Anda di halaman 1dari 19

PROGRAM PMKP (PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)

Posted on Oktober 31, 2014 by admin


PENDAHULUAN

Baik buruknya suatu Rumah Sakit dinilai dari kualitas pelayanan pasien, yang biasanya
dihubungkan dengan kualitas pelayanan medis dan atau kualitas pelayanan keperawatan.
Mutu pelayanan Rumah Sakit dapat dipertanggung-jawabkan apabila memenuhi kriteria dari
berbagai jenis disiplin pelayanan, seperti yang tercantum dalam surat keputusan No. 436/
Menkes/ SK /VI / 1993 yaitu: (a) administrasi dan pelayanan; (b) pelayanan medis; (c)
pelayanan gawat darurat; (d) kamar operasi; (e) pelayanan intensif; (f) pelayanan perinatal
resiko tinggi; (g) pelayanan keperawatan; (h) pelayanan anastesi ; (i) pelayanan radiologi; (j)
pelayanan farmasi; (k) pelayanan laboratorium; (l) pelayanan rehabilitasi medis; (m)
pelayanan gizi; (n) rekam medik; (o) pengendalian infeksi di Rumah Sakit; (p) pelayanan
sterilisasi sentral; (q) pelayanan keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana; (r)
pemeliharaan sarana; (s) pelayanan lain; (t) perpustakaan (Aditama, 2003).
Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung resiko, karena
menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu pengetahuan,
metode pengobatan dan penemuan alat kedokteran canggih, selain memberikan manfaat yang
besar bagi masyarakat, pada kenyataannya tidak mampu menghilangkan resiko terjadinya
suatu kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya komplikasi, kecacatan maupun pasien
meninggal dunia.
Dengan diberlakukannya UU No. 8/1999 tentang Perlindungan Konsu-men, UU No. 29/2004
tentang Praktik Kedokteran, UU no. 36/2009 tentang Kesehatan dan UU no. 44/2009 tentang
Rumah Sakit, yang menjamin hak pasien untuk mengajukan gugatan baik kepada tenaga
kesehatan maupun Rumah Sakit, maka suatu Kejadian Tidak Diinginkan dapat berakhir
dengan tuntutan hukum.
Oleh karena itu Rumah Sakit perlu menyusun suatu program untuk memperbaiki proses
pelayanan terhadap pasien, agar Kejadian Tidak Diinginkan dapat dicegah melalui rencana
pelayanan yang komprehensif. Dengan meningkatnya keselamatan pasien, diharapkan dapat
mengurangi terjadinya suatu Kejadian Tidak Diinginkan sehingga kepercayaan masyarakat
terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit kembali meningkat. Mengingat issue keselamatan
pasien sudah menjadi issue global dan tuntutan masyarakat, maka penyusunan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit menjadi prioritas yang perlu
dilakukan oleh semua Rumah Sakit.
Menurut Joint Commission International (JCI) yang menyusun Standar Internasional
Akreditasi Rumah Sakit, Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang ideal
perlu menetapkan struktur (input) dari kegiatan klinik dan manajemen, termasuk kerangka
untuk memperbaiki proses kegiatan serta indikator output yang digunakan untuk monitoring
dan evaluasi. Lebih lanjut program tersebut perlu menekankan bahwa perencanaan,
perancangan, monitor, analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen, harus dikelola
dengan baik dengan sifat kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil maksimal.
Salah satu strategi yang paling tepat dalam mengantisipasi adanya persaingan terbuka adalah
melalui pendekatan mutu paripurna (Total Quality Management) atau peningkatan mutu
berkelanjutan (Continous Quality Improvement) dalam pelayanan kesehatan yang
berorientasi selain pada proses pelayanan yang bermutu, juga hasil mutu pelayanan yang
sesuai dengan keinginan pasien. Semuanya memerlukan upaya yang cukup kompleks. Untuk
itu semua jajaran pejabat struktural dan fungsional dapat meningkatkan kemampuan
profesionalnya dan mengubah sikap mental pejabat yang ingin selalu dilayani menjadi
pelayan kesehatan yang terpercaya.
LATAR BELAKANG
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR
telah dilakukan sejak adanya Akreditasi tahun 2009 tepatnya dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan Kesehatan melalui Akreditasi 5 Pelayanan dasar. Dalam upaya peningkatan mutu
RS ini dilakukan secara terus menerus dan berkesinambung dan dilanjutkan melalui moment
akreditasi lanjutan 12 pelayanan Kesehatan yang telah dicapai oleh Rumah Sakit XXX DI
KOTA BESAR yang didalamnya menetapkan garis-garis besar program peningkatan mutu
dan ditambah dengan peningkatan mutu melalui Program 6 sasaran Keselamatan pasien.
Secara garis besar upaya peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien RS melalui
program Pengendalian dan Pencegahan Infeksi yang telah berjalan dengan beberapa
perbaikan, sedangkan indicator yang dipakai adalah jenis indicator mutu pelayanan
yaitu non-bedah yang terdiri dari Angka pasien dengan dekubitus, Angka kejadian
infeksi dengan jarum infus, Angka kejadian penyulit/infeksi karena transfusi jarum.
Indicator Bedah pada pelaksanaannya dilakukan setelah akreditasi 12 pelayanan yaitu
Infeksi Luka Operasi (ILO).
Sedangkan upaya menciptakan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR
telah dilakukan dengan beberapa program Keselamatan Pasien yaitu Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Sentinel.
Data dari program Peningkatan Mutu dan Keselamatan RS di Rumah Sakit XXX DI
KOTA BESAR yang sedang dan masih berjalan hingga saat ini dilaporkan bahwa
Prosentase Angka Infeksi Jarum Infuse di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR Tahun
2008 sebesar 2,33 %, Tahun 2009 sebesar 5.62 %, pada Tahun 2010 sebesar 2,55 %
sedangkan pada tahun 2011 periode Januari September sebesar 0,76 % dari Tahun
2008 ke Tahun 2009 ada peningkatan sebesar 3,29 %, Tahun 2009 ke Tahun 2010 ada
penurunan sebesar 3,07 % sedangkan dari Tahun 2010 ke tahun 2011 ada penurunan
sebesar 1,79 %. Dari Tahun 2010 sampai dengan Tahun 2011 Angka Kejadian Infeksi
karena jarum Infus tertinggi terdapat pada Ruang Anak, dikarenakan pada pasien

anak-anak tingkat mobilitasnya tinggi dan sering tidak terkontrol sehingga sering
terjadi plebitis. Diharapkan Angka tersebut bisa ditekan dan tidak ada peningkatan
yang signifikan sampai dengan akhir tahun 2011 dengan menjalin kerjasama dengan
orang tua pasien (khususnya anak-anak) agar lebih hati-hati dan menjaga lokasi yang
dipasang infus.
Prosentase Angka Kejadian Dekubitus di Rumah SakitXXX DI KOTA BESAR Tahun 2008
sebesar 5,26 %, Tahun 2009 sebesar 1,98 %, pada Tahun 2010 sebesar 4,16 % dan pada
Tahun 2011 periode Januari September sebesar 0 %. Dari Tahun 2008 ke Tahun 2009 ada
penurunan sebesar 3,32 %, dari Tahun 2009 ke Tahun 2010 ada peningkatan sebesar 2,23 %.
Dari Tahun 2010 ke Tahun 2011 Angka kejadian dekubitus sudah mengalami penurunan dan
angka kejadian dekubitusnya mencapai 0 %.
Prosentase Angka Kejadian Luka Operasi di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR
pada Tahun 2009 sebesar 0 %, Tahun 2010 sebesar 0,70 % dan pada Tahun 2011 adalah
0 %. Hal ini menunjukkan bahwa perawatan pada pasien yang dilakukan Operasi
bersih di instalasi rawat inap sudah cukup baik dan sudah sesuai dengan SPO. Namun
demikian kedepan harus dijalin kerjasama dengan instalasi rawat jalan untuk dapat
melakukan pemantauan pada pasien saat kontrol, agar pasien yang mengalami ILO
dapat terdeteksi lagi.
Prosentase angka infeksi/penyulit transfusi darah di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR
pada Tahun 2009 adalah 0,50 %, Tahun 2010 sebesar 1,98 % dan pada Tahun 2011 sebesar
1,47 %. Angka tersebut masih tergolong relatif rendah.
Angka Infeksi Rumah Sakit (AIRS) dari waktu ke waktu di Rumah Sakit XXX DI KOTA
BESAR AIRS tahun 2008 sebesar 2.39%, tahun 2009 sebesar 3.69%, tahun 2010 sebesar
1.67%, tahun 2011 sebesar 0.77%, tahun 2012 sebesar .% dan tahun 2013 sebesar .%.
AIRS dari tahun 2008 sampai dengan 2013 menunjukkan angka-angka tersebut masih
dibawah standar yang telah ditetapkan oleh Depkes RI yaitu maksimal 8% (Depkes RI, 2005,
Indikator Kinerja Rumah Sakit, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta; 28)
Sedangkan data Keselamatan Pasien di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR
menggambarkan pada Tahun 2010 ada 3 kejadian yang terjadi yaitu 1 pasien jatuh dari
tempat tidur, 1 pasien salah pemberian obat dan 1 pasien salah penulisan terapi dokter
ke dalam status pasien. Sedangkan pada tahun 2011 ada 1 kejadian pasien jatuh dari
tempat tidur. Dari Tahun 2010 ke Tahun 2011 kejadian pasien jatuh dari tempat tidur
masih terjadi.
Merujuk data diatas maka Alasan utama dari Program Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR di susun agar terselenggara dan
meningkatnya mutu dan rumah sakit menjamin keselamatan pasien yang menggunakan
layanan kesehatan akan terus menerus dan berkesinambungan digalakkan sehingga tercipta
pelayanan Kesehatan prima yang berorientasi pada mutu paripurna (Total Quality
Management) dan peningkatan mutu berkelanjutan (Continous Quality Improvement) di
Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR.
TUJUAN
TUJUAN UMUM
Secara garis besar tujuan program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit XXX DI KOTA BESAR adalah tercipta dan terjaminnya mutu pelayanan kesehatan

prima dan keselamatan pasien yang berorientasi pada mutu paripurna (Total Quality
Management) dan peningkatan mutu berkelanjutan (Continous Quality Improvement).
TUJUAN KHUSUS
1. Tujuan secara rinci yang merupakan penjabaran dari tujuan umum adalah sebagai
berikut :
2. Terjaminnya Mutu Pelayanan melalui 6 Indikator Mutu Rumah sakit yang telah
ditetapkan
3. Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasien di rumah
sakit.
4. Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman berorientasi pada pasien, pelanggan dan
masyarakat di rumah sakit.
5. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
6. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
KEGIATAN POKOK
Langkah-langkah kegiatan pokok yang dilakukan agar tujuan tercapai adalah sebagai
berikut :
1. Mengadakan sosialisasi secara terus menerus dan berkesinambung program mutu dan
keselamatan pasien
2. Melakukan pengumpulan data 6 sasaran Keselamatan Pasien (patient safety) di
Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR.
3. Melakukan pencatatan, pelaporan, evaluasi dan tindak lanjut dari program 6 sasaran
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
4. Melakukan pengumpulan data 6 Indikator mutu pelayanan rumah sakit
5. Melaksanakan monitoring/pengawasan secara berkesinambungan proses upaya
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
6. Melakukan system pencatatan, pelaporan, dan evaluasi hasil secara berkelanjutan.
RINCIAN KEGIATAN
Secara rinci Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan di Rumah Sakit XXX DI
KOTA BESAR dapat dijabarkan sebagai berikut :
Sosialisasi dilakukan di setiap unit dengan melakukan survey ke lapangan dan
dilakukan pertemuan setiap 1 bulan sekali guna menyamakan persepsi secara
bersama-sama
Menunjuk satu orang petugas di setiap unit sebagai coordinator pelaksanaan,
pengawasan/monitoring, pencatatan dan pelaporan.
Memastikan tersedianya formulir Laporan Insiden, 6 Indikator mutu, dan 6 sasaran
Keselamatan Pasien di setiap unit.
Mengadakan pertemuan rutin Tim Mutu dan Keselamatan Pasien guna melaksanakan
analisa evaluasi program
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas menggunakan metode
sebagai berikut :

1. Membentuk Tim Peningkatan Mutu melalui tim PPI (Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi) dan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) yang telah dibentuk
dari komite medic dan komite keperawatan.
2. Mengadakan Rapat rutin setiap 1 bulan sekali dan rapat insidentil apabila dibutuhkan
antara Tim Mutu dan Keselamatan RS dengan pimpinan Rumah Sakit XXX DI KOTA
BESAR
3. Melaksanakan Audit terhadap kejadian yang terjadi maupun belum terjadi terhadap
pelaksanaan program Upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien.
4. Melaksanakan Analisa Evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut dari program yang
telah ditetapkan kepada Kepala Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR secara berkala.
SASARAN

Guna Mencapai tujuan dari program ditetapkan target per tahun yang spesifik dan terukur
sehingga menunjukkan hasil yang optimal antara yang diperlukan untuk merealisasikan
tujuan. Penjabaran Sasaran dari program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah
Sakit di Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR sebagai berikut :
1. Angka Kejadian dari 6 Indicator mutu dan angka kejadian 6 sasaran keselamatan
pasien tidak lebih dari 5%
2. Ukuran Pencapaian program (keberhasilan program) adalah 6 Indikator mutu dan 6
sasaran keselamatan pasien
3. Berkurangnya Angka kejadian dari 6 Indikator mutu dan angka kejadian 6 sasaran
keselamatan pasien dari tahun 2014 sampai tahun 2019 sampai mendekati angka 0%
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah-langkah kegiatan program tahunan dapat
dibuat time table sebagai berikut:
1. Mengadakan sosialisasi secara terus menerus dan berkesinambung program mutu dan
keselamatan pasien
2. Melakukan pengumpulan data 6 sasaran Keselamatan Pasien (patient safety) di
Rumah SakitXXX DI KOTA BESAR.
3. Melakukan pencatatan, pelaporan, evaluasi dan tindak lanjut dari program 6 sasaran
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
4. Melakukan pengumpulan data 6 Indikator mutu pelayanan rumah sakit

5. Melaksanakan monitoring/pengawasan secara berkesinambungan proses upaya


pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
6. Melakukan system pencatatan, pelaporan, dan evaluasi hasil secara berkelanjutan.
7. Mengadakan pertemuan/rapat rutin Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi pelaksanaan Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit XXX DI KOTA BESAR dilaksanakan setiap 3 bulan sekali pada bulan Maret, Juni,
September dan Desember setiap tahunnya. Evaluasi pelaksanaan kegiatan ini diselenggarakan
oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan Kepala Rumah Sakit XXX
DI KOTA BESAR
Sedangkan pelaporan pelaksanaan kegiatan dibuat oleh Tim PMKP setiap 6 bulan sekali dan
disampaikan oleh Kepala Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR kepada Kepala Kepolisian
Daerah Jawa Timur sebagai pemilik rumah sakit.
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan Kegiatan dilakukan setiap bulan oleh koordinator setiap unit dan dikumpulkan di
setiap Instalasi, kemudian dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Rumah Sakit XXX DI KOTA BESAR untuk dilakukan analisa dan evaluasi
program.
itu tadi contoh program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan di Rumah Sakit, sumber: data
dari berbagai sumber yang diolah dan dirangkum oleh penulis. Bila ada kekurangan mohon
masukan yang sifatnya membangun
Incoming search terms:

pmkp
program pmkp rumah sakit
contoh program pmkp
6 sasaran keselamatan pasien
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
Contoh program peningkatan mutu rumah sakit
pmkp rumah sakit
program kerja pmkp
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
pmkp akreditasi 2012

III.
Tanggung jawab manajemen:A.
Komitmen manajemenKepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya,penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu iniB.
Fokus pada sasaran/pasien:Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan,perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaanpelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.C.
Kebijakan mutu:Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan
yang berfokus padapelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaanyang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan KepalaPuskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan
mutu pelayananUKMD.
Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/MutuSasaran mutu
ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yangmeliputi indicatorindikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan
upayapuskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapanpelanggan, hak
dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerjayang
ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:1.
Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP2.
Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien3.
Penerapan manajemen risiko pada area prioritas4.
Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga5.
Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien6.
Peningkatan mutu pelayanan laboratorium7.
Peningkatan mutu pelayanan obat8.
Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasienE.
Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari Kepala,wakil
manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM, tanggung jawab
pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutuF.

Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutuKepala Puskesmas menunjuk


seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawabuntuk mengkoordinir seluruh
kegiatan mutu di Puskesmas:

Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara

Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerjapelayanan

Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapansasaran/pasienG.


Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,diskusi,
email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasiIV.
Tinjauan Manajemen:A.
Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahunB.
Masukan tinjauan manajemen meliputi:1.
Hasil audit2.
Umpan balik pelanggan3.
Kinerja proses4.
Pencapaian sasaran mutu5.
Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan6.
Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu7.
Perubahan terhadap Kebijakan mutu8.
Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/systempelayananC.
Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatanefektivitas
system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratanpelanggan, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber dayayang perlu dilakukanV.
Manajemen sumber daya:A.
Penyediaan sumber dayaKepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untukpenyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi: (baikuntuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis)B.

Manajemen sumber daya manusiaPenyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses
kredensial, prosespelatihan dan peningkatan kometensiC.
Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)D.
Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman,hijau,
dan bersih, serta mengupayakan penghematan)VI.
Penyelenggaraan Pelayanan:A.
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):1.
Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja2.
Proses yang berhubungan dengan sasaran:a.
Penetapan persyaratan sasaranb.
Tinjauan terhadap persyaratan sasaranc.
Komunikasi dengan sasaran3.
Pembelian (jika ada)4.
Penyelenggaraan UKMa.
Pengendalian proses penyelenggaraan upayab.
Validasi proses penyelenggaraan upayac.
Identifikasi dan mampu telusurd.
Hak dan kewajiban sasaran
e.
Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)f.
Manajemen risiko dan keselamatan5.
Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:a.
Umumb.
Pemantauan dan pengukuran:1)
Kepuasan pelanggan2)
Audit internal3)

Pemantauan dan pengukuran proses4)


Pemantauan dan pengukuran hasil layananc.
Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuaid.
Analisis datae.
Peningkatan berkelanjutanf.
Tindakan korektifg.
Tindakan preventif1.
Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :a.
Perencanaan Pelayanan Klinisb.
Proses yang berhubungan dengan pelangganc.
Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:1)
Proses pembelian2)
Verifikasi barang yang dibeli3)
Kontrak dengan pihak ketigad.
Penyelenggaraan pelayanan klinis:1)
Pengendalian proses pelayanan klinis2)
Validasi proses pelayanan3)
Identifikasi dan ketelusuran4)
Hak dan kewajiban pasien5)
Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)6)
Manajemen risiko dan keselamatan pasiene.
Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:a.
Penilaian indikator kinerja klinisb.
Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasienc.
Pelaporan insiden keselamatan pasiend.

Analisis dan tindak lanjute.


Penerapan manajemen risikof.
Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:a.
Umumb.
Pemantauan dan pengukuran:1)
Kepuasan pelanggan2)
Audit internal3)
Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja4)
Pemantauan dan pengukuran hasil layananc.
Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuaid.
Analisis data
e.
Peningkatan berkelanjutanf.
Tindakan korektifg.
Tindakan preventifPenutupVII.
PenutupLampiran (jika ada

ranscript of "Contoh program


peningkatan_mutu_dan_keselamatan_pasien"
1. 1. PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAH KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS X I.
Pendahuluan Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit
pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien,
pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di rumah sakit. Program
mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh jajaran yang
ada di Puskesmas X , mulai dari pemilik, direktur, penanggung jawab
pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Oleh karena itu perlu disusun program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien . yang menjadi acuan dalam
penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja
untuk dilaksanakan pada tahun 2015. II. Latar belakang A. Puskesmas X
terletak di pinggir jalan raya antar dua kota, dengan kejadian kecelakaan lalu
lintas cukup tinggi rata-rata tiap hari terjadi 2 sampai 3 kasus kecelakaan
yang dibawa ke puskesmas B. Kejadian kematian ibu di wilayah puskesmas X
cukup tinggi, rata-rata terjadi 3-4 kematian ibu setiap tahun, sementara di
puskesmas Y dan Z pada tahun 2013 dan tahun 2014 tidak terjadi kematian
ibu. C. Dari monitoring bulan Agustus sd Oktober 2014 dijumpai kesalahan
pemberian obat pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan. D. Pilihan
prioritas: Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas X adalah: a. Pelayanan rawat
darurat b. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan c. Pelayanan obat III.
PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA
2. 2. A. PENGORGANISASIAN : B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN
1. Tata Hubungan Kerja: Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai
dari perencanaan, pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas X. Penanggung
jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi
tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil
Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP
mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan
dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan. 2. Pelaporan Tiap
pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam bentuk
laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala
Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan. IV.
Tujuan: A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas. B. Tujuan khusus: 1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis 2.
Meningkatkan mutu manajemen 3. Meningkatkan pemenuhan sasaran
keselamatan pasien
3. 3. V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN No Kegiatan Pokok Rincian
Kegiatan A Penilaian kinerja pelayanan klinis Memilih dan menetapkan
indicator mutu pelayanan klinis, Sasaran Keselamata Pasien dan menyusun
profil indicator Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis Mencatat
data melalui sensus harian Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis Melaksanakan tindak lanjut hasil
analisis kinerja pelayanan klinis B Sasaran Keselamatan Pasien Membuat
panduan system pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien Melaksanakan pencatatan
dan pelaporan sentinel, KTD, dan KNC Melakukan analisis kejadian KTD dan
KNC Melakukan tindak lanjut C Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi

risiko pelayanan obat Melakukan analisis risiko pelayanan obat Menyusun


rencana tindak lanjut Melaksanakan tindak lanjut D Kontak kerja terkait
pelayanan klinis Menyusun panduan seleksi dan evaluasi kontrak/perjanjian
kerja Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja E Diklat PMKP ekternal
dan internal Menyusun rencana diklat PMKP Melaksanakan diklat PMKP
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP F Peningkatan mutu
pelayanan laboratorium Identifikasi risiko pelayanan lab Analisis risiko dan
tindak lanjutnya Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab
Pemantauan penggunaan APD di lab Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal G Peningkatan mutu pelayanan obat
Identifikasi risiko pelayanan obat Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan kebersihan penyediaan obat H Peningkatan mutu pelayanan ANC
Monitoring pelaksanaan prosedur ANC Meningkatkan kemampuan deteksi dini
risiko persalinan Meningkatkan kemampuan dalam persiapan
4. 4. rujukan dari rumah, dan dari puskesmas ke rumah sakit VI. Cara
melaksanakan kegiatan dan sasaran: A. Cara melaksanakan kegiatan: Secara
umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action B. Sasaran : 1. Kinerja pelayanan klinis
diukur pada semua unit pelayanan 2. Tercapainya sasaran keselamatan
pasien 3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti 4.
Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan laboratorium dan
obat 5. Tidak terjadi kematian ibu pada tahun 2015 6. Terlaksananya diklat
PMKP sesuai rencana 7. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 8. Tidak
terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN
KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN No Kegiatan Pokok Sasaran umum
Rincian Kegiatan Sasaran Cara melaksana kan kegiatan A Penilaian kinerja
pelayanan klinis Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
klinis Memilih dan menetapkan indicator mutu pelayanan klinis, Sasaran
Keselamata Pasien dan menyusun profil indicator Tersusun indikator
pelayanan klinis dan profil indikator Pertemuan pembahasa n indikator
Menyusun panduan penilaian kinerja klinis Tersusunnya panduan penilaian
kinerja klinis Pertemuan pembahasa n panduan penilaian kinerja klinis
Mencatat data melalui sensus harian Terkumpuln ya data melalui sensus
harian Pencatata n sensus harian Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan
klinis Terkumpuln ya data Pertemuan pembahasa
5. 5. indikator kinerja pelayanan klinis n capaian indikator pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis Hasil analisis kinerja pelayanan
klinis PDCA Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis
Laporan pelaksanaan tindak lanjut PDCA B Sasaran Keselamatan pasien ....dst
VII. JADUAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN Gantt untuk rencana satu
tahun) No Kegiatan 2014 2015 No Kegiatan Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun
Jul Ags Sep Okt Nov Des 1 Memilih dan menetapkan indikator kinerja
pelayanan klinis X 2 Menyusun pedoman penilaian kinerja pelayanan klinis X
3 Mencatat data indikator melalui sensus harian x x x x x x x x x x x X 4
Mengumpulk an data indikator penilaian kinerja pelayanan x x x x x x x x x x x
x
6. 6. klinis 5 Analisis kinerja pelayanan klinis x x x X 6 Dst... VIII. Evaluasi
pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya Evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadual kegiatan, dengan
pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut IX. Pencatatan,
pelaporan dan evaluasi kegiatan Sensus harian indicator mutu dan pelaporan
dilakukan setiap bulan Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator
pelayanan klinis dari tiap unit kerja Dilakukan pelaporan hasil analisis
penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh ketua PMKP kepada
Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindak

lanjut Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan


klinis oleh Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.
Recommended
More from this author

Pendahuluan
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dan
berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis,
mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari
aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayananannya, karena muara dari pelayanan
rumah

sakit

adalah

pelayanan

jasa.

Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap
(Jacobalis S, 1989).
II. Latar Belakang
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat
modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar
rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua
tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi
rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses.
Pada kegiatan ini, rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah
ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu

pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur
hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan
output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta
nyata sesuai standar yang ditetapkan.
III. Tujuan
Tujuan Umum : Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS.
Tujuan Khusus :
Meningkatkan mutu pelayanan klinis
Meningkatkan mutu manajemen
Meningkatkan pemenuhan sasaran Keselamatan Pasien

IV. Kegiatan pokok & rincian kegiatan.


A.

Clinical

Pathway

Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap
langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan
keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu
selama
Pada
1)

di
tahun
CVA

2)

rumah

sakit

2013
Infark.

Partus

pelaksanaan

CP

*)sesuaikan

dengan

pro

3)

(Firmanda.

sc

D,
antara

Appendicitis

5)

Thypoid

Fever

tanpa

:
rs

komplikasi.
elektif.

acute
pada

lain

kebutuhan

Hernia

4)

2008).

tanpa
anak

komplikasi.
tanpa

komplikasi.

Format clinical pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran pedoman PMKP. Evaluasi dan
perbaikan dari clinical pathway tersebut di atas dilakukan minimal tiap 6 bulan sejak pelaksanaannya,
oleh tim clinical pathway.
B. Indikator Mutu (klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, unit kerja, surveilance PPI)
Indikator area klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai perubahan dalam bidang
klinis. Indikator Area Manajemen adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
dalam

bidang

manajemen.

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.


1.

Ketepatan Identifikasi Pasien : Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan


untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.

2.

Peningkatan komunikasi yang efektif : Rumah Sakit mengembangkan pendekatan


untuk meningkatkan efektifitas komunikasi antar para pemberi layanan.

3.

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert) : Rumah Sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang
perlu diwaspadai (high alert).

4.

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi : Rumah Sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur
dan tepat pasien.

5.

Pengurangan

resiko

infeksi

terkait

pelayanan

kesehatan

Rumah

Sakit

mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait


pelayanan kesehatan.
6.

Pengurangan

resiko

pasien

jatuh

Rumah

Sakit

mengembangkan

suatu

pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera karena jatuh.


C. Keselamatan pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai perubahan dalam
keselamatan

pasien.

Risk Manajemen / Manajemen Resiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan
administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam
menangani resiko cidera terhadap pasien, staf RS dan pengunjung, serta resiko kerugian terhadap
institusi

RS

itu

sendiri.

Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah proses proaktif dalam
memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi,
dimana kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu
dapat dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan pasien.
D. Penilaian kinerja (RS. Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)
E. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
F. Diklat PMKP
Pelaksanaan diklat PMKP berisi :
1. Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
2. Cara penyusunan program PMKP.
3. Cara melaksanakan program PMKP.
4. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP.
5. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan pelayanan pasien.
6. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan yang telah disusun Rumah Sakit.
G. Program PMKP di unit kerja.
Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara berkala oleh kepala unit
kerja. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara berkala kepada Tim PMKP RS.
H. Pencatatan & pelaporan
Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi
untuk pembelajaran.
I. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP.
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkala
1. Harian (laporan dari IRNA)
2. Mingguan (laporan manajer)
3. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
4. Tribulan (laporan ke Yayasan & laporan Komite)

5. Semester (laporan ke Yayasan)


6. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke Yayasan)
Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
1. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan insidentil ).
2. Rapat kerja unit
3. Rapat kerja manajer
4. Rapat kerja bulanan
5. Rapat kerja direksi
6. Rapat kerja wakil direksi
7. Rapat komite komite
8. Rapat koordinasi
9. Rapat Yayasan Rumah Sakit.

V. Cara melaksanakan kegiatan dengan menggunakan metode siklus Plan, Do,


Study & Action (PDSA)
Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit menggunakan metode
siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check and Action). PDCA singkatan bahasa Inggris dari Plan, Do,
Check and Action, (Rencanakan, Kerjakan, Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses pemecahan
masalahan empat langkah alternatif yang umum digunakan dalam pengendalian kualitas. Metode ini
dipopulerkan oleh W. Edwards Deming yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas
modern sehingga sering juga disebut dengan Siklus Deming. Deming sendiri selalu merujuk metode
ini sebagai siklus Shewhart, dari nama Walter A. Shewhart yang sering dianggap sebagai bapak
pengendalian kualitas statistik. Belakangan, Deming memodifikasi PDCA menjadi PDSA (Plan, Do,
Study, Act) untuk lebih menggambarkan rekomendasinya.
VI. Sasaran
Area klinis
1. Asesmen pasien : Pengkajian Awal Pasien Baru < 24 jam
2. Laboratorium : Angka Kesalahan pengambilan sampel
3. Radiologi : Respon time pemeriksaan Cito dari IGD
4. Prosedur Bedah : Kepatuhan proses Time Out Pre OP
5. Penggunaan Antibiotika : Operasi bersih tanpa antibiotika
6. Medication error : KNC peresepan obat
7. Penggunaan anestesi dan sedasei : Pasien paska pembiusan ditransfer dari recovery room ke
ruang rawat inap sesuai dengan aldrette score
8. Darah dan produk darah : Angka reaksi transfusi
9. Rekam medis : Kelengkapan pengisian dan pencatatan medik ( KLPCM )
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi : Angka infeksi luka infus < 5%
Area manajerial dan
No. Indikator

1. Pengadaan rutin ALKES & Obat Ketersediaan obat/alkes obat


2. Pelaporan Ketepatan waktu lapor insiden keselamatan pasien
3. Manajemen Resiko kejadian tertusuk jarum suntik
4. Manajemen Sumber Daya utilisasi CT scan
5. Kepuasaan Pasien Survei Kepuasan pasien
6. Kepuasaan Staf Survei kepuasan karyawan
7. Manajemen Keuangan angka CRR
8. Demografi dan Diagnosis Klinis 10 penyakit terbanyak klinis
9. Pencegahan Pengendalian Infeksi penggunaan alat pelindung pengendalian infeksi diri 100%
Sasaran keselamatan pasien
Ketepatan Identifikasi Pasien : Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki
/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
Peningkatan komunikasi yang efektif : RS mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan
komunikasi antar para pemberi layanan.
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi : RS mengembangkan suatu
pendekatan untuk memastikan tepat lolasi, tepat prosedur dan tepat pasien.
Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : RS mengembangkan suatu pendekatan
untuk mengurangi infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Pengurangan resiko pasien jatuh : Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi resiko pasien dari cedera karena jatuh.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
(Terlampir)
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya.
Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.
a. Harian (laporan dari IRNA).
b. Mingguan (laporan manajer)
c. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
d. Tribulan (laporan ke Yayasan & laporan Komite)
e. Semester (laporan ke Yayasan)
f. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke Yayasan)
Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
a. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan insidentil ).
b. Rapat kerja unit.
c. Rapat kerja manajer.
d. Rapat kerja bulanan.
e. Rapat kerja direksi.
f. Rapat kerja wakil direksi.
g. Rapat komite komite.
h. Rapat koordinasi.
i. Rapat Yayasan Rumah Sakit Baptis Batu.

IX. Penutup.
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS. Baptis Batu.
Diharapkan dengan program kerja ini dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan
mutu pelayanan.