CHECKLIST PELAKSANAAN DAN DAFTAR PERTANYAAN NUTRITIONAL CARE PROCESS (NCP)

RUMAH SAKIT SANGLAH, DENPASAR

PROSES
NUTRITIONAL CARE
PROCESS (NCP)
1.
Tujuan

STANDAR/ PERTANYAAN
Apakah NCP bertujuan untuk memecahkan permasalahan gizi
pasien?
Siapa saja yang tergabung dalam tim NCP?
Kapan NCP dilakukan?

2.
Pelaksana
3.
Waktu
TAHAP I - ASSESSMENT
1.
Pasien
a. Apakah pasien dengan risiko masalah gizi menurut kriteria
(skrining) akan mendapat assesment gizi?
b. Siapa yang melaksanakan (point a) ?
c. Apakah pasien yang pada assesment berada yang berisiko

malnutrisi mendapat terapi gizi?

2.
3.
4.

Alat penilaian
Prosedur
Cara memperoleh
data

Apakah alat penilaian assessment yang digunakan?

Bagaimana prosedur pelaksanaan assessment?
a. Apakah data assessment diperoleh dengan wawancara terhadap
pasien dan atau keluarga pasien?
b. Apakah data assessment diperoleh dengan pengamatan dan

pengukuran?
c. Apakah data assessment diperoleh dengan membaca rekam

medis?
d. Apakah data assessment diperoleh dengan informasi dari dokter

yang merujuk?
5.

Kategori data

a. Apakah data yang dipakai mencakup asupan makanan?

b. Apakah data yang dipakai mencakup data biokimia dan tes

medis?
c. Apakah data yang dipakai mencakup data pengukuran

antropometri?
d. Apakah data yang dipakai mencakup temuan fisik misalnya

YA TDK JAWABAN/ KETERANGAN

kesehatan mulut, penampolan fisik umum, dsb?

e. Apakah data yang dipakai mencakup riwayat obat dan

suplemen, sosial, medis/ kesehatan, dan riwayat pribadi?

6.

Assessment ulang

Apakah dilakukan assessment ulang dalam jangka waktu yang

sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang
signifikan pada kondisi mereka, direncanakan asuhan gizi ulang ,
kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah
sakit?

TAHAP II DIAGNOSIS
GIZI
1.
Informasi assessmet a. Apakah data dan informasi assessment pasien dianalisis dan
diintegrasikan?
b. Apakah pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari

proses assesment dan diagnosis yang telah ditetapkan apabila

diperlukan?
2.

Rencana asuhan gizi Apakah rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan
data assessment awal pasien?
3.
Komponen
Apakah komponen diagnosis gizi terdiri dari problem, etiology, dan
sign/symptom?
4.
Penanggung jawab Apakah Registered Dietitians (RD) bertanggung jawab terhadap
identifikasi masalah dan upaya mengatasinya?
5.
Bahasa
Apakah terdapat bahasa standar untuk meningkatkan komunikasi
dan dokumentasi pelayanan gizi?
6.
Evaluasi diagnosis Apakah terdapat evaluasi diagnosis gizi?
gizi
7.
Pesanan diet
Apakah pesanan diet berdasarkan atas status gizi dan kebutuhan
pasien?
TAHAP III
INTERVENSI GIZI
1.
Skala prioritas
Apakah kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan
hasil assesment?
Siapa yang bertanggung jawab menentukan skala prioritas ?
Bagaimana care mengkomunikasikannya ?
2.
Rujukan ilmiah
Apakah rencana intervensi melihat rujukan ilmiah (literatur/
penelitian/ pedoman terapi/ dll)?
3.
Output
Apakah ditentukan output dan target yang dikehendaki?

4.

Waktu

5.

Kerjasama

6.

Edukasi

7.
Dokumentasi
TAHAP IV
MONITORING DAN
EVALUASI GIZI
1.
Respon pasien
2.
Evaluasi
3.

Dokumentasi

Apakah ditentukan waktu yang dibutuhkan untuk mencapai target

yang dimaksud?
Apakah terdapat proses yang menyeluruh (kerjasama) untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor terapi gizi?
Apakah pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai diet
pasien?
Apakah terdapat dokumentasi intervensi gizi?

Apakah respon pasien terhadap intervensi gizi dimonitor?

Apakah dilakukan pembandingan antara temuan saat ini dengan
status sebelumnya?
Apakah terdapat pencatatan atau dokumentasi lainnya terhadap
perkembangan pasien?