KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS KEDOKTERAN
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
JalanVeteran No 128B RT 20 Kuripan Banjarmasin Kalimantan Selatan 70713
Telepon : (0511) 766711 ; Fax : (0511) 4773470

No

: 077/UN8.17.3.5/KS/2015

Lampiran

: 1 lembar

Perihal

: Surat Permohonan Kerjasama

10 Februari 2015

Yth. Pimpinan RSGM Gt. Hasan Aman

diBanjarmasin
AssalamualaikumWr.Wb
Berdasarkan program kerja, Himpunan Mahasiswa Kedokteran Gigi Fakultas
Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat akan mengadakan acara yaitu Bakti Sosial:
Peduli Gigi Anak Seribu Sungai yang In shaa Allah dilaksanakan pada :
hari / tanggal : Sabtu-Minggu, 7-8 Maret 2015
tempat

: Desa Kabuau, Desa Asia Baru, dan Desa Jerenang Kecamatan

Kuripan Kabupaten Barito Kuala, Kalimantan Selatan

Sehubungan dengan ini, kami selaku panitia pelakasana bermaksud memohon bantuan
berupa alat kedokteran gigi (daftar terlampir) demi kelancaran kegiatan tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami
ucapkan terima kasih. Wassalamualaikum Wr.Wb
Hormat kami,
Ketua Pelaksana

Sekretaris

M. Amiril Nur Pratama

NIM. I1D112031

Dana Chitra Maida

NIM. I1D113209

LAMPIRAN
Contact Person : M. Amiril Nur Pratama (087815271195)
M. Hasriandy CB (085754546772)

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
JalanVeteran No 128B RT 20 Kuripan Banjarmasin Kalimantan Selatan 70713
Telepon : (0511) 766711 ; Fax : (0511) 4773470

No.

Alat/Bahan

Banyaknya

Artikulator

10 buah

Spatula semen

10 buah

Sendok cetak biasa

10 set

Plat kaca

10 buah

Kontra angle low speed

20 buah

Masker

2 buah

Handscoon (uk. S, M, L)

(@ 3 buah) : 9 buah

Contact Person : M. Amiril Nur Pratama (087815271195)

M. Hasriandy CB (085754546772)