Tgl. MRS
: 2 JUNI 2014
Tgl. Pengkajian
: 2 JUNI 2014
Jam Pengkajian
: 10.00
No. Register
: XX-XX-XX
Ruangan
: BIR ALI 1B
I. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama
: Tn.M
Umur
: 29 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Karyawan swasta
Gol. Darah
:B
Alamat
Batu Ginjal
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sulit BAB sejak 2 hari, ketika dibuat mengeran perut terasa nyeri, keadaan
pasien lemah, tidak ada tindakan yang dilakukan pasien, sehingga pasien dan keluarga membawa
ke RS.
2. Riwayat Penyakit Yang Lalu
2 minggu sebelumnya pasien pernah MRS, sebelumnya pasien MRS dengan diagnose batu ginjal.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan mempunyai beberapa keluarga yang mempunyai masalah yang sama dengan
pasien.
Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Mempunyai penyakit batu ginjal
= Yang tinggal serumah
Di Rumah
Porsi makan dirumah
-3x/hari
-nasi, lauk, sayur
-minum air putih kurang
Di Rumah Sakit
Porsi makan di RS
-3x/hari
-diet RS
-Hanya menghabiskan 1/3
porsi
-minum kurang
BAK:
Pasien tidak mempnyai
masalah dengan BAK
BAK:
Pasien tidak mempunyai
masalah BAK selama di RS
BAB:
BAB:
Pasien tidak bisa BAB 2 hari
sebelum MRS
Pola istirahat dan tidur
pasien selama dirumah
terpenuhi dari jam 23.0005.00
Pasien tidak pernah tidur
siang
siang
Mandi 2x/hari
Pasien
diseka
selama
Pola kebersihan diri baik 2x/hari sesuai jadwal RS
dan bersih
Pasien bekerja
Pasien
menghabiskan
waktu diatas tempat tidur
2. Riwayat Psikologi
-
Suara pelan
3. Riwayat Sosial
-
4. Riwayat Spiritual
Selama di RS pasien tidak pernah sholat, setelah beberapa kali diingatkan dan dibantu oleh perawat
pasien hanya bilang nanti akan melakukan sendiri tetapi pasien tetap tidak melakukan.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
-
Keadaan umum pasien lemah, pasien terlihat bersih karena setiap hari selalu diseka pagi dan
sore oleh istrinya.
SAAT PENGKAJIAN
TD
: 120/90 mmHg
TD
: 106/66 mmHg
Nadi
: 98x/menit
Nadi
: 80x/menit
Suhu
: 36,7oC
Suhu
: 36oC
RR
: 22x/menit
RR
: 18x/menit
C. Pemeriksaan Wajah
D. Pemeriksaan Kepala dan Leher
E. Pemeriksaan Thoraks/dada
F. Pemeriksaan Abdomen
G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
H. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang
I.
Pemeriksaan Ekstremitas/Muskulokeletal
J.
2. Pemeriksaan Punggung
Ulcus decubitus
Luka Bakar
3. Pemeriksaan Rambut
a. Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau . rontok (+/-), warna .......... Alopesia ( + / - ),
Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
4. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna . , bentuk..kebersihan
5. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px. Kulit :
.............................................................................................................................
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ), peradangan ( + / - ) luka ( + /
- ), benjolan ( + / - )
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna .
f.
Warna iris ................., reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis) isokor (+/ -)
j.
2. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk Ukuran Warna lesi
( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).
Dengan
otoskop
periksa
membran
tympany
amati,
warna
................,
Uji rinne
4. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak).
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ),
pembesaran / polip ( + / - )
3. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis),
warna bibir ., lesi ( + / - ),
lain
yang
dirasakan
terkait
Px.
Thorak
.......................................
E. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : .. ( N = ICS II )
Batas bawah : ....................... ( N = ICS V)
dan
Paru
Scuffner ke
..,
jenis
fraktur
J. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
kebersihan
c.
d.
e.
f.
Reflek fisiologis
Reflek bisep
Reflek trisep
Reflek brachiradialis
Reflek patella
Reflek achiles
Positif
Negatif
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
No
1
2
3
4
5
6
7
g.
Reflek Pathologis
Reflek babinski
Reflek chaddok
Reflek schaeffer
Reflek oppenheim
Reflek Gordon
Reflek bing
Reflek gonda
Positif
Negatif
H. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP
Leukosit
: ..............................
( N : 3.500 10.000 / L )
Eritrosit
: ..............................
Trombosit
: ..............................
( N : 150.000 350.000 / L )
Haemoglobin
: ...............................
Haematokrit
: ...............................
( N : 35.0 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH
Ureum
: .............................
( N : 10 50 mg / dl )
Creatinin
: .............................
( N : 07 1.5 mg / dl )
SGOT
: .............................
( N : 2 17 )
SGPT
: .............................
( N : 3 19 )
BUN
: .............................
( N : 20 40 / 10 20 mg / dl )
Bilirubin
: .............................
( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein
: .............................
GD puasa
: ............................
( N : 100 mg/dl )
GD 2 jpp
: .............................
( N : 140 180 mg / dl )
C. ANALISA ELEKTROLIT
Natrium
: .............................
Kalium
: .............................
Clorida
: .............................
( N : 98 106 mmol / l )
Calsium
: .............................
( N : 7.6 11.0 mg / dl )
Phospor
: .............................
( N : 2.5 7.07 mg / dl )
I. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.
................................................................................................................................................
J. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................