Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama
: ___________________________________
Alamat
: ___________________________________
Usia
: ___________________________________
Pekerjaan *)
: ___________________________________
Jumlah tanggungan keluarga
: ___________________________________
Penghasilan/bulan
: ___________________________________
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan registrasi
mahasiswa baru di Universitas Siliwangi Tahun Akademik 2015/2016 bagi :
Nama Mahasiswa
: ___________________________________
Alamat
: ___________________________________
Fakultas/Program Studi
: ___________________________________
Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kuningan, -----------------------------Mengetahui/mengesahkan,
Kepala Desa Garajati

______________________

Orang tua/wali mahasiswa

_______________________

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA


Nama
: ___________________________________
NIP
: ___________________________________
Instansi
: ___________________________________
Tempat dan tanggal lahir
: ___________________________________
Pangkat / Golongan
: ___________________________________
Status Perkawinan
: ___________________________________
Tunjangan Keluarga
: ___________________________________
Jumlah Keluarga
: ___________________________________
Gaji Pokok
: ___________________________________
Tunjangan Istri/Suami
: ___________________________________
Tunj. Perbaikan Penghasilan
: ___________________________________
Tunj. Jabatan Struktural
: ___________________________________
Tunj. Jabatan Fungsional
: ___________________________________
Tunjangan beras
: ___________________________________
Jumlah penghasilan Kotor
: ___________________________________
Potongan-potongan :
- PFK Dept.Keu.Bulog
: Rp. ____________
- PTK Dept.Keu.10%
: Rp. ____________
- Lain-lain
: Rp. ____________
________________+
Rp. ___________________
______________________
Sisa
Rp. ___________________
Pembulatan
Rp. ___________________
______________________
Jumlah Penghasilan Bersih
Rp. ___________________
====================

Mengetahui,

___________,_________________
Bendahara / Juru Bayar

(___________)

(___________________)