BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama
: AS
Umur
: 62 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Medan
Pekerjaan
: Petani
Status Perkawinan
: Sudah Menikah
Tanggal Masuk
: 7 September 2015

ANAMNESIS

Telaah

:Benjolan di bawah telinga kanan ini telah dialami

pasien lebih kurang 3 tahun yang lalu. Awalnya, benjolan

ini muncul hanya sebesar biji jagung namun karena tidak
terlalu menganggu dibiarkan oleh pasien dan tidak
dilakukan pemeriksaan serta tidak mendapatkan
pengobatan. Benjolan teraba kenyal, namun tidak terasa
panas, nyeri maupun perubahan warna kulit. Namun
lama kelamaan benjolan semakin membesar sampai
sebesar telur ayam sehingga pasien datang ke RS HAM
untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut

ANAMNESIS
Pasien

mengatakan

tidak

mengalami

keluhan

gangguan pendengaran, gangguan menelan, nyeri

saat mengunyah, kebas-kebas pada wajah serta nyeri
kepala. Selain itu keluhan sudut mulut tidak simetris,
kesulitan untuk

mengerutkan dahi dan melihat ke

atas, sulit membuka mata, kebocoran sudut pipi saat

mengembungkan pipi, ketidaksimetrisan saat tertawa
ataupun menyeringai disangkal.

ANAMNESIS
Keluhan demam, mual, muntah dan nafsu makan menurun disangkal oleh pasien. Pasien
tidak mengeluhkan sesak nafas, suara serak dan suara mengorok dan tidak dijumpai
benjolan di leher maupun di tempat lain. Riwayat penurunan berat badan tidak diketahui
pasien. BAB dan BAK dalam batas normal

ANAMNESIS
Pasien

mengaku

keluarga

tidak

menderita

ada

anggota

penyakit

yang

sama. Pasien bekerja sebagai petani dan

pernah

terpapar

dengan

pestisida.

Paparan dengan pengobatan radioterapi

daerah leher dan kepala juga disangkal
oleh pasien

ANAMNESIS
Pasien

tidak

pernah

mengalami

cedera pada daerah wajah maupun

cedera pada rongga mulut. Merokok
dan mengkonsumsi alcohol disangkal
pasien. Kebiasaan makan makanan
panggang-panggangan,

diasinkan

ANAMNESIS
Riwayat

menderita

darah

tinggi,

riwayat sakit gula, dan kolesterol tinggi

tidak jelas.

STATUS PRESENS
Skor Karnofsky

: 80%

Vas

:2

Sensorium

: Compos Mentis

TD

: 110/70 mmHg

Nadi

: 90x/menit, kuat/cukup

RR

: 18x/menit

Temp

: 36,9 C

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA
Kepala :Simetris
Mata :Konjungtiva anemis (-/-),sclera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+),
pupil isokor, diameter 3mm/3mm.
T/H/M: dalam batas normal
Leher

: Simetris, trakea medial, pembesaran KGB tidak dijumpai

Toraks STATUS GENERALISATA

Pulmonologi
Inspeksi : Simetris Fusiformis
Palpasi

: Strem Fremitus Kanan

= Kiri
Perkusi :

Sonor

pada

kedua

lapangan paru
Auskultasi
SP

:
Vesikuler

pada

kedua

STATUS GENERALISATA

iologi

s Jantung

Atas: Intercosta Sinistra II

Kiri : Intercosta Sinistra V, 1 cm Midclavicular

Kanan

: Intercosta Dextra IV Parasternalis D

ultasi

: S1 Normal, S2 Normal, Murmur (-)

STATUS GENERALISATA
Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskultasi

: Peristaltik Usus (+)

Palpasi

: Soepel. Hepar dan Lien

tidak teraba
Perkusi : Timpani, batas paru hati
ICS VI
Dextra

Midclavicular

STATUS GENERALISATA

emitas

mitas Superior : Edema (-/-), Sianosis (-/-)

mitas Inferior

: Edema (-/-), Sianosis (-/-)

Regio Retroaulikular
Kanan
STATUS LOKALISATA
Inspeksi
:Tampak benjolan pada regio
retroaurikular kanan, hiperemi (-), ulserasi
(-)
Palpasi

:Teraba

massa

di

regio

retroauricular dengan konsistensi kenyal,

permukaan rata, immobile, berbatas tegas,
nyeri (-), ukuran 5 x 4 cm, denyutan
abnormal (-).

PemeriksaanSTATUS
NervusLOKALISATA
VII :
Inspeksi:
Saat wajah pasien statis dan dinamis : kesan
simetris
Pasien mengenyitkan dahi dan melihat ke
atas : kesan simetris
Pasien berespresi seperti tertawa, menarik
sudut mulut : kesan simetris
Pasien mengembangkan pipi : kesan tidak
ada kebocoran pada salah satu

sisi

STATUS LOKALISATA
Pembesaran KGB
Inspeksi dan Palpasi : Tidak dijumpai
pembesaran
submandibula,
supraklavikula,

KGB
rantai
trigonum

submentum,
jugular,
posterior,

postauricular, preauricular, dan occipital

FOTO KLINIS

HASIL LABORATORIUM:
3/9/2015
Hematologi
Hb
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida
Renal Function Test
Ureum
Creatinin
Metabolisme Glukosa
KGD ad Random

13,7gr%
4,62 x 106 /mm3
8,33 x 103 /mm3
38,9%
330x 103 /mm3
145
3,6
102
26,40
0,74
154,9

HASIL LABORATORIUM:
3/9/3015
Tiroid
T3 total
T4 total
TSH

1,06 ng/ml
7,90 ug/dl
0,805 uIU/ml

Kesan: Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 3 September 2015
USG Small Organ Tyroid
Hasil Pemeriksaan Radiologis : Didapati
nodul di parotis kanan dengan ukuran 3
cm dengan kemungkinan maligna.
Kesan : Keganasan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

l : 3 September 2015

emeriksaan Patologi Anatomi (Sitologi FN

smear: Branchial cyst

DIAGNOSIS
(R) Curiga Keganasan Parotis

RENCANA
Pemeriksaan laboratorium
-Pemeriksaan darah lengkap
Radiologi
-Foto Thoraks PA
-Foto Cervical PA/L
-CT Scan
Patologi Anatomi
-Biopsi Core