Nama lengkap NIM Tempat, tanggal lahir Alamat tempat tinggal
: : : :
menyatakan MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN anak saya tersebut di
atas untuk mengikuti rangkaian kegiatan mata kuliah Pemetaan Geologi 2015 (Bayat dan Mandiri) yang diselenggarakan Teknik Geologi Fakultas Teknik Universitas Diponegoro. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.