Anda di halaman 1dari 5

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

( UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA )


Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PEYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : September 2015
Rumah Sakit Family Medical Center-Sentul

___________________________________________________________________________
STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Tanggal pemeriksaan

II.

: Tn JM
: 37 tahun
: Laki-laki
: Swasta
: 25 Agustus 2015

ANAMNESIS
Auto anamnesis pada tanggal 25 Agustus 2015
Keluhan utama
Mata kanan dan kiri merah sejak 5 hari SMRS.
Keluhan tambahan
Rasa mengganjal di mata, sering berair, gatal dan sering lengket saat bangun pagi.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik mata RS FMC dengan keluhan mata kanan dan kiri
merah sejak lima hari SMRS. Pasien juga mengeluh terasa seperti ada sesuatu
yang mengganjal di kelopak mata, sering berair dan kadang kadang gatal. Kedua
mata pasien juga terasa lengket karena banyak belekan yang berwarna kuning
terutama saat bangun pagi. Keluhan nyeri di sangkal pasien.

Pada awalnya mata merah yang di rasakan pasien bermula pada mata kanan
dan diikuti mata kiri 2 hari sesudahnya.
Pasien sudah pernah ke dokter dan telah di beri 3 macam obat, paracetamol,
amoxicillin dan phenicol eye drop Namun keluhan yang di rasakan pasien tidak
berkurang.
Ada orang terdekat yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien yaitu
kedua anaknya. Keluhan pada mata merah pada anaknya di dapatkan satu minggu
sebelum keluhan yang sama muncul pada pasien. Dan pada saat di wawancara,
pasien mengaku kedua anaknya sudah bebas dari keluhan mata merah.
Pasien sebelumnya tidak ada riwayat penggunaan kacamata maupun lensa
kontak, terpukul atau terkena bahan iritatif pada kedua mata.
Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes Melitus (-)
Hipertensi (-)
Trauma mata (-)
Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


Penyakit mata serupa

: 2 orang anak kandung pasien

Alergi

: tidak ada

Kebiasaan
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran

: Tampak sakit ringan.


: Compos mentis
2

Tanda Vital

: Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 84 kali/menit

Frekuensi Napas

: 18 kali/ menit

STATUS OFTALMOLOGIS
OD
1.0

PEMERIKSAAN
Visus (tanpa kacamata)

Eksoftalmos (-)
Enoftalmos (-)

OS
1,0
Eksoftalmos (-)

Gerakan bola mata

Enoftalmos (-)

Deviasi (-)

Deviasi (-)

Gerakan Bola Mata :

Gerakan Bola Mata :

bebas ke segala arah

Bebas ke segala arah

Strabismus (-)

Strabismus (-)

Edema (-)
Nyeri tekan (-)

Edema (-)
Palpebra

Folikel (-)
Papil (-)
Sikatriks (-)

Nyeri tekan (-)


Folikel (-)

Konjungtiva superior
dan inferior

Papil (-)
Sikatriks (-)

Anemis (-)

Anemis (-)

Hiperemis (+)
Edem (-)
Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi siliar (-)

Hiperemis (+)
Edem (-)
Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi siliar (-)

Kemosis (-)
Sekret mukopurulen (+)
Folikel (-)

Konjungtiva Bulbi

Kemosis (-)
Sekret mukopurulen (+)
Folikel (-)

Normal, warna putih

Sklera

Bulat, jernih
Permukaan rata
Edem (-)
Infiltrat (-)
Jernih

Normal, warna putih


Bulat, jernih
Permukaan rata
Edem (-)
Infiltrat (-)

Kornea

Camera Oculi Anterior

Warna coklat tua

Jernih
Warna coklat tua

Iris
Reguler
Letak sentral
Refleks pupil L/TL : (+/

Pupil

Reguler
Letak sentral
Refleks pupil L/TL :
(+/+)
Ukuran : 3mm

Lensa

Jernih

+)
Ukuran : 3mm
Jernih
Batas : tegas
Warna : orange
Rasio Arteri/Vena:
2/3
C/D Ratio:
3/4
Reflex Makula (+)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Anjuran pemeriksaan pada pasien ini adalah:

V.

Fundus okuli

Batas : tegas
Warna : orange
Rasio Arteri/Vena:
2/3
C/D Ratio:
3/4
Reflex Makula (+)

Pemeriksaan sitologi dengan pewarnaan Giemsa.

RESUME
Pasien seorang laki-laki berusia 37 tahun dengan keluhan mata kanan dan kiri
merah sejak lima hari SMRS. Pasien juga mengeluh terasa seperti ada sesuatu
yang mengganjal di kelopak mata, sering berair dan kadang kadang gatal. Kedua
mata pasien juga terasa lengket karena banyak belekan yang berwarna kuning
terutama saat bangun pagi.
Pasien sudah pernah ke dokter dan telah di beri 3 macam obat; paracetamol,
amoxicillin dan phenicol eye drop. Namun keluhan yang di rasakan pasien tidak
4

berkurang. Di dapatkan 2 orang ahli keluarga pasien yang turut menderita keluhan
yang sama.
Pada status ophtalmologis didapatkan :

VI.

OD
1.0

PEMERIKSAAN
Visus (tanpa kacamata)

OS
1.0

Hiperemis (+)
Injeksi konjungtiva (+)
Sekret mukopurulen (+)

Konjungtiva

Hiperemis (+)
Injeksi konjungtiva (+)
Sekret mukopurulen (+)

DIAGNOSIS KERJA
Konjungtivitis Bakterialis Akut ODS

VII.

DIAGNOSIS BANDING
Konjungtivitis Virus Akut ODS

VIII. PENATALAKSAAN
Medika Mentosa:
Ofloxasin ed S6 gtt 1 ODS
Non-Medika Mentosa:

Kompres dingin

Edukasi:

IX.

Pasien dinasehatkan untuk sentiasa menjaga higienis bagi mengelakkan

terjadinya penularan ke orang terdekat.


Pasien dinasehatkan untuk tidak mengucek mata.
PROGNOSIS

Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanationam

:
:
:

OD
Bonam
Bonam
Bonam

OS
Bonam
Bonam
Bonam