Nama : .. NIM : .. Program : .. Hasil seleksi : a. SPMB b. PMDK ( Umum ) c. PMDK ( Prestasi ) Menerangkan bahwa pada saat ini saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya, dan dapat di gunakan sebagaimana mestinya.