Laporan Kasus

Dokter Pembimbing :
dr. Carlamia H. Lusikooy, Sp.KJ
dr. Imelda Indriyani, Sp.KJ

Disusun oleh :
Veronica Crassnaya Angel Leiwakabessy
Arian F I Wawolumaja
Lidya Lestari

11.2013.272
11.2011.117
11.2013.162

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA
PERIODE 24 AGUSTUS 2015- 26 SEPTEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA
.......
STATUS PSIKIATRI

I.

Nomor rekam medis

: 038962

Nama pasien

: Tn. Heri Buchori

Nama dokter yang merawat

: dr. Carlamia Sp.KJ

Masuk RS pada tanggal

: 14 Agustus 2015

Rujukan / datang sendiri / keluarga

: Dijemput oleh pihak RSKO

Riwayat Perawatan

: Ada

IDENTITAS PASIEN
Nama inisial

: Tn. HB

Tempat dan tanggal lahir

: Bandung, 28 Februari 1979

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

:-

Status perkawinan

: Belum Menikah

Alamat

: Jalan Mardaani III/21 RT.008 RW.010

Cempaka Putih, Jakarta Timur

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 28 Agustus 2015
pukul 10.00 di ruang MPE RSKO Jakarta.

A. KELUHAN UTAMA
Pasien dijemput oleh pihak RSKO Jakarta tanggal 14 Agustus 2015 karena
perilaku yang lepas kontrol, sering menyendiri dan sering melamun.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien dijemput oleh pihak RSKO Jakarta atas permintaan keluarganya karena
perilaku pasien yang sering lepas kontrol, sering menyendiri, dan sering melamun sejak
1 bulan yang lalu. Namun pasien tidak merasa seperti yang dikatakan keluarganya dan
merasa ibu tirinya yang ingin memasukan dirinya ke rumah sakit. Pasien merasa
semenjak ayahnya menikah lagi dan dalam jangka waktu yang tidak lama dari ibu
kandungnya meninggal, pasien tidak lagi diperhatikan dan merasa ayahnya lebih
percaya ibu tirinya dibandingkan dirinya. Pasien adalah perokok aktif dan
pengkonsumsi alkohol sejak usia 12 tahun.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatri
Pasien mengatakan bahwa pasien adalah seorang mahasiswa jurusan hukum
semester 3 di sebuah universitas swasta Jakarta. Dimana hal ini merupakan pesan dari
mendiang ibu pasien untuk tetap selalu melanjutkan sekolahnya. Selain itu pasien
sering mengakui pernah mendalam bidang medis dan suka mengobati dan menangani
orang-orang yang sakit. Pasien juga mengatakan bahwa pasien emosinya tidak stabil
sejak ibunya meninggal.
2. Gangguan Medik
Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya
3.
Usia

Penggunaan Zat Psikoaktif

Tahun

Jenis obat

Cara
penggunaa
n

Frekuensi

Terakhir

Efek yang

penggunaan

dirasakan

12

1991

Rokok

Dihisap

tahun

1 kotak

1 hari sebelum

sehari

masuk rumah

Lega

13

1992

Ganja

Dihisap

Sering

sakit
Tahun 1998

Nge fly dan

tahun
15

1994

Ganja, pil

Dihisap,

Ganja

Tahun 1998

halusinasi
Nge fly dan

koplo, ekstasi,

dimakan,

sering. Pil

shabu

dibakar

koplo

dengan

kadang-

rokok
-

kadang
-

tahun

19
tahun

1998

Pasien berhenti

halusinasi

mengknsumsi
ganja dan pil
koplo
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Tahun 1991 : Pasien pertama kali merokok dan mengkonsumsi alkohol
Tahun 1992 : Pasien pertama kali mengkonsumsi ganja
Tahun 1994 :Pasien aktif mengkonsumsi ganja setiap hari dan kadang-kadang
mengkonsumsi pil koplo, ekstasi, dan shabu. Pasien sering
merasa melayang dan mengalami gejala psikotik berupa
halusinasi setelah pemakaian.
Tahun 1998 : Pasien sudah berhenti mengkonsumsi ganja, pil koplo, ekstasi,
dan shabu namun masih menjadi perokok aktif.
Tahun 2014 :, Emosi pasien sering tidak stabil sejak ibu pasien meninggal.
Tahun 2015 : Pasien suka berprasangka buruk terhadap ibu tirinya, sering
menyendiri dan melamun, serta perilaku pasien yang sering
lepas kontrol.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Perkembangan fisik
Pasien dilahirkan secara normal. Tidak ada riwayat cacat maupun trauma lahir.

2. Riwayat perkembangan kepribadian:

Riwayat masa kanak-kanak ( 0-11 tahun ) :
Pasien berinteraksi dan berkomunikasi baik dengan keluarga, dan pasien dapat
bermain dengan teman-teman sebayanya
Riwayat masa remaja ( 12-18 tahun ) :
Pasien mengakui sangat dekat dengan ibu kandungnya dan keinginannya
selalu dituruti oleh ibunya. Akibat pengaruh teman, pasien mulai mencoba
menggunakan rokok, ganja, pil koplo.
Riwayat masa dewasa ( > 18 tahun ) :
Pasien tidak melanjutkan sekolah dan pasien masih tinggal bersama orang
tuanya.
3. Riwayat pendidikan:
Pasien bersekolah hingga tamat SLTA. Pasien tidak melanjutkan sekolahnya.
4. Riwayat pekerjaan : Pasien belum bekerja.
5. Riwayat kehidupan beragama:
Pasien beragama Islam, sejak kecil, pasien rajin pergi ke masjid, shalat dan
membaca al-quran waktu kanak-kanak. Namun setelah beranjak ke remaja pasien
mulai malas menjalankan ibadah.
6.

Riwayat kehidupan sosial dan perkawinan:

Pasien belum menikah dan saat ini tidak memiliki pacar. Teman-teman dekat
di pergaulannya yang memperkenalkan ganja kepada pasien saat SMP. Terkadang
saat pesta, meraka ramai-ramai menggunakan narkoba.

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :
Perempuan
Laki-laki

Pasien

Berdasarkan informasi yang didapat :

i. Ayah kandung, Tn.
ii. Ibu kandung, Ny. , sudah meninggal karena penyakit jantung
iii. Kakak kandung tahun

F. RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien mengatakan tinggal di rumah bersama keluarga didaerah Cempaka
Putih.Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangga dan teman sebayanya. Hubungan
dengan keluarga baik kecuali dengan ibu tirinya.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 36 tahun dengan penampilan fisik sesuai
usianya. Rambut pendek berwarna hitam, kulit sawo matang, berpakaian
kurang rapi. Pada saat wawancara, pasien memakai baju berkerah berwarna
kuning, celana pendek berwarna hitam dan tidak memakai alas kaki.
Kebersihan diri dan kerapihan kurang.

2. Kesadaran
Kesadaran neurologis : Compos mentis
Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu.

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara :

Pasien

membersihkan

kamar

dan

mempersiapkan diri untuk diwawancara, pasien terlihat nyaman.

Selama wawancara

: Pasien duduk dengan kaki sering digerakkan,

pasien menjawab pertanyaan dengan kooperatif dan terdapat kontak

mata.

Sesudah wawancara : Pasien bersalaman, mengucapkan terima kasih

lalu kembali ke kamarnya.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang
ditanyakan.

5. Pembicaraan
a. Cara Berbicara: Pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan,
berbicara spontan, nada suaranya normal.

b. Gangguan Berbicara : Tidak terdapat gangguan bicara

B. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimia
2. Afek ekspresi afektif
3.

Arus

: Cepat

4.

Stabilitas

: Stabil

5.

Kedalaman

: Dalam

6.

Skala Diferensiasi

: Menyempit

7.

Keserasian

: Kurang serasi

8.

Pengendalian

: Cukup

9.

Ekspresi

: Kurang

10.

Dramatisasi

: Tidak ada

11.

Empati

: Dapat diraba-rasakan

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi
: Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada

: Ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

12. 1. Taraf Pendidikan
: Tamat SLTA
13. 2. Pengetahuan Umum
: Cukup
14. 3. Kecerdasan
: Sesuai dengan tingkat pendidikan
15. 4. Konsentrasi
: Baik. Tidak teralih dengan stimulasi luar
16.
5. Daya Orientasi Waktu
: Baik (pasien tahu tanggal, bulan,
tahun saat
wawancara)
17.
Daya Orientasi Tempat
: Baik (keberadaan di RSKO)
18.
Daya Orientasi Personal
: Baik (tahu sedang berbicara dengan
dokter)
19.
6. Daya Ingat Jangka Panjang:
Baik
(pasien bisa menyebutkan tempat tanggal
20.
lahir pasien serta alamat rumah
pasien)
21.
Daya Ingat Jangka Pendek
:
Baik (ingat menu sarapan pagi)
22.
Daya Ingat Sesaat
:
Baik (dapat mengulang angka yang
23.
disebutkan)
24.
7. Pikiran Abstrak :
Baik
(dapat
membedakan anjing dan kucing)
9. Visuospasial
: Baik (pasien dapat menggambarkan jam)
10. Bakat kreatif
: Baik (dapat menggambar)
11. Kemampuan menolong diri : Baik
25.

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas
:
Baik, inkoherensi (-),
flight of ideas (-)
b. Kontinuitas Pikiran :
Baik,
menjawab
pertanyaan sesuai dengan pertanyaan
c. Hendaya Berbahasa: Tidak ada

2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham

: Ada

c. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak ada

e. Gagasan Rujukan : Tidak ada

f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada
26.

F. Pengendalian Impuls
27. Baik, pasien dapat menilai orang dengan subjek sekitar dengan baik

28.
G. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial

: Baik (pasien bergaul dengan pasien lain)

2. Uji Daya Nilai

: Baik (pasien mengerti apabila membuang sampah

sembarangan merupakan sesuatu yang salah dari sisi sosial)

3. Daya Nilai Realita

: Terganggu (ada waham)

29.

H. Tilikan :
30. Derajat 3 (pasien sadar dirinya sakit tapi menyalahkan ibu tirinya yang
memasukan dirinya ke rumah sakit).

31.
I. Reliabilitas : Dapat dipercaya
32.
33. IV. STATUS FISIK

A. Status Internus
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

1. Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Suhu badan
Frekuensi pernapasan
Bentuk tubuh
Sistem kardiovaskular

: Tampak sehat
: Compos mentis
: 130/80 mmHg
: 82x/menit
: 36,60 c
: 20x/menit
: Normal

34.

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

35.

Palpasi

: Dalam batas normal

36.

Perkusi

: Dalam batas normal

37.

Auskultasi

: BJ I normal, BJ II normal,

reguler, murmur (-),

38.

gallop (-)

9. Sistem respiratorius
39.

Inspeksi
dalam

: Bentuk dada normal, simetris

keadaan

statis

maupun

dinamis,

efloresensi primer/sekunder dinding dada (-),

pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama
teratur, retraksi suprasternal (-)
40.

Palpasi

: Gerak napas simetris, vokal fremitus

simetris
41.

Perkusi

: Sonor di semua lapangan paru

42.

Auskultasi

suara napas vesikuler, ronki -/-,

wheezing -/10. Sistem gastro-intestinal

11. Sistem musculo-skeletal
12. Sistem urogenital
43.

: Dalam batas normal

: Dalam batas normal
: Dalam batas normal

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemui

kelainan.
44.
A. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII)
: Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal: (-) negatif
45.

Refleks fisiologis

: (+) normal

46.

Refleks patologis

: (-) negatif

Mata
Pupil
Oftalmoscopy
Motorik
Sensibilitas

: Dalam batas normal

: Dalam batas normal
:Dalam batas normal
:Dalam batas normal
:Dalam batas normal

3.
4.
5.
6.
7.

8. Sistim saraf vegetatif

9. Fungsi luhur
10. Gangguan khusus
47.

: Baik
: Baik
: Tidak ada

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

48.
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 14 Agustus 2015)
Hematologi
o LED
: 5 mm/jam
o Hemoglobin : 15,2 g/dl
o Leukosit
: 6700 sel/ul
o Hematokrit : 44 %
o Trombosit
: 352.000 sel/ul
o Eritrosit
: 4,92 juta sel/ul
Kimia darah
o Fungsi hati
SGOT/ AST : 15 u/L
SGPT/ ALT : 23 u/L
o Fungsi ginjal
Ureum
: 24 mg/dl
Kreatinin
: 0.86 mg/dl
o Gula Darah Sewaktu : 88 mg/dl
49.

Hitung Jenis Leukosit

o

Basofil

: 0%

Eosinophil

: 2%

N Batang

: 3%

o N segmen

: 54%

o Limfosit

: 36%

o Monosit

:5%

50.
Serologi
51.

HbsAg negatif
52.

Foto Rontgen Thorax PA

53.

Jantung tak membesar. Mediastinum superior tak melebar. Trakhea di

tengah.
54.

Hilus normal. corakan bronkovaskuler kedua paru normal. tak tampak

infiltrat. Pleura tidak menebal. Sinus dan diafragma baik. Tulang fraktur
clavicula kanan, sudah unifikasi.
55.

Kesan : Jantung dan pulmo dalam batas normal.

56.

Fraktur clavicula kanan, sudah unifikasi.

57.
58. VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
59. Pasien laki-laki berusia 36 tahun, tampak sesuai usianya dijemput oleh pihak RSKO
atas permintaan keluarganya datang dibawa oleh keluarga. karena perilaku pasien
yang sering lepas kontrol, sering menyendiri, dan sering melamun sejak 1 bulan yang
lalu. Keluarga juga mengeluhkan bahwa pasien tidak mau mandi, sering mencuri dan
menjual barang-barang dirumah. sulit tidur , tidak mau makan dan mandi.
60. Pasien mengkonsumsi ganja sejak usia 13 tahun karena coba-coba mengikuti teman
sepergaulannya. Terkadang saat pesta, meraka ramai-ramai menggunakan narkoba.
Pasien juga pernah mencoba pil koplo, ekstasi, dan shabu Pasien mengatakan sudah
tidak mengkonsumsi narkoba sejak tahun 1998. Pasien merupakan perokok aktif dan
pengkonsumsi alkohol sejak usia 12 tahun.
61. Gangguan psikiatri yang dialami pasien adalah berupa halusinasi
62.
63.
64. Pada riwayat perkembangan pribadi pasien di usia remaja, pasien mencoba merokok,
menggunakan ganja akibat pengaruh teman SMP nya. Sebelum menggunakan
narkoba, pasien tidak pernah bermasalah dan merupakan murid berprestasi di sekolah.
Namun pasien merasa malas menlanjutkan sekolah karena tidak dapat brkonsentrasi
sejak penggunaan narkoba secara aktif. Sejak usia remaja, pasien malas untuk
beribadah. Pasien belum menikah dan saat ini tidak memiliki pacar.
65.
66. VII. FORMULASI DIAGNOSTIK PASIEN

o Aksis I
o Aksis II

:
: Tidak ada diagnosis

o Aksis III

: Tidak ada diagnosis

o Aksis IV

: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial seperti mudah

67.

dipengaruhi teman dan masalah pendidikan yang hanya tamat

SMP.
o Aksis V

: Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah
68.

70.

harian biasa

69.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I : F20.0 skizofrenia paranoid
2. Aksis II

: Tidak ditemukan diagnosis aksis

3. Aksis III

: Tidak ditemukan diagnosis aksis

4. Aksis IV

: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan masalah pendidikan

5. Aksis V

: GAF past : 55 Gejala sedang (moderat). Disabilitas sedang

71.

GAF current : 85 Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas,

tidak lebih
72.

dari masalah harian biasa.

73.
74.
75. IX. PROGNOSIS
76. Quo ad vitam : dubia
77. Quo ad functionam: dubia
78. Quo ad sanationam: dubia

79.
80. X. DAFTAR PROBLEM
81.

1. Organobiologi

: Tidak ditemukan

82.

2. Psikiatri/psikologi

: Halusinasi auditorik sudah tidak ada.

83.

3. Sosial / keluarga : Penyebab stressor jelas, dimana lingkungan pasien merupakan

pengaruh kuat untuk menggunakan narkoba.

84.
85.

XI. TERAPI
1. Elsigan 1 x 2 mg
2. Haloperidol 2 x 5 mg
3. Clorilex 1 x 12,5 mg
4. THP 2 x 2 mg
86. PSIKOTERAPI ; Pemberian motivasi bagi pasien
87.
88.
89.