Anda di halaman 1dari 14

BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Rabu , 18 Februari 2015
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM

: RI15004796 / 857967

Nama

: Nn. K

Umur

: 31 thn

Alamat

: Ogan Baru, Kertapati, Palembang

Tanggal masuk

: 18 Februari 2015 (16.00 WIB ) Yasmin B 4.3

Keluhan Utama
Mau kemoterapi seri ke 4
Keluhan Tambahan
Badan lemas

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT


6 bulan SMRS
Os mengeluh batuk, dahak (+), warna putih kental, darah (-), sesak (-), demam (-), nyeri
dada (-). Berkeringat banyak malam (-). Berat badan menurun (-), nafsu makan biasa.
BAB dan BAK tidak ada keluhan, sembab kedua tungkai (-),
Os berobat kedokter umum, mendapat obat 3 macam tablet dan satu sirup (os tidak tahu
namanya), keluhan belum berkurang.
4 Bulan SMRS
Os mengeluh batuk bertambah sering, berdahak, putih kekuningan, darah (-), sesak (-),
demam (-), nyeri dada (-). Badan bertambah kurus, dirasa dari ukuran pakaian ya

bertambah longgar. Nafsu makan semakin menurun, berkeringat banyak (-). BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
Os berobat RSUD Bari, diperiksa dahak dan rontgen dada, dikatakan sakit Tb. Os diberi
obat yang membuat BAK kemerahan. Selama pengobatan badan os semakin lemah.
3 Bulan SMRS
Os mengeluh batuk bertambah sering, berdahak sedikit, putih kental, darah (-), sesak (+),
timbul setiap batuk, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca dan emosi. Mengi (-). Nafsu
makan semakin menurun, os hanya makan 5-7 sdm tiap makan, berat badan os dirasakan
semakin menurun. demam (-), nyeri dada (-), berkeringat banyak di malam hari (-). BAB
dan BAK tidak ada keluhan, os dirujuk ke RSMH untuk tatalaksana lebih lanjut. Di
RSMH os kembali dilakukan pemeriksaan kembali, dikatakan ada cairan diparu kanan,
cairan dikeluarkan dan diperiksakan, didapatkan sel-sel tumor, dan os disarankan untuk
kemoterapi.
Setelah kemoterapi kondisi os membaik, sesak mulai menghilang, batuk berkurang, nafsu
makan kembali normal, BB os naik.
1 hari SMRS
Os mengeluh masuk ke RSMH untuk lanjutan kemoterapi yang ke 4. Batuk (+) jarang,
batuk kering, sesak (+), lemas (+), kepala pusing, demam (-), mual (-), muntah (-), BAB
dan BAK tidak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat kontak dengan bahan-bahan kimia disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Riwayat sakit yang sama dalam keluarga disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN DAN


SOSIAL EKONOMI
Os bekerja, sebagai guru magang, os belum menikah
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Sensorium

: kompos mentis

TD

: 140 / 80 mmHg

Nadi

: 98 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

RR

: 24 kali/menit

Temp

: 36,7 C

VAS

: 0

TB

: 155 cm

BB

: 52 kg

RBW

: 98,62% (kesan: normoweight)

PS

: 80 %

LPB

: 1,48

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), bibir sianosis (-), atropi papil lidah (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-)
THORAX

: barrel chest (-), venektasi (-),

Cor

: Iktus kordis tidak terlihat.

: Iktus kordis tidak teraba

: Batas jantung sulit dinilai

: HR : 98x/m, bunyi jantung I/II normal, murmur (-)

gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (anterior)
I

: Statis paru kanan menurun , dinamis paru kanan menurun

: Stemfremitus paru kanan menurun

: sonor pada lapangan paru kiri, redup pada paru kanan

mulai ICS III kebawah

A
:
Vesikuler normal paru kiri, vesikuler menurun pada paru kanan mulai ICS III
kebawah, ronkhi (-), wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (posterior)
I

: Statis paru kanan tertinggal, dinamis paru kanan tertinggal

: Stemfremitus paru kanan menurun

: sonor pada lap paru kiri, redup pada pada paru kanan mulai ICS III kebawah

A
: Vesikuler normal pada paru kanan, vesikuler menurun pada paru kanan mulai ICS III
kebawah, ronkhi (-), wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I

: datar,

: lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)

: timpani

: bising usus (+) normal

Ekstremitas
Superior:
Akral hangat, palmar pucat (+), edema (-), clubbing finger (-)
Pembesaran KGB aksilla (-)
Inferior:
Akral hangat, edema pretibial (-), pembesaran KGB inguinal (-), clubbing finger (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH,BANGSAL, tanggal 18 02- 2015
DARAH RUTIN
KIMIA KLINIK
Hb

7,8 mg/dl

Ht

25 %

RBC

3,75 juta /mm3

Leukosit

3.900/mm3

Trombosit

216.000 /L

DC

0/7/31/46/16

Perhitungan
MCV

66,7 fl

MCH

20,8 pg

MCHC

31,18 %

Kesan : anemia hipokrom mikrositer


SGOT

16 U/L

SGPT

7 U/l

Protein total

6,3 g/dl

Albumin

3,6 g/dl

Globulin

2,7 g/dl

LDH

260 U/L

BSS

102 mg/dl

Ureum

14 mg/dl

Kreatinin

0,58 mg/dl

Asam urat

6,20 mg/dl

Kalsium

8,8 mg/dl

Natrium

146 mg/dl

Kalium

4,1 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELECTROCARDIOGRAFI, RSMH,BANGSAL, tanggal 18 02- 2015

SR, axis normal, HR 98 x/menit, Gel. P normal, PR int 0,16 dtk, QRS komp 0,06 dtk, R/S di V1
1, S di V1 + R di V5/V6 < 35, ST-T change (-), Q patologis (-)
Kesan: normal EKG

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI, RS Bari , tanggal 30 09- 2014

Kondisi foto baik


Simetris kanan dan kiri
Trachea ditengah
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Sela iga tidak melebar
Sinus kostofrenikus kiri tajam,kanan tumpul
Diafragma tenting (-)
CTR tidak bisa dinilai
Parenkim paru: corakan bronkovaskuler normal, perselubungan homogen pada basal paru kanan
(+), infiltrat(-)
Kesan: Efusi pleura dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI, RSMH , tanggal 16 11 2014

Kondisi foto baik


Simetris kanan dan kiri
Trachea ditengah
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Sela iga tidak melebar
Sinus kostofrenikus kiri tajam,kanan tumpul
Diafragma tenting (-)
CTR tidak bisa dinilai, cor terdorong kekiri.
Parenkim paru: corakan bronkovaskuler (-), infiltrat (-) perselubungan inhomogen pada paru
kanan (+)
Kesan: Massa paru dextra dengan efusi pleura dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI, RSMH , tanggal 4 02 2015

Kondisi foto baik


Simetris kanan dan kiri
Trachea tertarik kekanan
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Sela iga kanan menyempit
Sinus kostofrenikus kiri tajam,kanan tumpul
Diafragma tenting (-)
CTR < sulit dinilai
Parenkim paru: tampak perselubungan radioopaque pada hemithorak kanan, infiltrat (-)
Kesan: Efusi pleura dengan cairan yang mengalami organisasi kemungkinan ada komponen
tumor dan atelektasis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG abdomen, RSMH , tanggal 29 Januari 2015

Kesan: tidak ada metastase pada hepar dan lien


PEMERIKSAAN PENUNJANG
PATOLOGI ANATOMI 24-11-2014
MIKROS : sediaan sitologi berasal dan cairan pleura populasi cukup, latar belakang RBC
dijumpai kluster sel neoplasia dengan individual, sel N/C ratio meningkat, inti bulat- oval
beberapa eksentrik kromatin halus, anak inti prominent, sitoplasma luas basofilik,diantaranya
dijumpai kluster-kluster sel mesothel reaktif, sel limfosit dan neutrofil
Kesan : adenokarsinoma pada sitologi cairan pleura
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN THORAK, RSMH , tanggal 9 01 2015

Kesan:
Gambaran massa pada segmen III bagian perifer terukur sekitar 6,5 x 5,6 cm paru kanan.
Limfadenopati kecil-kecil pada carina, upper mediastinum sisi kanan, axila kanan,
efusi pleura kanan maligna.
Atelektasis lobus medial dan bawah paru kanan T2bN2M1a
Thoraks emfisematous kiri (kompensasi)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Bone Survey, 4-02-2015
Kesan :
Normal bone survey
Cor posisi tertarik kekanan
Massa paru kanan (+) + efusi pleura dextra
DAFTAR MASALAH

Adenocarsinoma paru stadium IV progresive disease

Anemia Penyakit Kronis

PENGKAJIAN MASALAH
1. Adenocarsinoma paru stadium IV progresive disease
Dari anamnesis didapatkan batuk bertambah berat, dahak (+), warna putih, darah (-), sesak (+),
sesak timbul saat os batuk, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca dan emosi. Berat badan
menurun (+). Dari pemeriksaan fisik JVP (5-2) cmH2O, pemeriksaan paru: Stemfremitus paru
kanan menurun, redup pada paru kanan mulai ICS III kebawah, Vesikuler turun pada lap paru
kanan.Dari Pemeriksaan Penunjang : PA: adenokarsinoma pada sitologi cairan pleura,
Ro thorak : Efusi pleura dengan cairan yang mengalami organisasi kemungkinan ada komponen
tumor dan atelektasis,
CT scan, Kesan: Gambaran massa pada segmen III bagian perifer terukur sekitar 6,5 x 5,6 cm
paru kanan. Limfadenopati kecil-kecil pada carina, upper mediastinum sisi kanan, axila kanan,
efusi pleura kanan maligna. Atelektasis lobus medial dan bawah paru kanan T2bN2M1a,
Thoraks emfisematous kiri (kompensasi)
Dipikirkan suatu adenocarsinoma paru . Rencana Pemeriksaan : Darah rutin, kimia darah,
urinalisa, CCT urine 24 jam, Ro thorax PA, CT Scan Thorax.
2. Anemia penyakit kronis
Dari anamnesis didapatkan badan lemas, kepala pusing. Pemeriksaan fisik didapatkan mata
:konjungtiva pucat, atropi papil lidah (-), palmar pucat (+). Dari pemeriksaan penunjang
didapatkan Hb : 7,8 mg/dl, os sementara didiagnosa dengan anemia penyakit kronis, kami dd
dengan anemia def Fe, direncanakan pemeriksaan, darah perifer lengkap, gambaran darah tepi,
feses rutin, darah samar, Serum iron, TIBC.
DIAGNOSIS SEMENTARA
Adenocarsinoma paru stadium IV progresive disease, anemia penyakit kronis
DIAGNOSIS BANDING
Adenocarsinoma paru stadium IV progresive disease, anemia defisiensi Fe
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis

Istirahat

Diet NB TKTP

Edukasi : penjelasan tentang penyakit, rencana terapi dan prognosa penyakit pasien

Dilakukan Proobe punksi 2x cairan (-)

Farmakologis (di bangsal )


Asam folat 3x 1 mg
Ambroxol syr 3 x1 C
Vit B1B6B12 3x1 tab
Kemoterapi seri 4: Cisplatin
Paclitaxel

RENCANA PEMERIKSAAN

Darah perifer lengkap, gambaran darah tepi

Fe, TIBC

feses rutin, darah samar

Urinalisa, CCT urine 24 jam

PROGNOSIS

Vitam

: dubia ad malam

Fungsionam

: dubia ad malam

Sanationam

: dubia ad malam

FOLLOW UP
Subjektif

Objektif

Keluhan :
tidak ada

Sens :CM

Assesment

TD : 130/ 70
mmHg
Nadi : 98x/
menit
RR
:20x/
menit
Temp :36,5
Urine output :
500 cc
PF spesifik
stqa

Terapi

1. Adenocarsin Farmakologis
oma paru
Asam folat 3x 1 mg
stadium IV
progresive
Ambroxol syr 3 x1 C
disease
Vit B1B6B12 3x1 tab
2. Anemia
Kemoterapi seri 4: Cisplatin,
chronic
Paclitaxel
disease

Anda mungkin juga menyukai