BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM

: RI15011164 / 887789

Nama

: Ny. P

Umur

: 74 thn

Alamat

: Pekik Nyaring, Bengkulu

Tgl masuk UGD

Tanggal masuk

: 26 April 2015 (05.00 WIB )

: 27 April 2015 (01.00 WIB ) Yasmin B 2.4

KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
Sesak bertambah 1 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
Batuk -batuk

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

3 bulan SMRS
Os mengeluh batuk, dahak (+), warna putih kental, darah (-), sesak (-),
demam (-), nyeri dada (-). Berkeringat banyak malam (-). Berat badan
menurun (-), nafsu makan biasa. BAB dan BAK tidak ada keluhan, sembab
kedua tungkai (-),
Os belum berobat ke dokter.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
1 Bulan SMRS
Os mengeluh batuk bertambah sering, berdahak, putih kekuningan, darah (-),
sesak (-), demam (-), nyeri dada (-). Berat Badan menurun, dirasa dari ukuran
pakaian yang bertambah longgar. Nafsu makan semakin menurun,
berkeringat banyak (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.

 Os berobat RSUD Bengkulu, diperiksa dahak , sitologi dan rontgen dada,

dikatakan sakit Ca paru. Os lalu di rujuk ke RSMH.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
1 Minggu SMRS
Os mengeluh batuk bertambah sering, berdahak, putih kekuningan, darah
(+), sesak (-), demam (-), nyeri dada (-). Badan bertambah kurus, dirasa dari
ukuran pakaian ya bertambah longgar. Nafsu makan semakin menurun,
berkeringat banyak (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Os berobat ke poliklinik RSMH Palembang, diperiksa CT Scan Thorax, dan
dikatakan sakit tumor paru. Os lalu di sarankan untuk di rawat.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
1 hari SMRS
Os mengeluh batuk bertambah sering, berdahak sedikit, putih kental, darah
(-), darah (+), sesak (+), timbul setiap batuk, sesak tidak dipengaruhi
aktifitas, cuaca dan emosi. Mengi (-). Nafsu makan semakin menurun, berat
badan os dirasakan semakin menurun. demam (-), nyeri dada (-), berkeringat
banyak di malam hari (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan, os lalu berobat ke
RSMH.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat darah tinggi (+) : os menderita hipertensi 10 tahun, os tidak
berobat teratur
Riwayat tb paru disangkal
Riwayat kontak dengan bahan-bahan kimia disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit yang sama dalam keluarga disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI
Os tidak bekerja.

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Sensorium

: kompos mentis

TD

: 110 / 60 mmHg

Nadi

: 98 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

RR

: 28 kali/menit

Temp

: 36,7 C

VAS

: 0

TB

: 155 cm

BB

: 52 kg

RBW

: 98,62% (kesan: normoweight)

PS

: 80 %

LPB

: 1,48

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), bibir sianosis (-), atropi
papil lidah (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX

: barrel chest (-), venektasi (-),

Cor

: Iktus kordis tidak terlihat.

: Iktus kordis tidak teraba

: Batas jantung sulit dinilai

: HR : 98x/m, bunyi jantung I/II normal, murmur (-) gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (anterior)
I

: Statis paru kanan lebih cembung, dinamis paru kanan tertinggal

: Stemfremitus paru kanan menurun

P
: sonor pada lapangan paru kiri, redup pada paru kanan
kebawah

mulai ICS I

A
: Vesikuler normal paru kiri, vesikuler menurun pada paru kanan mulai ICS I
kebawah, ronkhi (-),
wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (posterior)
I

: Statis dan dinamis paru kanan cembung

: Stemfremitus paru kanan menurun

: redup pada paru kanan mulai ICS I ke bawah, sonor pada lapangan paru kiri

A
: Vesikuler normal paru kiri, vesikuler menurun pada paru kanan mulai ICS I
kebawah, ronkhi (-),
wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I

: datar,

: lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)

: timpani

: bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas

Superior:

Akral hangat, palmar pucat (+), edema (-), clubbing finger (-)

Pembesaran KGB aksilla (-)

Inferior:

Akral hangat, edema pretibial (-), pembesaran KGB inguinal (-), clubbing finger (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH,BANGSAL, tanggal 18 02- 2015
DARAH RUTIN
KIMIA KLINIK
Hb

9,2 mg/dl

Ht

27 %

RBC

3,16 juta /mm3

Leukosit

3.900/mm3

Trombosit

427.000 /L

DC

0/2/74/18/16

Perhitungan
MCV

86,4 f

MCH

29 pg

MCHC
LED

34 %
117 mm/jam

Kesan : anemia hipokrom mikrositer

SGOT

14 U/L

SGPT

9 U/l

Protein total

6,9 g/dl

Albumin
Globulin

3,7 g/dl
3,2 g/dl

LDH

429 U/L

BSS

181 mg/dl

Ureum

17 mg/dl

Kreatinin

0,53 mg/dl

Asam urat

3,40 mg/dl

Kalsium

9,0 mg/dl

Natrium

141 mg/dl

Kalium

4,1 mg/dl

Cyfra 21-1

36,38 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSUD dr. M Yunus, tanggal 23-3- 2015
PA
Makros : Cairan pleura volume + 5 cc warna kuning kemerahan
Mikros : Sediaan sitopatologio cairan pleura dengan latar belakang sel-sel eritrosit,
banyak sel-sel limfosit matur, makrofag, monosit, di antaranya banyak di jumpai
sel-sel berukuran besar dengan inti hiperkromatik, anak inti nyata, sedikit
binucleated, sitoplasma basofilik, sebagian bervakuol, tidak membentuk susunan
tertentu
Kesan : sitologi cairan pleura dengan sel-sel carcinoma
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELECTROCARDIOGRAFI, RSMH,BANGSAL, tanggal 26-4-2015

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI, RS dr. M Yunus Bengkulu , tanggal 23-3-2015

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri
Trachea ditengah
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Sela iga tidak melebar
Sinus kostofrenikus kiri tajam,kanan tumpul
Diafragma tenting (-)
CTR tidak bisa dinilai
Parenkim paru: corakan bronkovaskuler normal, perselubungan homogen pada
basal paru kanan (+), infiltrat(-)
Kesan: Efusi pleura dextra+Koin lession, 1 buah regio paru sinistra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI, RSMH , tanggal 26-4-2015

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri
Trachea ditengah
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Sela iga tidak melebar
Sinus kostofrenikus kiri tajam,kanan tumpul
Diafragma tenting (-)
CTR tidak bisa dinilai, cor terdorong kekiri.

Parenkim paru: corakan bronkovaskuler (-), infiltrat (-) perselubungan inhomogen

pada paru kanan (+)
Kesan: Efusi pleura dextra+Koin lession, 1 buah regio paru sinistra
Probe punksi : Serous sanguinus
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN THORAK, RSMH , tanggal 22-4-2015

Gambaran massa diameter 4 cm pada hylus kanandengan densitas sekitar 40 H.U,

pada pemeberian kontras terjadi peningkatan densitas, ada kalsifikasi di massa,
massa tampak homogen, tepi tidak rata
Tampak gambaran masif pleural effusion dextra
Cor : besar normal, posisi terdorong ke kiri
Kesan: Adeno carcinoma paru kanan type sentral
DAFTAR MASALAH

Efusi pleura dextra ec keganasan paru

Anemia Penyakit Kronis

PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis didapatkan batuk bertambah berat, dahak (+), warna putih, darah
(+), sesak (+), sesak timbul saat os batuk, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca
dan emosi. Berat badan menurun (+). Dari pemeriksaan fisik JVP (5-2) cmH2O,
pemeriksaan paru: Stemfremitus paru kanan menurun, redup pada paru kanan
mulai ICS I kebawah, Vesikuler turun pada lap paru kanan.Dari Pemeriksaan
Penunjang : PA: Sel-sel carcinoma pada sitologi cairan pleura, Lab : Cyfra 21-1
36,38 mg/dl
PENGKAJIAN MASALAH
Ro thorak : Efusi pleura dextra+Koin lession 1 buah regio paru sinistra

CT scan, Kesan: Gambaran massa diameter 4 cm pada hyluskanandengan densitas

sekitar 40 H.U, pada pemeberian kontras terjadi peningkatan densitas, ada
kalsifikasi di massa, massa tampak homogen, tepi tidak rata.Tampak gambaran
masif pleural effusion dextra.Cor : besar normal, posisi terdorong ke kiri.Kesan:
Adeno carcinoma paru kanan type sentral
Dipikirkan suatu adenocarsinoma paru . Rencana Pemeriksaan : Darah rutin, kimia
darah, urinalisa, CCT urine 24 jam
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis didapatkan badan lemas, kepala pusing. Pemeriksaan fisik
didapatkan mata :konjungtiva pucat, atropi papil lidah (-), palmar pucat (+). Dari
pemeriksaan penunjang didapatkan Hb : 9,2 mg/dl, os sementara didiagnosa
dengan anemia penyakit kronis, kami dd dengan anemia def Fe, direncanakan
pemeriksaan, darah perifer lengkap, gambaran darah tepi, feses rutin, darah
samar, Serum iron, TIBC.
DIAGNOSIS SEMENTARA
DIAGNOSIS SEMENTARA
Efusi pleura dextra ec keganasan +anemia penyakit kronis
Efusi pleura dextra ec TB paru+ anemia defisisensi besi
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis

Istirahat

Diet NB TKTP

Edukasi : penjelasan tentang penyakit, rencana terapi dan prognosa penyakit

pasien

Aspirasi 1000-1500 cc

PENATALAKSANAAN
Farmakologis (di bangsal )
Asam folat 3x 1 mg
Ambroxol syr 3 x1 C
Aspilet tab
Vit B1 B6 B12 3x1 tab

RENCANA PEMERIKSAAN

Darah perifer lengkap, gambaran darah tepi

Fe, TIBC

feses rutin, darah samar

Urinalisa, CCT urine 24 jam

PROGNOSIS

Vitam

: dubia ad malam

Fungsionam

: dubia ad malam

Sanationam

: dubia ad malam