Anda di halaman 1dari 9

A.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. A

Umur

: 1 Tahun 2 bulan

Tanggal lahir

: 20 Februari 2014

Alamat

: Karanganyar Candi Sari Semarang

Jenis kelamin

: Laki-laki

Masuk RSDK

: 28 April 2015

No. CM / Bangsal

: C403369/Poliklinik anak umum

IDENTITAS ORANG TUA


Nama

: Tn. A

Umur Ayah

: 26tahun

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Nama

: Ny. C

Umur Ibu

: 25 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: D3

Agama

: Islam

B. DATA DASAR

ANAMNESA (pukul 11.00 WIB tanggal 28 April 2015 di poliklinik anak umum)
Keluhan Utama : demam sejak 2 hari yang lalu
Riwayat Penyakit sekarang :
-

Sejak 2 hari anak demam (+). Demam dirasakan terus menerus tidak naik turun.
Beberapa jam setelah diberikan parasetamol, demam turun, kemudian naik
kembali, menggigil(-), batuk(+) berdahak dengan lendir yang berwarna jernih,
sesak (+), mengi(-), nyeri telan(+), bersin-bersin(+), hidung gatal(+), pilek(+)
ingus berwarna jernih, mimisan(-), gusi berdarah (-), bintik-bintik merah dikulit
seperti gigitan nyamuk(-), kejang(-) keluar cairan ditelinga(-), nyeri telinga(-),
BAB tidak ada kelainan, BAK tidak rewel, Nafsu makan menurun (+).

Sudah dibawa berobat ke klinik 24 jam, diberi obat sirup dan puyer, tetapi belum
ada perbaikan/ oleh karena hal tersebut, anak kemudian dibawa ke poliklinik anak
di RSDK untuk berobat.

Riwayat Penyakit yang lalu :


Umur

Umur

Morbili

Tidak pernah

Diare

Tidak pernah

Pertusis

Tidak pernah

Disentri Amuba

Tidak pernah

VariselaTidak pernah

Disentri Disentriform Tidak pernah

Difteri

Tidak pernah

Tifus Abdominalis

Tidak pernah

Malaria

Tidak pernah

Cacingan

Tidak pernah

Tetanus

Tidak pernah

Reaksi Obat

Tidak pernah

Angina

Tidak pernah

DBD

Tidak pernah

Pneumonia

Tidak pernah

ISK

Tidak pernah

Menurut orang tua, anak baru pertama kali sakit seperti ini.
Riwayat Penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga, tetangga yang demam.
Kakek yang tinggal serumah dengan anak sedang batuk, pilek
Riwayat Sosial Ekonomi :
Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta dengan penghasilan perbulan Rp 1,5
juta, ibu sebagai ibu rumah tangga, memiliki tanggungan 2 anak yang belum mandiri.
Biaya pengobatan dengan biaya sendiri.
Kesan : Sosial ekonomi cukup.

DATA KHUSUS
Riwayat Perinatal :
a. Pemeliharaan Prenatal :
ANC >4xdi bidan, imunisasi TT(+) 2x, vitamin saat kehamilan (+), tablet Fe(+),
minum jamu/obat selain dari dokter (-), riwayat penyakit saat hamil (-), riwayat
trauma kehamilan (-), antenatal bleeding (-).
b. Pemeliharaan Natal
Lahir bayi laki-laki dari Ibu G2P1A0 usia 23 tahun dengan umur kehamilan 40
minggu. Lahir spontan di RSUP Dr. Kariadi dan ditolong oleh dokter. BBL: 2500
gram, PBL: 45 cm. Lahir langsung menangis keras, kebiruan (-), kuning (-).
c. Pemeliharaan Postnatal
Setelah kelahiran, anak diperiksakan ke posyandu dan dikatakan sehat.
Riwayat makan dan minum:
-

0 6 bulan: ASI ad libitum (8-10x/ hari @15-30 menit)


6 9 bulan: ASI ad libitum, bubur susu (cerelac 3x1 sachet @3 sendok), susu

formula SGM II 5x1 botol penuh 120cc, habis


9 12 bulan: ASI ad libitum, susu formula SGM II 6x1 botol penuh 120cc, nasi

tim (3 kali sehari 5 sendok/1x makan), habis


1 tahunsekarang: nasi+sayur, ikan/daging/telur makan 3 kali/hari (1/2 mangkuk
bayi/1x makan), susu formula SGM III 3x1 botol penuh 200cc, nasi tim (3 kali
sehari 5 sendok/1x makan), kadang-kadang hais

Kesan : ASI eksklusif, kualitas dan kuantitasnya cukup


Riwayat Imunisasi :
BCG

: 1 x ( 1 bulan, scar + di lengan kiri )

DPT

: 3 x ( 2, 4, 6 bulan)

Polio

: 4 x ( 0, 2,4, 6 bulan)

Hepatitis B

: 3x ( 0, 1, 6 bulan)

Campak

: 1 x ( 9 bulan)

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur.


Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak
3

Riwayat pertumbuhan :
Longitudinal
-

Berat badan lahir

: 2500 gram

Panjang badan lahir

: 45 cm

Lingkar kepala lahir

: lupa

Berat badan sekarang

: 10000 gram

Berat badan bulan lalu

: 9500 gram

Panjang badan sekarang

: 75 cm

Lingkar kepala

: 45 cm

Lingkar lengan atas

: 14 cm

Kesan: normogrowth
Cross sectional
- WAZ = -0,21
- HAZ = -1,50
- WHZ = 0,61
Kesan : gizi baik perawakan normal
Riwayat Perkembangan:
-

Senyum : 3 bulan

Miring

: 5 bulan

Tengkurap

: 6 bulan

Duduk

: 7 bulan

Bicara

: 15 bulan

Berjalan : 12 bulan
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

Riwayat Keluarga Berencana :


Saat ini ibu sedang menggunakan KB suntik 3 bulan sejak 1 tahun yang lalu.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik pada tanggal 28 April 2015 pukul 11.15 WIB di Poliklinik Umum
Anak RSUP Dr. Kariadi.
Kesan Umum :
Sadar,kurang aktif, nafas spontan (+) adekuat, batuk (+), pilek(+), nutisi cukup
4

Tanda Vital :
Nadi

: 105 x / menit, regular, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas

: 24 x / menit

Suhu

: 38,30C

Keadaan tubuh
Kepala

: Mesosefal, lingkar kepala: 45 cm

Mata

: konjungtiva palpebra tak anemis, sklera ikterik(-/-), pupil


isokor

Telinga

: discharge(-/-).

Hidung

: discharge(+), epistaksis(-)

nafas cuping hidung (-), oedem

konka(+/+), hiperemis(+/+)
Mulut

: bibir sianosis (-), kering (-), lidah kotor(-)

Tenggorok

: faring hiperemis(+), T1-1, detritus (-), kripte (-), jaringan


granulasi (-)

Leher

: simetris, pembesaran nnll (-)

Kulit

: ptechiae (-)

Turgor

: turgor kulit kembali cepat

Dada

Pulmo

I : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)


Pa : sulit dinilai
Pe : sulit dinilai
A : suara dasar vesikuler,
suara tambahan : ronki -/wheezing - / hantaran - / -

Vesikuler

Cor

Vesikuler

Vesikuler

I : iktus cordis tak tampak

Pa : iktus cordis teraba di SIC IV LMCS, tidak melebar, tidak


kuat angkat
Pe: Batas jantung sulit dinilai
A : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-), aktivitas cukup, thrill
(-), irama reguler
Abdomen

I : datar, venektasi(-)
Pa : supel, hepar / lien : tidak teraba
Pe: supel, nyeri tekan (-), turgor kembali cepat, hepar dan lien
tidak teraba pembesaran
A : bising usus (+) normal

Alat kelamin : laki-laki, oue hiperemis(-), fimosis(-)


Ektremitas
Sianosis
Akral dingin
Ikterik
Tonus
Cap. Refill

Superior
-/-/-/Normotonus
< 2 detik

Inferior
-/-/-/Normotonus
< 2 detik

Refleks Fisiologis

+N/+N

+N/+N

Refleks Patologis

-/-

-/-

KEBUTUHAN 24 JAM
Kebutuhan 24 jam

Cairan (1000 cc)

Energi (1000 kal)

Protein (12,3 gr)

3x diet

300

3x susu

600

1377

53,5

Total

900

1377

53,5

% AKG

90 %

137%

434,9%

MCISSAC SCORE

Demam > 380C (1)


6

Tidak Batuk (0)


Pembengkakan kelenjar servikal (0)
Pembengkakan dan eksudat tonsil (0)
Usia < 15 tahun (1)
Jumlah skor pada anak ini adalah 2. Berdasarkan skor Mc Issac, perlu
dilakukan pemeriksaan penunjang berupa kultur, dan baru diberikan antibiotik
bila hasil kultur positif.

C. DAFTAR MASALAH
No

Masalah Aktif

Tanggal

.
1.

Demam 2 hari(7)

2.
3.

Batuk(7)
10-05-2014
Pilek, hidung gatal, bersin- 10-05-2014

4.

bersin(7)
Oedem konka,

5.
6.
7.

hiperemis(7)
Faring hiperemis(7)
Mcissac score 2 (7)
Rhinofaringitis akut

No

Masalah Pasif

Tangga1

.
10-05-2014

konka 10-05-2014
10-05-2014
10-05-2014

D. DIAGNOSA BANDING
1. Rhinofaringitis Akut
DD: - Rhinitis akut
- Faringitis akut
2. Gizi baik perawakan normal
E. DIAGNOSA SEMENTARA
1. Rhinofaringitis akut
2. Gizi baik perawakan normal

F. RENCANA AWAL (INITIAL PLANS)


1.

Assessment

: Rhinofaringitis akut

Dx

:S:O : swab tenggorok, kultur sputum

Rx

: - Parasetamol 1 sendok takar setiap 4 jam (bila demam >380)


7

- Ambroksol 5 mg/8jam
- CTM 0,3mg/8mg
- Vitamin C 3x50mg
Mx

: Keadaan umum, tanda vital.

Ex

Menjelaskan kepada orangtua pasien bahwa anak menderita demam 2 hari

yang disebabkan oleh rhinofaringitis akut


Menjelaskan kepada orang tua untuk menjaga kebersihan makanan, makan
makanan yang lunak agar tidak mengiritasi tenggorok, dan menjaga
kesehatan anak antara lain dengan memberi makanan gizi lengkap,
istirahat cukup agar imunitas tubuh anak baik, menyarankan untuk tidak
mengkonsumsi

makanan

dan

minuman

yang

dapat

merangsang

peradangan pada tenggorokan, misalnya makanan pedas, kerupuk,

makanan yang mengandung pengawet, minum es.


Menjelaskan kepada orang tua mengenai pengobatan yang diberikan untuk
dikonsumsi sampai habis. Bila obat habis dan demam masih tinggi untuk
kembali untuk berobat atau apabila demam sudah tidak ada akan tetapi
anak tambah lemas, kaki dan tangan dingin, mual muntah, nyeri kepala,
harap kembali untuk melakukan pemeriksaan lab.

2. Assessment : Gizi baik perawakan normal


Dx

:S:O:-

Rx

: diet sesuai usia dan kebutuhan

Mx

: Keadaan umum, berat badan, panjang badan, LILA

Ex

Menjelaskan dan memberi apresiasi kepada orangtua tentang status gizi

anak yang baik dan perawakan normal


Menjelaskan kepada orang tua tentang meneruskan pemberian makanan

yang seimbang dan sesuai usia dan kebutuhan


Menjelaskan kepada orang tua agar terus memantau berat badan dan
panjang badan setiap bulan melalui posyandu

LAPORAN KASUS
SEORANG ANAK LAKI LAKI 1 TAHUN 2 BULAN
DENGAN RHINOFARINGITIS AKUT DAN GIZI BAIK PERAWAKAN NORMAL
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh:
1 Siti Ayu Meisa Utari

22010113210051

2 Anggita Dewati Putri

22010113210051

3 Ayu Fitria Rahmawati

22010113210055

4 Indra Kusuma Adi

22010113210180

5 Anangga Aristantyo

22010113210174

Penguji :
dr. Galuh Hardaningsih, Msi.Med, Sp. A
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG

2015