Anexa nr.

7 la Procedur

CERERE-TIP
de eliberare a alocaiei financiare nerambursabile
(Se completeaz toate rubricile n limba romn, prin tehnoredactare)
Subscrisa avnd datele de identificare menionate mai jos,
reprezentat legal prin domnul/doamna ................ avnd calitatea
de , identificat/identificat cu actul de identitate seria . nr. .
eliberat de .. la data de .., cu domiciliul n localitatea
.str. .... nr. .., bl. ., sc. ., ap. ..,
sectorul/judeul, cod potal. . solicit eliberarea alocaiei financiare
nerambursabile n condiiile prevederilor programului aprobat prin Ordinul Ministrului nr. . .
2008
Datele de identificare a solicitantului:
Denumirea complet a furnizorului:....................................................................................................
Adres. Cod Potal.
Telefon:. Fax: E-mail.
Data nregistrrii . ..
Numrul de nmatriculare n Registrul comerului (dup caz)..
Codul fiscal (dup caz)..
Codul unic de nregistrare (dup caz)
Nr. cont (ROxxTREZxxx5070xxxxxxxxx) deschis de agentul economic-furnizor, la Trezoreria
...
Anexez la prezenta documentele justificative prevzute in Anexa 1 la program, n original i n
copie.

Semntura autorizat i tampila solicitantului

Funcia

Data semnrii

toate cererile depuse pentru acest program vor fi semnate de aceeai persoan autorizat s reprezinte legal societatea