Anda di halaman 1dari 5

PPKD

CEK LIST
PENDAFTARAN ANGGOTA PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA RAMASARI
TAHUN 2016

NAMA CALON

: ....................................................

KECAMATAN

: ....................................................

DESA/KELURAHAN

: ....................................................

NOMOR HP

: ....................................................

No
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

FOTO
4X6

Kelengkapan
Persyaratan
Ada

Tidak
Ada

Dilengkapi
Tanggal

Surat Pendaftaran Pencalonan Anggota PPKD


Daftar Riwayat Hidup
Surat Keterangan Domisili
Fotocopy KTP/Identitas lainya
Fotocopi Ijasah Terahkir
Surat ijin dari atasan bagi pegwai Pemerintahan,
Pegawai BUMN/BUMD maupun swasta
Surat pernyatan setia terhadap Pancasila dan UUD
1945
Surat pernyataan kesanggupan menjalankan tugas
sebagai PPKD
Surat keterangan sehat Jasmani dan Rohani
Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih
Foto berwarna 4x6 (3 lembar)

RAMASARI, ..........................2015
PETUGAS PENERIMA PENDAFTARAN

(..................................................)

PPKD

SURAT PENDAFTARAN PENCALONAN


ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA RAMASARI
TAHUN 2016

Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Ramasari Tahun 2016, bersama ini
saya:
1. Nama

:....................................................................................................

2. Jenis Kelamin

:....................................................................................................

3. Tempat, Tgl lahir/Usia

:................................................................................./.........Tahun

4. Pekerjaan

:....................................................................................................

5. Alamat tempat tinggal

:....................................................................................................
....................................................................................................

mengajukan diri sebagai calon anggota Panitia Pemilihan KEPALA DESA RAMASARI TAHUN
2016.
Surat pendaftaran pencalonan ini dilampiri surat keterangan, surat pernyataan atau
dokumen lainnya sebagaimana yang telah ditetapkan dalam persyaratan pendaftaran.

Ramasari ..................2015
Calon Anggota Panitia Pemilihan kepala Desa
Materai
6000
(.)

PPKD
SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL/DOMISILI

Kepala Desa/Lurah*).............................Kecamatan...........................,menerangkan bahwa


1. Nama

:....................................................................................................

2. Jenis Kelamin

:....................................................................................................

3. Tempat, Tgl lahir/Usia

:................................................................................./.........Tahun

4. Pendidikan terahkir

:...................................................................................................

5. Pekerjaan

:....................................................................................................

6. Alamat tempat tinggal

:....................................................................................................
....................................................................................................

Berdasarkan kartu tanda penduduk/identitas kependudukan lain yang sah, menerangkan


dengan sebenarnya bahwa calon anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa Ramasari yang
bersangkutan bertempat tinggal di Desa/Kelurahan*)....................... Kecamatan.....................dan
sebagai bukti terlampir fotokopi kartu tanda penduduk/identitas kependudukan lain yang sah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa Ramasari 2016

Dibuat di
:
Pada tanggal ;
KEPALA DESA RAMASARI

()
Keterangan:
*) Coret yang tidak dibutuhkan

PPKD

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA RAMASARI
TAHUN 2016

1. Nama

:.................................................................................

2. Tempat, Tgl lahir/Usia

:................................................................................./.........Tahun

3. Alamat tempat tinggal

.....................................................................................................

4. Jenis Kelamin

:....................................................................................................

5. Agama

:....................................................................................................

6. Status Perkawinan

: belum/sudah/pernah kawin*)

1. ..............................................................................................
2. ..............................................................................................
3. ..............................................................................................
7. Pekerjaan

: ...................................................................................................

8. Riwayat pendidikan*)

: a. ..............................................................................................
b. ..............................................................................................
c. ..............................................................................................

9. Riwayat organisasi**)

: a. ..............................................................................................
b. ..............................................................................................

10. Riwayat pekerjaan dan


Alamat pekerjaan ***)

: a. ...................................................................................................
b. ..............................................................................................

daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa
Dibuat di.................................................................
pada tanggal....................................................2013
Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara

(.)

PPKD
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama

:....................................................................................................

2. Jenis Kelamin

:....................................................................................................

3. Tempat, Tgl lahir/Usia

:................................................................................./.........Tahun

4. Pekerjaan

:....................................................................................................

5. Alamat tempat tinggal

:....................................................................................................
....................................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Panitia Pemilihan Kepala
Desa:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia tahun 1945, Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia serta Pemerintah.
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil serta sanggup menjalankan tugas
dan kewajiban sebagai anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa
3. Sehat mampu secara Jasmani dan Rohani.
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa Ramasari Tahun 2016
Dibuat di
:.......................................
Pada tanggal :.......................................
Calon Anggota Panitia Pemilihan
Kepala Desa
Materai
6000
(.)