................

( N : 2 17 )

SGPT

: .............................

( N : 3 19 )

BUN

: .............................

( N : 20 40 / 10 20 mg / dl )

Bilirubin

: .............................

( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein

: .............................

( N : 6.7 8.7 mg /dl )

GD puasa

: ............................

( N : 100 mg/dl )

GD 2 jpp

: .............................

( N : 140 180 mg / dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT

Natrium

: .............................

( N : 136 145 mmol / l )

Kalium

: .............................

( N ; 3,5 5,0 mmol / l )

Clorida

: .............................

( N : 98 106 mmol / l )

Calsium

: .............................

( N : 7.6 11.0 mg / dl )

Phospor

: .............................

( N : 2.5 7.07 mg / dl )

I. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.
................................................................................................................................................
J. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................