Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama lengkap
Umur
Pekerjaan
Alamat tempat tinggal

:
:
:
:

adalah orang tua/wali dari


Nama lengkap
NIM
Tempat, tanggal lahir
Alamat tempat tinggal

:
:
:
:

menyatakan MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN anak saya tersebut di


atas untuk mengikuti rangkaian kegiatan mata kuliah Pemetaan Geologi
2015 (Bayat dan Mandiri) yang diselenggarakan Teknik Geologi Fakultas
Teknik Universitas Diponegoro.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

, .
2015
Orang tua/Wali

Materai
Rp. 6.000

..

Anda mungkin juga menyukai