Anda di halaman 1dari 12

USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

BIDANG PENELITIAN
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Diusulkan oleh :
Nama Ketua
Nama Anggota 1
Nama Anggota 2
Nama Anggota 3
Nama Anggota 4

NIM
NIM
NIM
NIM
NIM

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG


MALANG
2014

PENGESAHAN USULAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT


1
2
3

Judul Kegiatan
Bidang Kegiatan
Ketua Pelaksana Kegiatan
a Nama Lengkap
b NIM
c Jurusan
d Universitas
e Alamat Rumah dan No Tel./HP
f Alamat email
4 Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis
5 Dosen Pendamping
a Nama Lengkap dan Gelar

:
: PKM-M
:
:
:
:
:
:
:
:

orang

b NIDN
:
c Alamat Rumah dan No Tel./HP
:
6 Biaya Kegiatan Total
a Dikti
: Rp ...............
b Sumber lain (sebutkan.) : Rp ...............
7 Jangka Waktu Pelaksanaan
:
bulan
Malang, Tanggal-Bulan-2014
Menyetujui
Ketua Jurusan

Ketua Pelaksana Kegiatan

(Yuda Munarko, S.Kom, M.Sc)


NIP. 108 0611 0443

(____________________)
NIM.

Pembantu Rektor III


Bidang Kemahasiswaan

Dosen Pendamping

(Dr. Diah Karmiyati, M.Si)


NIP.

(______________________)
NIDN.

DAFTAR ISI
PENGESAHAN USULAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT...........................2
DAFTAR ISI....................................................................................................................................3
RINGKASAN..................................................................................................................................4
BAB 1

PENDAHULUAN.........................................................................................................4

BAB 2

GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN..................................................4

BAB 3

METODE PELAKSANAAN........................................................................................4

BAB 4

BIAYA DAN JADWAL.................................................................................................4

4.1
4.2

Anggaran Biaya............................................................................................................4
Jadwal Kegiatan............................................................................................................4

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................................5
LAMPIRAN....................................................................................................................................6
lampiran 1 biodata ketua dan anggota.............................................................................................6
lampiran 2 justifikasi anggaran kegiatan.........................................................................................7
lampiran 3 susunan organisasi tim peneliti dan pembagian tugas...................................................8
lampiran 4 surat pernyataan ketua peneliti......................................................................................9
lampiran 5 pernyataan kesediaan mitra.........................................................................................10
lampiran 6 gambaran teknologi yang diterapkembangkan............................................................11
lampiran 7 denah lokasi mitra.......................................................................................................12

RINGKASAN
Pada bagian ini kemukakan tujuan dan target penelitian yang ingin dicapai serta metode yang
akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus mampu menguraikan secara
cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan. (Maksimum satu halaman, spasi 1)
Keywords :
BAB 1 PENDAHULUAN
Uraikan latar belakang dan permasalahan atas kegiatan yang diusulkan. Pada bab ini
juga uraikan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi khalayak sasaran yang akan dilibatkan
dalam kegiatan PKM-M. Uraikan pula kondisi dan potensi wilayah dari segi fisik, sosial,
ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan dilakukan. Luaran yang
diharapkan dari kegiatan ini dan manfaat kegiatan juga harus disajikan pada bab ini.
BAB 2 GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
Penjelasan mengenai kondisi masyarakat sasaran yang akan menerima kegiatan
pengabdian agar diuraikan secara faktual. Uraikan permasalahan yang dihadapi masyarakat yang
membutuhkan bantuan penyelesaiannya. Hindari adanya kegiatan percobaan atau kegiatan dalam
usulan PKM-M.
BAB 3 METODE PELAKSANAAN
Pada bagian ini uraiakan secara jelas teknik, cara atau tahapan pekerjaan dalam
menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.
BAB 4 BIAYA DAN JADWAL
4.1 ANGGARAN BIAYA
Ringkasan anggaran biaya disusun sesuai dengan format pada Tabel 1.
Tabel 1Anggaran Biaya
Jenis Pengeluaran

No
.
1
2
3
4

Biaya (Rp)

Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan (1525%).


Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan (30 40%).
Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa (15 25%).
Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan
(Maks. 10%)
Jumlah
4.2 JADWAL KEGIATAN
Jadwal kegiatan antara 3 (tiga) sampai 5 (lima) bulan dan disusun dalam bentuk bar

chart untuk rencana penelitian yang diajukan dan sesuai dengan format pada tabel 2
Tabel 2 Jadwal Kegiatan
No
.
1

Kegiatan
Kegiatan 1

Bulan ke 1 2 3 4 5

No
.
2
3
4
5

Kegiatan

Bulan ke 1 2 3 4 5

Kegiatan 2
..
..
Kegiatan ke-n

DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad
nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip dalam usulan
penelitian yang dicantumkan di dalam daftar pustaka.

LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 BIODATA KETUA DAN ANGGOTA
A
1
2
3
4
5
6
7

Identitas Diri
Nama Lengkap (dengan gelar)
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomor Telepon/HP

L/P

B Riwayat Pendidikan
SD

SMP

SMA

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk Lulus
C Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Ilmiah
Judul Artikel Ilmiah
1

Waktu dan Tempat

D Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi Penghargaan
Tahun
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-Pengabdian kepada Masyarakat
Kota, tanggal-bulan-tahun
Pengusul,
Tanda tangan
( Nama Lengkap )

LAMPIRAN 2 JUSTIFIKASI ANGGARAN KEGIATAN


A Peralatan penunjang
Material
Justifikasi Pemakaian

Kuantitas

Harga Satuan
(Rp)

Keterangan

Peralatan penunjang
1
Peralatan penunjang
2
Peralatan penunjang
n
SUB TOTAL (Rp)
B Bahan Habis Pakai
Material
Justifikasi Pemakaian

Kuantitas

Harga Satuan
(Rp)

Keterangan

Material 1
Material 2
Material n
SUB TOTAL (Rp)
C Perjalanan
Material

Justifikasi Perjalanan

Kuantitas

Harga Satuan
(Rp)

Keterangan

Perjalanan ke tempat
x
Perjalanan ke kota y
Perjalanan ke daerah
z
SUB TOTAL (Rp)
D Lain lain
Material

Justifikasi Pemakaian

Kuantitas

Harga Satuan
(Rp)

SUB TOTAL (Rp)


Total (Keseluruhan)

Keterangan

LAMPIRAN 3 SUSUNAN ORGANISASI TIM PENELITI DAN PEMBAGIAN TUGAS


N
o
1
2
3

Nama

Program Studi

Bidang
Ilmu

Alokasi Waktu
(jam/minggu)

Uraian Tugas

LAMPIRAN 4 SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS TEKNIK
Teknik Mesin, Teknik Sipil, Teknik Elektro, Teknik Industri, Teknik Informatika

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA


Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ..
NIM
: ..
Program Studi
: ..
Fakultas
: ..
Dengan ini menyatakan bahwa usulan (Isi sesuai dengan bidang PKM) saya dengan
judul : ................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........
yang diusulkan untuk tahun anggaran ................ bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh
biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Mengetahui,
Pembantu Rektor III,

Malang, tanggal-bulan-2014
Yang menyatakan,

Meterai Rp6.000
Cap dan tanda tangan

Tanda tangan

(Dr. Diah Karmiyati, M.Si)


NIP.

( Nama Lengkap )
NIM.

LAMPIRAN 5 PERNYATAAN KESEDIAAN MITRA


SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA DALAM
PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama
: _______________________________
Pimpinan Mitra Usaha
: _______________________________
Bidang Usaha
: _______________________________
Alamat
: _______________________________
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan Program
Kreativitas Mahasiswa Penelitian
Nama Ketua Tim Pengusul : ___________________________________
Nomor Induk Mahasiswa
: ___________________________________
Program Studi
: ___________________________________
Nama Dosen Pembimbing : ___________________________________
Perguruan Tinggi
: ___________________________________
Guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra Usaha dan
Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud
apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kota, tanggal-bulan-2014
Yang menyatakan,
Meterai Rp6.000,Tanda tangan dan Cap
( Nama Pemimpin Mitra )

LAMPIRAN 6 GAMBARAN TEKNOLOGI YANG DITERAPKEMBANGKAN

LAMPIRAN 7 DENAH LOKASI MITRA