Anda di halaman 1dari 12

Laporan Pagi

Rudolf Fernando Wibowo

Identitas Pasien

Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan

:
:
:
:

Ny. N
45 tahun
Kudus
Ibu Rumah Tangga

Riwayat Medis
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan
atas
Keluhan tambahan : mual, muntah ,
ikterik

Riwayat Medis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut
kanan atas sejak 1 minggu SMRS. Pasien
juga mengeluh mual dan muntah, sehari
3x, sejak 2 hari SMRS. Demam (+) sejak 2
hari SMRS. BAB sulit sejak 3 hari. BAK (+)
berwarna seperti teh. Pasien mengatakan
matanya berwarna kuning sejak 4 hari
SMRS dan belum memeriksakan diri ke
dokter sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

penyakit hati disangkal


hipertensi disangkal
kencing manis disangkal
penyakit paru disangkal
penyakit jantung disangkal

Keadaan Umum

Kesan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu aksila
SpO2
GCS

:
:
:
:

Tampak ikterik
CM
120/80 mmHg
107 x/mnt
: 22x/mnt
: 38oC
: 97%
: 15

Pemeriksaan Fisik

Kepala: Normocephale
Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
Mata : CA -/-, SI +/+
Cor : I : pulsasi ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis ics V
P : batas jantung kanan ics III
pinggang jantung ics III
batas jantung kiri ics V
A : BJ I-II reguler, murmur (-) ,gallop (-), JVP 5+2 cm H2O
Pulmonal : I : Simetris, retraksi (-)
P : Stem Fremitus sama kuat kanan dan kiri
P : Sonor
A : SD Vesikuler +/+ , WH -/-, RH -/-

Pemeriksaan Fisik
Abdomen : I : Flat
A : BU (+) N
P : Soepel, hepatomegali (-)
splenomegali (-)
nyeri tekan (+) perut kanan atas
P : Timpani, Shifting dullnes (-)
Ekstremitas : Oedema
,akral
hangat
-

Diagnosis Kerja
Suspect Hepatitis A

Pemeriksaan Penunjang
Lab darah : darah rutin, elektrolit,
SGOT, SGPT, penanda hepatitis (IgM
anti HAV, HbSAg)

Penatalaksanaan
Tirah baring
Diet seimbang
Pegobatan simtomatik :
Rehidrasi cairan RL 20tpm
Parasetamol 3x500mg
Ondansetron 3x8mg
Ranitidin 2x150mg

Terima Kasih