: Ny. MM
Umur
: 61 tahun
Pekerjaan
: IRT
Alamat
MRS IGD
MRS
Yasmin B 3.3
KELUHAN UTAMA
(Auto/Alloanamnesis)
KELUHAN TAMBAHAN
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
3 bulan SMRS
Pasien mengeluh timbul luka melepuh di jari kaki kanan dan kiri karena sering
terkena cairan pencuci, luka seperti melepuh dan kemudian pecah.
Pasien berobat ke puskesmas, dikatakan gula darah tinggi, diberi obat tablet
yang pasien tidak ingat namanya. Luka dirasakan membaik, os tidak kontrol
kembali
Pasien mengeluh luka di jari kaki kanan dan kirinya makin meluas
Pasien mengeluh luka di kaki kiri bertambah luas dan menghitam, bau busuk
(+)
: Composmentis
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
RR
Temp
: 36,5 C
VAS
: 2
TB
: 155 cm
BB
: 45 kg
RBW
: 90% (normoweight)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), atrof papil lidah (-),
mukosa mulut dan lidah pucat (+), cheilitis angularis (-), stomatitis (-).
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-),
massa (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae > 90
Cor
I: Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas
: Sonor pada kedua paru, batas paru-hepar ICS V, peranjakan 1 sela iga
Pulmo (posterior)
I
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I
P:
lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan epigastrium (-),
turgor kulit baik, nyeri tekan suprapubik (-)
P
KEADAAN SPESIFIK
Ekstremitas
Akral hangat, edema pretibia (-), palmar pucat (+), clubbing finger (-), sianosis (-)
Gangren pada digiti 1,2,3,4 pedis dextra, dan pada digiti 1 pedis sinistra, dasar otot,
bengkak (+), kehitaman (+), nyeri (+), pus (+), darah (+)
ABI score sinistra : 1,08
ABI score dextra : 1,0
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ELEKTROKARDIOGRAFI, IGD,
tanggal 4 April 2015, Pukul 09.30 WIB)
Irama sinus, HR 88x/mnt, aksis normal, gel P normal, interval PR 0,16 s, kompleks
QRS 0,04 s, R/S di V1 < 1; S di V1 + R di V5/6 <35; ST-T change (-), Q patologis (-).
Kesan: normal EKG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ro thorax PA
Trachea di tengah
Parenkim Paru: corakan bronchovaskular normal, Kerley line (-), infltrat (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH, IGD, tanggal 2 April 2015)
DARAH RUTIN
Hb
9,2 g/dl
Ht
26 %
RBC
Leukosit
28.100/mm3
Trombosit
376.000/L
DC
0/1/0/85/10/4
KIMIA DARAH
GDS
Ureum
165 mg/dL
19 mg/dL
Kreatinin
0,62 mg/dL
SGOT
21 U/L
SGPT
16 U/L
Natrium
113 mEq/L
Kalium
4,8 mEq/L
Kalsium
8,0 mg/dL
DAFTAR MASALAH
1. Gangren diabetikum
2. DM tipe 2 NW uncontrolled
3. Anemia
4. Hiponatremia
5. Hipokalsemia
PENGKAJIAN MASALAH
Pasien seorang perempuan umur 51 tahun, dipikirkan suatu gangren
diabetikum regio digiti 1,2,3,4 pedis dextra et sinistra karena dari anamnesis
didapatkan luka yang tidak sembuh-sembuh sejak 3 bulan SMRS, luka makin
meluas, jari tampak kehitaman, berbau busuk, pus (+), darah (+), nyeri (-)
Dari pemeriksaan fsik didapatkan vital sign dalam batas normal. Gangren
pada digiti 1,2,3,4 pedis dextra, dan pada digiti 1 pedis sinistra, dasar otot,
bengkak (+), kehitaman (+), nyeri (+), pus (+), darah (+)
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit 28.100 /ul, trombosit
376.000/ul. Masih didiagnosis banding dengan osteomyelitis regio digiti
1,2,3,4 pedis dextra, dan digiti 1 pedis sinistra
PENGKAJIAN MASALAH
Pasien seorang perempuan umur 51 tahun, dipikirkan suatu anemia penyakit
kronik karena dari anamnesis didapatkan luka yang tidak sembuh-sembuh
sejak 3 bulan SMRS, luka makin meluas, jari tampak kehitaman, berbau
busuk, pus (+), darah (+), nyeri (-). Badan bertambah lemas.
Dari pemeriksaan fsik didapatkan vital sign dalam batas normal. Konj.
Palpebra pucat (+), palmar pucat (+)
PENGKAJIAN MASALAH
Pasien seorang perempuan umur 51 tahun, dipikirkan suatu DM tipe 2 NW
uncontrolled karena dari anamnesis didapatkan luka yang tidak sembuhsembuh sejak 3 bulan SMRS, luka makin meluas, jari tampak kehitaman,
berbau busuk, pus (+), darah (+), nyeri (-). Riwayat DM (+) diketahui sejak 3
bulan SMRS
Dari pemeriksaan fsik didapatkan vital sign dalam batas normal. Gangren
pada digiti 1,2,3,4 pedis dextra, dan pada digiti 1 pedis sinistra. Dari
pemeriksaan penunjang didapatkan BSS 165 mg/dl.
PENGKAJIAN MASALAH
Pasien seorang perempuan umur 51 tahun, dipikirkan suatu Hiponatremia
karena dari anamnesis didapatkan keluhan badan bertambah lemas sejak 1
minggu SMRS, kejang (-).
Dari pemeriksaan fsik didapatkan vital sign dalam batas normal. Gangren
pada digiti 1,2,3,4 pedis dextra, dan pada digiti 1 pedis sinistra. Dari
pemeriksaan penunjang didapatkan Na 113 mEq/L
PENGKAJIAN MASALAH
Pasien seorang perempuan umur 51 tahun, dipikirkan suatu Hipokalsemia
karena dari anamnesis didapatkan keluhan badan bertambah lemas sejak 1
minggu SMRS, kejang (-).
Dari pemeriksaan fsik didapatkan vital sign dalam batas normal. Gangren
pada digiti 1,2,3,4 pedis dextra, dan pada digiti 1 pedis sinistra. Dari
pemeriksaan penunjang didapatkan Ca 8,0Eq/L
DIAGNOSIS SEMENTARA
Gangren diabetikum regio digiti pedis dextra et sinistra + osteomielitis regio pedis
+ DM tipe 2 normoweight uncontrolled + anemia penyakit kronik + imbalans
elektrolit (hiponatremia, hipokalsemia)
DIAGNOSIS BANDING
Gangren diabetikum regio digiti pedis dextra et sinistra + osteomielitis regio pedis
+ DM tipe 2 normoweight uncontrolled + anemia penyakit kronik + imbalans
elektrolit (hiponatremia, hipokalsemia)
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat
Edukasi :
Rutin kontrol
Menginformasikan kepada keluarga tentang penyakit pasien dan rencana
pemeriksaan yang akan dilakukan.
Memperbaiki gaya hidup : menjaga pola makan, olahraga teratur
PENATALAKSANAAN
Farmakologis
IVFD NaCL 3 % gtt XX/mnt
Inj. ceftriaxon 2x1gram (IV)
Infus metronidazole 4x500 mg (IV)
Inj. Insulin basal 1x8 IU (SC)
Inj. Insulin Reguler 3x6 IU (SC)
RENCANA PEMERIKSAAN
Faal hemostasis
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia