Anda di halaman 1dari 18

Ikterus Fisiologis pada Bayi dan Penatalaksanaanya

Yono Suhendro, Fitriani, Nevy Olianovi, Carla Octavia Heryanti, Marsha


Islia El Japa, Rachmad Kurniawan, Maria Angelika Irene T., Muhammad
Muzzamil Bin Zolkanain
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Abstrak: Ikterus adalah pewarnaan kuning yang tampak pada sklera dan kulit yang
disebabkan penumpukan bilirubin. Ikterus pada bayi baru lahir pada minggu pertama
terjadi 60% bayi cukup bulan dan 80% bayi kurang bulan). Oleh karenanya harus selalu
waspada, khususnya terhadap bilirubin indirek karena sifatnya yang toksik dan merusak
jaringan (ensefalopati bilirubin atau kernikterus). Serum bilirubin pada ikterus fisiologis
berkisar 5-6 mg/dL (86-103 mol/L), timbul 48-120 jam setelah bayi lahir, dan pada bayibayi Asia atau bayi-bayi dengan usia kehamilan 35-37 minggu, level serum bilirubin tidak
meningkat sampai bayi berusia 7 hari. Peningkatan level bilirubin indirek yang lebih tinggi
lagi tergolong patologis yang dapat disebabkan oleh berbagai keadaan. Bayi cukup bulan
dengan bilirubin total 25-30 mg/dL (428-513 ml/L) mempunyai risiko tinggi terserang
toksisitas bilirubin. Terapi sinar di mana kulit bayi terpapar sinar terbukti aman dan efektif
menurunkan toksitas bilirubin dengan cara meningkatkan ekskresi bilirubin. Transfusi tukar
ditujukan untuk menghilangkan bilirubin dari sirkulasi, apabila dengan terapi sinar gagal.
Beberapa obat-obatan (IVIG = Intra Venous Immuno Globulin, phenobarbital,
metalloporphyrins) dipakai untuk menghambat hemolisis, meningkatkan konjugasi dan
ekskresi bilirubin serta menghambat pembentukan bilirubin.
Kata Kunci : Hiperbilirubinemia, ikterus neonatorum
Abstract: Neonatal jaundice is the yellowish discoloration of the skin and/or sclerae of
newborn infants caused by tissue deposition of bilirubin. Physiologic jaundice is mild
uncojugated (indirect-reacting) bilirubinemia and affects nearly all newborns. The peak
level in physiologic jaundice typically is 5 to 6 mg/dL (86 to 103 mol/L), occurs at 48 to
120 hours of age. The peak may not be reached until seven days of age in Asian infants or
infants who are born at 35 to 37 weeks gestation. Higher level of unconjugated
hyperbilirubinemia are pathologic and occur in variety of conditions. Unconjugated
bilirubin that is not bound to albumin (free bilirubin) can enter the brain and cause focal
necrosis of neurons and glia, either acutely (acute bilirubin encephalopathy) or chronically
with permanent sequelae (kern icterus). Term infants are at risk for bilirubin toxity when
Total Serum Bilirubin (TSB) concentration exceed 25 to 30 mg/dL (428 to 513 mol/L).
Phototherapy contist of exposing the infants skin to light. It is a safe and efficient method
to reduce the toxicity of bilirubin and increase its elimination. Exchange transfusion is
used to remove bilirubin from the circulation when intensive phototherapy fails.
Pharmacologics agents including IVIG (Intra Venous Immuno Globulin), phenobarbital
and mettaloporphyrins can be used to inhibit hemolysis, increase conjugation and
excretion of bilirubin, or inhibit the formation of bilirubin.
Keywords: Hyperbilirubinemia, neonatal jaundice

Pendahuluan
Ikterus atau jaundice merupakan salah satu kondisi paling umum yang harus mendapat
perhatian khusus dari petugas medik pada bayi yang baru saja lahir. Ikterus sendiri
didefinisikan sebagai kondisi tubuh bayi yang berwarna kuning, dan umumnya tidak hanya
tubuh, pewarnaan kuning juga dapat terjadi pada sklera bayi sebagai hasil dari akumulasi dari
bilirubin yang tidak terkonjugasi. Pada sebagian besar bayi, hiperbilirubinemia tidak
terkonjugasi merupakan fenomena transisi yang umum dijumpai namun pada beberapa bayi,
bilirubin serum dapat meningkat sangat tinggi dan hal inilah yang perlu diwaspadai dan
dibedakan dengan ikterus yang terjadi secara fisiologis, karena pada dasarnya bilirubin tidak
terkonjugasi bersifat neurotoksik dan dapat menyebabkan kematian pada bayi yang baru lahir
dan dapat pula meninggalkan sequelae neurologik yang menetap seumur hidup pada bayi
yang dapat bertahan hidup (kern-icterus). Untuk alasan inilah, maka kehadiran ikterus pada
neonatus memerlukan evaluasi diagnostik berulang. Makalah ini bertujuan untuk
mendeskripsikan mengenai ikterus yang terjadi secara fisiologis, metabolisme bilirubin pada
neonatus dan juga bagaimana membedakan ikterus yang bersifat fisiologis dengan yang
patologis.1
Ikterus atau jaundice seperti yang sudah dideskripsikan sebelumnya, merupakan
keadaan yang termanifestasi sebagai pewarnaan kuning pada tubuh dan sklera, dan dapat
terjadi tidak hanya pada bayi baru lahir namun dapat pula pada orang dewasa biasanya
sebagai salah satu gejala klinis suatu penyakit. Ikterus merupakan salah satu masalah umum
neonatus. Sekitar 65% dari bayi baru lahir menunjukkan gejala klinis ikterus dengan level
bilirubin mencapai di atas 5 mg/dL selama minggu pertama kehidupan dan mengalami
peningkatan bertahap sampai maksimum 8 mg/dL pada hari ke-3 sampai 5 dan kembali
normal pada minggu kedua. Bilirubin ini merupakan salah satu antioksidan yang poten dan
berfungsi membantu bayi yang sebagian besar mengalami defisiensi substansi antioksidan
seperti vitamin E, katalase dan superoksidmutase untuk menghindari toksisitas oksigen pada
masa-masa bayi baru dilahirkan ke dunia. Kenaikan level bilirubin yang ekstrim merupakan
salah satu masalah bagi bayi, pada beberapa bayi bahkan total serum bilirubin (TSB) dapat
sampai di atas 20 mg/dL. Peningkatan level bilirubin yang begitu tinggi ini dapat berakhir
pada ensefalopati yang disebut sebagai kernicterus.1-3
Ikterus terutama ditemukan pada 25%-50% neonatus cukup bulan dan lebih tinggi lagi
pada neonatus kurang bulan. Pada bayi yang lahir prematur, kadar bilirubin serumnya dapat
memuncak pada kadar yang lebih tinggi dan tetap tinggi untuk periode waktu yang lebih
lama. Ikterus terutama diamati selama usia minggu pertama pada 60% neonatus cukup bulan
dan 80% bayi preterm. Warna kuning ini dapat terjadi umumnya akibat akumulasi dari
pigmen bilirubin yang larut lemak, tak terkonjugasi, nonpolar (bereaksi-indirek) yang
dibentuk dari hemoglobin oleh kerja enzim heme oksigenase, biliverdin reduktase, dan agen
pereduksi nonenzimatik dalam sel retikuloendotelial. Bentuk tidak terkonjugasi dari bilirubin
ini bersifat neurotoksik bagi bayi pada kadar tertentu dan pada berbagai keadaan lain.
Bilirubin terkonjugasi sebaliknya justru tidak neurotoksik namun menunjukkan kemungkinan
gangguan yang serius. Kenaikan bilirubin ringan dapat mempunyai sifat antioksidan.4
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis. Ikterus yang bersifat
fisiologis didefinisikan sebagai ikterus yang muncul pada hari ke-2 atau hari ke-3 yang tidak
2

mempunyai dasar patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau
mempunyai potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi,
sedangkan ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai tertentu sehingga dapat dikatakan sebagai
hiperbilirubinemia. Dasar patologis ini dapat mencakup jenis bilirubin, saat timbul dan
menghilangnya ikterus dan penyebabnya. Kedua jenis ikterus ini harus dapat dibedakan
mengingat bahayanya bilirubin tidak terkonjugasi bagi sistem saraf pusat bayi. Pengamatan
dan penelitian di RSCM Jakarta (Monintja dkk, 1981) menunjukkan bahwa dianggap
hiperbilirubinemia, apabila: 5
1. Ikterus terjadi pada 24 jam pertama.
2. Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg% atau lebih setiap 24 jam
3. Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg% pada neonatus kurang bulan dan 12,5 mg
% pada neonatus cukup bulan.
4. Ikterus yang disertai dengan proses hemolisis (inkompatibilitas darah, defisiensi enzim
G-6-PD dan sepsis).
5. Ikterus yang disertai dengan keadaan (a) berat lahir kurang dari 2000 gram (b) masa
gestasi kurang dari 36 minggu (c) asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernapasan (d)
infeksi (e) trauma lahir pada kepala (f) hipoglikemia, hiperkarbia (g) hiperosmolalitas
darah.
Anamnesis
Anamnesis yang dapat dilakukan untuk bayi dengan ikterus, umumnya ditanyakan
langsung kepada ibu, sehingga anamnesis bersifat allo-anamnesis, beberapa hal yang perlu
ditanyakan kepada ibu mengenai ikterus pada bayinya, antara lain: 1,5,6
1. Kapan ikterus atau kuning pada tubuh bayi muncul pertama kali? Berapa lama ikterus
sudah terjadi? Apakah ikterus bertahan lebih dari 2 minggu? (ikterus fisiologis
umumnya muncul pada hari kedua atau hari ketiga sesudah lahir, apabila ikterus
muncul selama 24 jam pertama kehidupan, lebih mengarah kepada keadaan nonfisiologis)
2. Apakah masa kehamilan/masa gestasi cukup 36 minggu?
3. Bagaimana berat badan bayi lahir? Apakah bayi mengalami BBLR?
4. Apakah ibu selama masa mengandung mengalami infeksi baik infeksi virus maupun
infeksi lainnya?
5. Apakah ibu selama masa mengandung ada mengkonsumsi obat-obatan tertentu?
6. Apakah proses melahirkan berjalan dengan baik atau justru ada trauma selama proses
kelahiran? Apakah ada penundaan penjepitan tali plasenta?
7. Apakah ada anggota keluarga lain yang mengalami ikterus atau ada riwayat keluarga
akan sindroma Gilbert?
8. Apakah dalam keluarga ada riwayat kelainan hemolisis? Anemia? Splenektomi? Batu
kandung empedu? Penyakit hati?
9. Bagaimana keaktifan anak? Apakah anak cukup menyusu?

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada neonatus, terutama terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital mencakup tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi dan frekuensi
pernapasan bayi untuk mengetahui apakah ada kelainan pada bayi yang baru saja dilahirkan,
setelah itu pemeriksaan fisik dilanjutkan dengan pengamatan ikterus pada bayi.1
Pengamatan pada ikterus terkadang agak sulit apabila dilakukan dengan cahaya buatan.
Pengamatan akan jauh lebih baik bila dilakukan dengan cahaya matahari dan dengan
melakukan sedikit penekanan pada kulit untuk menghilangkan warna karena pengaruh
sirkulasi. Ikterus terutama dapat ditemukan pada wajah dan dahi. Identifikasi dilakukan
dengan penekanan pada kulit. Ikterus kemudian secara bertahap akan muncul pada batang
tubuh dan ekstremitas.1
Tabel 1. Derajat ikterus berdasarkan Kramer7
Deraja
t
ikterus

Daerah ikterus

Perkiraan kadar
bilirubin

Kepala dan leher

5,0 mg%

II

Sampai badan atas (di atas umbilikus)

9,0 mg%

III

Sampai badan bawah (di bawah


umbilikus) hingga tungkai atas (di atas 11,4 mg/dl
lutut)

IV

Sampai lengan, tungkai bawah lutut

12,4 mg/dl

Sampai telapak tangan dan kaki

16,0 mg/dl

Pada sebagian besar bayi, warna kuning ialah satu-satunya temuan yang didapatkan
pada pemeriksaan fisik. Ikterus yang lebih intens dapat diikuti dengan rasa mengantuk pada
bayi. Temuan neurologik yang jelas, seperti perubahan pada tonus otot, kejang (seizure), atau
karakteristik tangisan yang berubah dapat menjadi pertanda bahaya dan memerlukan
perhatian segera untuk mencegah kernicterus.1
Selain temuan berupa warna kuning pada tubuh dan sklera bayi, dapat pula ditemukan
adanya hepatosplenomegali, petekie, dan microcephaly pada bayi-bayi dengan anemia
hemolitik, sepsis, dan infeksi kongenital. Neonatal jaundice dapat mengalami eksaserbasi
dalam keadaan-keadaan tersebut.1
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
4

Pengukuran bilirubin dapat dilakukan dengan cara-cara berikut1


1. Transcutaneous bilirubinometry, dapat dilakukan dengan perangkat genggam yang
menggabungkan algoritma optik canggih. Penggunaan perangkat ini telah mengurangi
penggunaan sampel darah bayi dengan ikterus namun perangkat ini tidak bisa
digunakan untuk memonitor perkembangan fototerapi. Penggunaan perangkat ini juga
ternyata jauh lebih baik dibandingkan pemeriksaan secara visual. Pada bayi dengan
ikterus ringan, penggunaan teknik ini mungkin menjadi salah satu pemeriksaan yang
diperlukan untuk mengetahui total bilirubin pada batas yang aman. Pada bayi dengan
ikterus sedang, teknik ini mungkin berguna untuk memilih pasien yang membutuhkan
flebotomi atau pengambilan sampel darah kapiler untuk pengukuran bilirubin serum.
Pada bayi dengan ikterus berat, dapat berguna sebagai alat untuk memantau secara
cepat terapi yang bersifat cepat dan agresif.
2. Pengukuran total bilirubin serum mungkin menjadi satu-satunya pemeriksaan yang
diperlukan pada bayi dengan ikterus sedang dengan ikterus yang muncul pada hari ke2 atau hari ke-3 tanpa adaya proses patologis.
3. Pemeriksaan golongan darah dan penentuan Rh pada ibu dan bayi
4. Direct antiglobulin test pada bayi (direct Coomb test)
5. Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit
6. Level albumin serum: berguna untuk mengevaluasi risiko dari toksisitas, karena
albumin mengikat bilirubin dalam rasio 1:1 di lokasi pengikatan primernya dengan
afinitas tinggi
7. Hitung retikulosit dan pemeriksaan pulasan darah tepi untuk melihat morfologi
eritrosit
8. Level bilirubin terkonjugasi dan pemeriksaan fraksi bilirubin (konjugasi vs tidak
terkonjugasi)
9. Liver function test: SGOT dan SGPT yang meningkat pada penyakit hepatoselular.
Alkali fosfatase dan GGT umumnya meningkat pada penyakit kolestasis.
10. Analisa gas darah: risiko toksisitas bilirubin pada sistem saraf pusat meningkat pada
asidosis, biasanya asidosis respiratorik
11. Pengukuran end-tidal carbon monoxide (ETCO) pada napas untuk mengetahui indeks
produksi bilirubin.
Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi mencakup pemeriksaan dengan USG, terutama USG dilakukan
pada hati dan saluran empedu untuk bayi dengan gejala klinis mengarah pada penyakit
kolestasis. Selain itu, dapat pula dilakukan scanning dengan radionuklida pada hati untuk
indikasi bayi yang diduga mengalami atresia saluran empedu ekstrahepatik.1
Diagnosis kerja
Ikterus Fisiologis pada Neonatus (Ikterus Neonatorum)
Pada bayi dengan ikterus neonatorum, kadar bilirubin dalam serum talipusat yang
bereaksi-indirek ialah 1-3 mg/dL dan naik dengan kecepatan kurang dari 5 mg/dL/24 jam
dengan demikian makan ikterus dapat dilihat pada hari ke-2 sampai hari ke-3, biasanya
berpuncak antara hari ke-2 dan ke-4 dengan kadar 5-6 mg/dL dan menurun sampai di bawah
2 mg/dL antara umur hari ke-5 dan ke-7. Ikterus ini bersifar fisiologis dan diduga terjadi
5

akibat kenaikan produksi bilirubin pasca pemecahan sel darah merah janin dan dikombinasi
dengan keterbatasan sementara konjugasi bilirubin oleh hati karena fungsi hati bayi yang
masih imatur.3,4
Ikterus fisiologis ini dapat ditemui pada sekitar 60% bayi aterm dan lebih dari 80%
bayi prematur. Secara keseluruhan, 6-7% bayi cukup bulan mempunyai kadar bilirubin
indirek lebih besar dari 12,9 mg/dL dan kurang dari 3% mempunyai kadar yang lebih besar
dari 15 mg/dL. Faktor risiko untuk mengalami hiperbilirubinemia indirek meliputi: diabetes
pada ibu, ras, prematuritas, obat-obatan (vitamin K3, novobiosin), tempat yang tinggi,
polisitemia, jenis kelamin laki-laki, trisomi-21, memar kulit, sefalhematom, induksi oksitosin,
pemberian ASI, kehilangan berat badan (dehidrasi atau kehabisan kalori), pembentukan tinja
lambat, dan ada saudara yang mengalami ikterus fisiologis. Bayi-bayi tanpa variabel ini
jarang mempunyai kadar bilirubin indirek di atas 12 mg/dL, sedangkan bayi yang memiliki
banyak faktor risiko lebih mungkin memiliki kadar bilirubin yang lebih tinggi. Kadar
bilirubin indirek pada bayi cukup bulan menurun sampai menjadi kadar orang dewasa
(1mg/dL) pada umur 10-14 hari. 3,4
Pada bayi yang prematur, kenaikan bilirubin serum cenderung sama atau sedikit lebih
lambat daripada kenaikan bilirubin pada bayi cukup bulan dengan jangka waktu yang lebih
lama dan biasanya mengakibatkan kadar yang lebih tinggi, puncaknya baru dicapai antara
hari ke-4 dan ke-7. Diagnosis ikterus fisiologis pada bayi cukup bulan atau preterm dapat
ditegakkan hanya dengan mengesampingkan sebab-sebab ikterus yang diketahui berdasarkan
riwayat dan tanda-tanda klinis serta laboratorium. Diagnosis ikterus fisiologis sendiri
merupakan diagnosis eksklusi. Perlu diketahui, bahwa ikterus fisiologis ini tidak menibulkan
kerusakan pada bayi aterm sehat.3,4
Diagnosis banding
Ikterus Patologis
Ikterus patologis terutama dapat disebabkan oleh inkompatibilitas ABO, Rh
isoimunisasi, akibat sepsis, ataupun disebabkan oleh adanya defisiensi enzim G-6-PD.
Membedakan antara ikterus fisiologis dengan patologis ialah dengan melihat waktu
timbulnya ikterus, yaitu sebagai berikut: 4,5
1. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Ikterus yang segera timbul begitu bayi lahir atau muncul dalam 24 jam pertama
mungkin disebabkan oleh inkompatibilitas darah Rh, ABO, atau golongan darah lain,
infeksi intrauterin (virus, bakteri, toksoplasmosis kongenital, rubela, inklusi
sitomegali), eritroblastosis fetalis, perdarahan tersembunyi dan kadang oleh karena
defisiensi enzim G-6-PD.
2. Ikterus yang timbul 24-72 jam setelah lahir
Ikterus yang muncul pada hari ke-2 atau hari ke-3 dapat menunjukkan ikterus
yang fisiologis namun dapat pula menunjukkan adanya hiperbilirubinemia oleh karena
sindrom Crigler-Najjar yang merupakan ikterus non-hemolitik familial, dapat pula
ikterus muncul karena kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh, masih
memungkinkan juga disebabkan oleh defisiensi enzim G-6-PD, keadaan polisitemia,
hemolisis perdarahan tertutup, hipoksia, sferositosis, dehidrasi asidosis, dan defisiensi
enzim eritrosit lainnya.
3. Ikterus yang muncul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama
6

Ikterus yang muncul setelah 3 hari memberi gambaran septikemia karena infeksi
lain terutama sifilis, toksoplasmosis, dan penyakit inklusi sitomegalovirus. Selain
septikemia, dapat pula ikterus muncul karena dehidrasi asidosis, pengaruh obat,
sindrom Criggler Najjar, sindrom Gilbert.

4. Ikterus yang muncul di akhir minggu pertama


Ikterus yang muncul setelah usia satu minggu memberi kesan ikterus karena ASI
atau biasa disebut sebagai breastmilk jaundice, septikemia, atresia kongenital saluran
empedu, hepatitis, rubela, hepatitis herpes, galaktosemia, hipotiroidisme, anemia
hemolitik kongenital, atau kemungkinan kegawatan anemia hemolitik lainnya misalnya
karena defisiensi piruvat kinase atau karena obat-obatan.
5. Ikterus yang persisten selama umur 1 bulan
Ikterus yang terus bertahan selama umur satu bulan akan memberi kesan sindrom
empedu mengental (yang dapat menyertai penyakit hemolitik bayi baru lahir), sifilis,
toksoplasmosis, ikterus nonhemolitik familial, kadang ikterus fisiologis dapat
memanjang selama beberapa minggu pada keadaan bayi hipotiroidisme atau stenosis
pilorus.
Ikterus akibat ASI (breast milk jaundice)
Umum dijumpai. Bilirubin tak terkonjugasi. Pemberian ASI tetap harus dilanjutkan.
Akan dieksaserbasi oleh dehidrasi akibat kegagalan untuk memberikan ASI atau pemberian
susu yang tidak adekuat. Berlanjut hingga usia diatas 2 minggu pada 15% kasus. Pada
sebagian bayi yang mendapat ASI eksklusif, dapat terjadi ikterus yang yang berkepanjangan.
Hal ini dapat terjadi karena adanya faktor tertentu dalam ASI yang diduga meningkatkan
absorbsi bilirubin di usus halus. Bila tidak ditemukan faktor risiko lain, ibu tidak perlu
khawatir, ASI tidak perlu dihentikan dan frekuensi ditambah. Apabila keadaan umum bayi
baik, aktif, minum kuat, tidak ada tata laksana khusus meskipun ada peningkatan kadar
bilirubin.8
Sepsis
Sebagian kecil bayi yang tampak ikterik saat lahir, menderita suatu infeksi kongenital
yang dapat melewati plasenta dan mungkin dapat menyebabkan kerusakan serius pada janin.
Infeksi kongenital tersebut adalah toksoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, virus herpes,
dan sifilis. Ikterus akibat infeksi kongenital ini biasanya merupakan gabungan bilirubin tak
terkonjugasi dan bilirubin terkonjugasi. Bayi memperlihatkan tanda-tanda infeksi lainnya
yang abnormal. Bayi-bayi baru lahir sangatlah rentan terhadap sepsis bacterial (infeksi
sistemik dengan kultur darah ataupun kultur sentral lainnya yang positif). Sepsis onset-dini
(early-onset sepsis, EOS): <72 jam setelah kelahiran. Definisi ini berkisar dari 24 jam sampai
6 hari, namun paling banyak terjadi dalam 72 jam setelah kelahiran. Kondisi ini disebabkan
oleh pajanan vertikal ke jumlah bakteri yang tinggi selama kelahiran dan jumlah antibodi
pelindung yang sedikit. Sepsis onset-lambat:>72 jam setelah kelahiran. Organisme biasanya
didapat melalui transmisi nosokomial dari orang ke orang.9,10
Inkompatibilitas ABO dan penyakit Rhesus.
7

Golongan darah ibu O, golongan darah bayi A atau B. IgG antihemolisin maternal
melewati plasenta dan menyebabkan hemolisis pada bayi, pemeriksaan antibodi direk (DAT
atau tes Coombs) positif (namun hasil yang positif merupakan prediktor buruk bahwa bayi
akan mengalami ikterus-hanya 10% yang membutuhkan fototerapi), kakak kandungnya
mungkin juga terkena, kurang berat dibandingkan penyakit Rhesus, onset setelah kelahiran,
hemolisis dengan anemia dapat berkembang selama beberapa minggu pertama kehidupan dan
hal ini membutuhkan tindak lanjut untuk pemantauan anemia. Penyakit Rhesus adalah
keadaan bentuk penyakit hemolitik yang paling berat dan berawal in utero. Saat lahir, bayi
mungkin mengalami anemia, hidrops, ikterus, dan hepatosplenomegali. Biasanya
teridentifikasi pada skrining antenatal, kini keadaan ini tidak umum ditemukan akibat adanya
profilaksis, antibodi Duffy dan Kell dan golongan darah lainnya dapat timbul, namun tidak
terlalu benar.8
Percepatan destruksi sel darah merah pada janin dan neonatus paling sering disebabkan
oleh inkompatibilitas golongan darah Rh dan ABO dengan golongan darah ibu (eritoblastosis
fetalis). Konsentrasi bilirubin serum hanya sedikit meningkat di darah tali pusat bayi yang
terkena, tetapi dapat meningkat pesat setelah pemisahan plasenta saat persalinan.10
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi yang baru lahir dapat menjadi penyebab tunggal, namun
pada beberapa kasus dapat pula bersifat multifaktorial. Metabolisme bilirubin bayi yang baru
lahir berada dalam masa transisi dari stadium janin yang mana selama waktu janin tersebut
plasenta merupakan satu-satunya jalur eliminasi utama bilirubin yang larut-lemak, ke stadium
dewasa, yang mana ketika bayi sudah dewasa maka bentuk bilirubin terkonjugasi yang larut
air akan diekskresikan dari sel hati ke dalam sistem biliaris dan kemudian ke saluran
pencernaan.4,5
Secara garis besar penyebab ikterus neonatorum dapat dibagi menjadi: 4,5
1. Produksi yang berlebihan
Produksi bilirubin yang berlebihan yang tidak diimbangi dengan kemampuan
bayi untuk mengekskresikannya akan membuat akumulasi bilirubin di dalam tubuh
bayi, dan dapat terjadi misalnya pada hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh, ABO, golongan darah lain, defisiensi enzim G-6-PD, piruvat kinase,
perdarahan tertutup, dan sepsis. Kasus-kasus di atas terutama dapat menambah beban
bilirubin untuk dimetabolisasi oleh hati.
2. Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar
Gangguan ini terutama disebabkan oleh imaturitas hepar, kurangnya substrat
untuk proses konjugasi bilirubin, gangguan fungsi hepar neonatus, akibat asidosis,
hipoksia, dan infeksi atau bahkan di dalam tubuh bayi tidak terdapat enzim glukuronil
transferase (sindrom Criggler-Najjar). Keadaan hipoksia, infeksi kemungkinan
hipotermia dan defisiensi tiroid dapat mencederai hati atau bahkan mengurangi
aktivitas enzim transferase. Penyebab lainnya ialah defisiensi protein Y dalam hepar
yang berperan dalam uptake bilirubin ke sel hepar. Beberapa obat dapat memblokade
atau berkompetisi dengan enzim transferase yang selanjutnya akan mengganggu proses
konjugasi bilirubin.
3. Gangguan transportasi
8

Bilirubin yang ada dalam darah secara fisiologis akan diikat oleh albumin untuk
kemudian dibawa ke hepar. Ikatan albumin-bilirubin ini dapat dipengaruhi oleh
berbagai jenis obat, misalnya salisilat, sulfafurazole, sulfisoksazol dan moksalaktam.
Defisiensi dari albumin akan lebih banyak menyebabkan terdapatnya bilirubin indirek
yang bebas dalam darah dan sewaktu-waktu dapat melekat pada sel otak.
4. Gangguan dalam ekskresi
Gangguan ini terutama didapati pada bayi dengan obstruksi di dalam hepar atau
bahkan di luar hepar. Kelainan di luar hepar umumnya disebabkan oleh kelainan
bawaan. Obstruksi dalam hepar dapat terjadi akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh
sebab lain.
5. Etiologi lain
Risiko pengaruh toksik dari meningkatnya bilirubin tak terkonjugasi dalam serum
menjadi bertambah dengan faktor-faktor yang mengurangi retensi biirubin dalam
sirkulasi misal pada keadaan hipoproteinemia, asidosis, kenaikan sekunder asam lemak
bebas akibat hipoglikemia, kelaparan atau hipotermia atau dapat juga oleh faktor-faktor
yang meningkatkan permeabilitas sawar-darah otak atau membran sel saraf terhadap
bilirubin atau kerentanan sel otak terhadap toksisistasnya seperti pada keadaan asfiksia,
prematuritas, hiperosmolalitas, dan infeksi. Pemberian makan yang awal dapat
menurunkan kadar bilirubin serum, sedangkan ASI dan dehidrasi menaikkan kadar
bilirubin serum. Mekonium mengandung 1 mg bilirubin/dL dan daoat berperan
menyebabkan ikterus melalui sirkulasi enterohepatik pasca-dekonjugasi oleh
glukuronidase usus. Obat-obatan seperti oksitosin dan bahan kimia yang diberikan
dalam ruang perawatan seperti deterjen fenol dapat pula menimbulkan
hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi.
Epidemiologi
Insidensi ikterus pada neonatus bervariasi sesuai dengan etnis dan geografik. Insiden
paling tinggi didapatkan di Asia Timur dan Indian Amerika dan insidens lebih rendah pada
orang kulit hitam. Orang Yunani yang tinggal di Yunani memiliki insidensi lebih tinggi
dibanding keturunan Yunani yang tinggal di luar Yunani. 1
Insidens lebih tinggi pada populasi yang hidup di dataran tinggi. Tahun 1984, Moore et
all melaporkan 32,7% bayi dengan kadar serum bilirubin lebih dari 12 mg/dL berada pada
ketinggian 3100 m dari permukaan laut. 1
Sebuah studi di Turki melaporkan adanya ikterus yang lebih jelas pada 10,5% bayi
cukup bulan dan 25,3% pada bayi yang mendekati cukup bulan. Ikterus yang lebih signifikan
ini terkait dengan masa gestasi dan umur postnatal, dengan puncak tertinggi 14 mg/dL pada
hari ke-4 untuk bayi prematur, dan 17 mg/dL pada bayi cukup bulan. 1
Beberapa studi juga menunjukkan bahwa adanya variasi etnis/suku yang berpengaruh
pada insidens dan tingkat keparahan ikterus neonatus ini, dan hal ini diduga berkaitan dengan
perbedaan distribusi varian genetik dalam memetabolisme bilirubin.1
Insidens dari ikterus neonatus ini meningkat pada bayi Asia Timur, Indian Amerika dan
keturunan Yunani, walaupun pada akhirnya bayi yang lahir di Yunani lebih dipengaruhi oleh
lingkungan dibandingkan oleh ras aslinya. Bayi berkulit gelap memiliki insidens ikterus lebih
rendah dibanding bayi berkulit putih. Pada tahun 1985, Linn et al melaporkan bahwa pada
9

49% bayi Asia Timur, 20% bayi berkulit putih dan 12% bayi berkulit gelap memiliki kadar
bilirubin serum di atas 10 mg/dL. Bayi-bayi Asia lebih cenderung untuk memiliki kadar
bilirubin di atas 12 mg/dL dan hal ini dikaitkan dengan polimorfisme genetik yang
mempengaruhi gene UDPGT atau defisiensi G-6-PD.1,2
Bayi laki-laki memiliki insidens ikterus lebih tinggi dibanding bayi berjenis kelamin
perempuan. Hal ini tidak berkaitan dengan faktor rata-rata produksi bilirubin, karena faktor
produksi ini sama untuk kedua jenis kelamin.1,2
Risiko ikterus yang signifikan berbanding terbalik dengan masa gestasi proporsional.
Bayi-bayi prematur biasanya lenih sering mengalami kondisi intake enteral yang buruk, BAB
yang terlambat/tertunda, dan sirkulasi enterohepatik yang meningkat. Bahkan, pada usia
gestasi 37 minggu, kelompok ini 4x lebih mungkin memiliki kadar bilirubin di atas 13 mg/dL
dibandingkan dengan kelompok bayi dengan masa gestasi 40 minggu.1,2
Patofisiologi
Penyakit hemolitik bayi baru lahir merupakan penyebab umum ikterus neonatus.
Meskipun demikian, karena imaturitas metabolisme bilirubin, banyak bayi baru lahir menjadi
ikterus tanpa adanya hemolisis. Bilirubin dihasilkan pada katabolisme hemoglobin dalam
sistem retikuloendotelial. Cincin tetrapirol heme dipecah oleh heme oksigenase membentuk
biliverdin dan karbon monoksida dengan jumlah yang sama. Karena tidak ada sumber
biologis lain untuk karbon monoksida, ekskresi gas ini secara stoikiometrik identik dengan
produksi bilirubin oleh biliverdin reduktase. Satu gram hemoglobin menghasilkan 35 mg
bilirubin. Sumber bilirubin selain dari hemoglobin dalam sirkulasi mewakili 20% produksi
bilirubin; sumber ini meliputi produksi hemoglobin inefisien dan lisis sel prekursor dalam
sumsum tulang. Dibandingkan dengan dewasa, bayi baru lahir mempunyai kecepatan
produksi bilirubin dua sampai tiga kali lebih besar. Ini sebagian disebabkan oleh peningkatan
massa eritrosit (hematokrit lebih tinggi) dan pemendekan rentang usia eritrosit 70-90 hari,
dibandingkan dengan 120 hari rentang usia eritrosit dewasa.11
Metabolisme Bilirubin pada Janin dan Neonatus

10

Gambar 1. Metabolisme bilirubin pada neonatus5


Produksi
Bilirubin sebagian besar dibentuk sebagai akibat dari penghancuran hemoglobin pada
sistem retikuloendotelial dengan reaksi oksidasi-reduksi. Tahap pertama ialah dengan
oksidasi heme yang akan menghasilkan biliverdin oleh heme oksigenase yang akan melepas
besi yang akan disimpan untuk dipakai kembali dan karbon monoksida yang dilepaskan
melalu paru-paru, karbon monoksida ini dapat diukur pada napas pasien untuk
memperkirakan seberapa besar produksi bilirubin. Kemudian biliverdin yang larut air akan
menjadi bilirubin oleh enzim bilirubin reduktase. Tingkat penghancuran heme lebih tinggi
pada bayi dibanding pada orang tua. Satu gram hemoglobin dapat menghasilkan sekitar 35
mg bilirubin indirek ketika mengalami degradasi. Bilirubin indirek ini ialah bilirubin yang
tidak larut dalam air namun larut dalam lemak. Peningkatan produksi bilirubin pada neonatus
disebabkan oleh karena adanya peningkatan penghancuran eritrosit fetus dan sebagai hasil
dari umur eritrosit fetal yang memendek serta dikarenakan massa eritrosit yang lebih tinggi
pada neonatus.5
Transportasi
Bilirubin indirek yang tidak larut air ini kemudian akan diangkut oleh albumin. Sel
parenkima hepar mempunyai cara yang selektif dan efektif dalam mengambil bilirubin dari
plasma, untuk kemudian bilirubin ini akan ditransfer ke dalam hepatosit sedangkan albumin
tidak. Di dalam sel, bilirubin akan terikat pada ligandin (protein Y, glutation S-transferase B)
dan sebagian kecil lagi pada protein Z. Bilirubin yang masuk hepatosit selanjutnya akan
mengalami konjugasi dan diekskresi ke dalam empedu. Dengan adanya sitosol hepar,
ligandin mengikat bilirubin sedangkan albumin tidak. Pada neonatus, terdapat konsentrasi
rendah ligandin dan juga aktivitas enzim transferase yang rendah, sehingga hal ini mendasari
banyaknya bilirubin indirek bebas dalam darah. Uptake bilirubin yang masuk ke dalam
hepatosit berbanding lurus dengan konsentrasi ligandin.5
Konjugasi
Selanjutnya dalam sel hepar, bilirubin akan dikonjugasikan dengan asam glukuronat
menjadi bilirubin diglukuronide walaupun sebagian kecil juga ada dalam bentuk bilirubin
monoglukuronide. Bilirubin monoglukuronide ini akan diubah menjadi bilirubin
diglukuronide oleh enzim glukuronil transferase. Ada 2 macam enzim yang terlibat dalam
sinsesis bilirubin diglukuronide, yaitu enzim UDPGT (uridin difosfat glukuronide
transferase) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukuronide.5
Ekskresi
Sesudah proses konjugasi maka bilirubin ini akan menjadi bilirubin direk yang larut
dalam air dan dapat diekskresikan dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus, dalam
usus bilirubin direk ini tidak diabsorpsi dan akan dirubah menjadi tetrapirol yang tidak
berwarna/sterkobilin oleh mikroba kolon dan dilepas bersama tinja. Sebagian kecil dari
bilirubin direk ini akan dihidrolisis atau didekonjugasi di usus kecil proksimal menjadi
bilirubin indirek oleh B-glukuronidase yang ada di brush border dan direabsorpsi sehingga
11

akan meningkatkan total bilirubin plasma. Siklus ini disebut siklus enterohepatik. Pada
neonatus dikarenakan aktivitas enzim B-glukuronidase yang meningkat, bilirubin direk
banyak yang tidak dirubah menjadi urobilin justru didekonjugasi menjadi bilirubin indirek
sehingga jumlah bilirubin yanng terhidrolisa menjadi bilirubin indirek akan meningkat dan
direabsorpsi sehingga siklus enterohepatik meningkat. Intake makanan oleh neonatus pada
hari-hari pertama kehidupan yang terbatas akan membuat waktu transit usus lebih panjang
sehingga akan berdampak pada siklus enterohepatik yang meningkat. Siklus ini juga
meningkat pada bayi yang kurang mendapat asupan cairan dan nutrisi.5
Pada neonatus dan fetus, produksi bilirubin diduga sama besarnya tetapi faktor
kesanggupan hepar mengambil bilirubin dari sirkulasi sangat terbatas demikian pula
kesanggupan untuk mengkonjugasi, sehingga hampir semua bilirubin janin dalam bentuk
bilirubin indirek dengan mudah melalui plasenta masuk ke sirkulasi ibu dan diekskresi oleh
hepar ibu. Dalam keadaan fisiologis, dapat terjadi adanya akumulasi bilirubin indirek pada
neonatus sampai 2 mg%. Hal inilah yang membedakan antara metabolisme bilirubin oleh
fetus dan neonatus, pada fetus masalah metabolisme dapat terselesaikan dengan bantuan
metabolisme ibu sedangkan pada neonatus akan terjadi penumpukkan bilirubin dan timbul
ikterus. Pada neonatus, hal ini disebabkan oleh karena belum sempurnanya fungsi hepar
diikuti dengan keadaan hipoksia, asidosis, atau adanya kekurangan enzim glukuronil
transferase maka kadar bilirubin indirek darah akan meningkat. Pada bayi kurang bulan,
kadar albumin serum rendah dan ini menyebabkan adanya bilirubin indirek bebas dan sangat
berbahaya karena dapat melekat pada sel otak. Oleh karena itu, perlu diberikan albumin atau
plasma untuk mencegah bilirubin indirek bebas ini meninggi kadarnya. Ikterus pada bayi juga
disebabkan oleh karena keadaan kolon bayi yang masih steril tanpa keberadaan flora normal
sehingga bilirubin terkonjugasi akan tetap diam di lumen usus dan dengan enzim Bglukuronidase maka bilirubin terkonjugasi akan didekonjugasi menjadi bilirubin tidak
terkonjugasi kembali. Pada mukosa usus neonatus terdapat konsentrasi enzim Bglukuronidase yang lebih tinggi dibanding pada orang dewasa.5
Penatalaksanaan
Pemberian obat umumnya tidak dilakukan pada bayi dengan ikterus yang fisiologis,
namun pada beberapa kondisi dapat diberikan fenobarbital untuk menginduksi kerja
metabolisme bilirubin oleh hati dan pada beberapa studi, fenobarbital dikatakan efektif untuk
menurunkan rata-rata kadar bilirubin serum selama minggu pertama kehidupan. Fenobarbital
dapat diberikan sebelum melahirkan pada ibu ataupun setelah melahirkan pada bayi.1-3,5
Penggunaan fenobarbital terutama diberikan untuk populasi dengan insidens ikterus
yang signifikan, obat-obatan yang dapat menginduksi meabolisme bilirubin selain
fenobarbital juga tersedia namun masih terdapat kekurangan data lapangan yang kuat
mengenai keamanan obat-obatan ini. Selain itu, dapat pula diberikan immunoglobulin secara
intravena 500 mg/kg yang ternyata telah menunjukkan penurunan berarti kebutuhan untuk
melalukan transfusi gamti pada bayi dengan penyakit hemolisis iso-imun. Mekanismenya
belum jelas, namun diduga berkaitan dengan sistem imun yang menjaga sel darah merah yang
telah diselimuti antibodi.1-3,5
Farmakologi
12

Fenobarbital
Fenobarbital dapat digunakan untuk kasus ikterus, dikarenakan sifat dari fenobarbital
sebagai enzyme-inducer, yang dapat meningkatkan kinerja enzim transferase dan
mempertinggi konsentrasi ligandin sehingga dapat memberi tempat pengikatan yang lebih
banyak untuk bilirubin.2
Obat Pengikat Bilirubin
Pemberian oral arang aktif atau agar menurunkan secara bermakna kadar bilirubin
rata-rata selama 5 hari pertama setelah lahir pada bayi sehat, tetapi potensi terapeutik
nodalitas ini belum diteliti secara ekstensif.3
Pem-blokade Perubahan Heme Menjadi Bilirubin
Modalitas terapi ini ialah dengan mencegah pembentukan bilirubin dengan cara
menghambat secara kompetitif heme oksigenase yang akan menghambat penguraian
hem. Dapat digunakan metaloporfirin sintetik seperti protoporfirin timah dan yang
terbukti dapat menghambat heme oksigenase, mengurangi kadar bilirubin serum dan
meningkatkan ekskresi heme yang tidak dimetabolisasi melalui empedu. Karena
potensi toksisitas dari modalitas terapi ini belum diketahui secara pasti, maka jenis obat
ini belum diterapkan secara klinis pada anak. Selain protoporfirin timah, tersedia juga
protoporfirin seng atau mesoporfirin1-3,5
Non-farmakologi
Fototerapi
Fototerapi saat ini masih menjadi modalitas terapeutik yang umum dilakukan
pada bayi dengan ikterus dan merupakan terapi primer pada neonatus dengan
hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi.1
Bilirubin yang bersifat fotolabil, akan mengalami beberapa fotoreaksi apabila
terpajan ke sinar dalam rentang cahaya tampak, terutama sinar biru (panjang
gelombang 420 nm - 470 nm) dan hal ini akan menyebabkan fotoisomerasi bilirubin.
Turunan bilirubin yang dibentuk oleh sinar bersifat polar oleh karena itu akan larut
dalam air dan akan lebih mudah diekskresikan melalui urine. Bilirubin dalam jumlah
yang sangat kecil juga akan dipecah oleh oksigen yang sangat reaktif secara irreversibel
yang diaktifkan oleh sinar. Produk foto-oksidasi ini juga akan ikut diekskresikan
melalui urine dan empedu. Fototerapi kurang efektif diterapkan pada bayi dengan
penyakit hemolitik, tetapi mungkin dapat berguna untuk mengurangi laju akumulasi
pigmen setelah melakukan transfusi tukar. Beberapa penelitian menemukan bahwa
seperti yang telah dikatakan sebelumnya, bahwa terapi sinar mengubah senyawaan
tetrapirol yang sulit larut dalam air menjadi senyawa dipirol yang mudah larut dalam
air. Namun, teori tersebut belum sepenuhnya benar dikarenakan adanya temuan bahwa
penurunan kadar bilirubin darah yang tidak sebanding dengan jumlah dipirol yang
terjadi, di samping itu pada terapi sinar juga ditemukan peninggian konsentrasi
bilirubin indirek dalam cairan empedu duodenum. McDonagh dkk (1981) menemukan
fakta bahwa secara in vitro maupun in vivo terjadi isomerisasi bilirubin pada bayi
dengan terapi sinar, fotobilirubin inilah yang menyebabkan bertambahnya pengeluaran
cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus meningkat dan bilirubin akan
lebih cepat meninggalkan usus.1-3,5
13

Fototerapi terutama harus dilakukan sebelum bilirubin mencapai konsentrasi


kritis, penurunan konsentrasi mungkin belum tampak pada 12-24 jam, dan harus terus
dilanjutkan sampai konsentrasi bilirubin serum tetap di bawah 10 mg/dL. Walaupun
telah digunakan secara luas, terapi sinar masih belum dapat menggantikan transfusi
tukar untuk kasus hiperbilirubinemia yang memiliki risiko kernicterus. Oleh karena itu,
bagian IKA FKUI-RSCM, menyatakan beberapa kondisi terapi sinar dapat dilakukan,
antara lain pada (a) setiap saat apabila bilirubin indirek lebih dari 10 mg%, (b) pratransfusi tukar, (c) pasca-transfusi tukar, (d) terdapat ikterus di hari pertama yang
disertai proses hemolisis. Melihat beberapa keadaan itu, dapat disimpulkan bahwa
terapi sinar terutama dilakukan untuk mencegah hiperbilirubinemia agar tidak mencapai
tingkat yang mengharuskannya dilakukan transfusi tukar.1-3,5
Efektivitas terapi sinar terutama dipengaruhi oleh seberapa luas bagian kulit bayi
yang terpapar oleh sinar dikarenakan proses isomerisasi terbanyak terjadi pada bagian
perifer yaitu di kulit atau kapiler jaringan subkutan, jumlah energi cahaya yang
menyinari kulit bayi, pengubahan posisi bayi secara berkala, jarak antara sumber
cahaya dengan bayi diatur agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (tidak
boleh melebihi 50 cm dan kurang dari 10 cm). Energi cahaya yang optimal bisa
didapatkan dari lampu neon 20 Watt yang ada di pasaran dengan panjang gelombang
sinar antara 350-470 nm. Selain penggunaan lampu neon, dibutuhkan pula pleksiglas
untuk memblokade sinar ultraviolet, dan filter biru untuk memperbesar energi cahaya
yang sampai pada bayi. Beberapa hal yang perlu diperhatikan selama berlangsung
terapi sinar ini ialah:1-3,5
a. Diusahakan agar tubuh bayi terpapar sinar seluas mungkin, bila perlu bukalah
pakaian bayi.
b. Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang memantulkan cahaya untuk
melingungi sel-sel retina dan mencegah gangguan maturasi seksual.
c. Bayi diletakkkan 8 inci di bawah sinar lampu, jarak ini ialah jarak terbaik untuk
mendapat energi cahaya yang optimal.
d. Posisi bayi diubah setiap 18 jam agar seluruh badan terpapar sinar.
e. Pengukuran suhu bayi setiap 4-6 jam/kali.
f. Kadar bilirubin diukur setiap 8 jam atau sekurang-kurangnya sekali dalam 24
jam.
g. Perhatikan hidrasi bayi, bila perlu tingkatkan konsumsi cairan bayi.
h. Lama terapi sinar dicatat.
Bila terapi sinar tidak menunjukkan ada penurunan kadar bilirubin serum yang
berarti, dapat diduga kemungkinan lampu yang tidak efektif atau adanya komplikasi
pada bayi berupa dehidrasi, hipoksia, infeksi atau gangguan metabolisme yang harus
diperbaiki.1-3,5
Beberapa efek samping yang dapat terjadi pada bayi dengan terapi sinar, antara
lain peningkatan insensible water loss pada bayi sehingga perlu diberikan pemberian
cairan yang lebih diperhatikan, frekuensi defekasi bayi meningkat akibat peningkatan
peristatltik usus, dapat terjadi diskolorasi gelap di kulit (bronze baby) akibat
penimbunan fotoderivatif bilirubin yang kecoklatan dalam darah, kerusakan retina yang
dilaporkan pada hewan percobaan bersamaan dengan meningkatnya risiko retinopati
pada bayi oleh karena itu perlindungan mata bayi sangatlah penting, hipokalsemia yang
14

lebih umum nampak pada bayi prematur, kenaikan suhu bayi yang berlebihan. Walau
begitu, terapi sinar masih dianggap sebagai terapi yang sangat aman dan tidak memiliki
efek samping serius yang berkelanjutan, efek samping akan hilang ketika terapi
dihentikan segera.1-3,5

Gambar 2. Terapi sinar12


Transfusi Tukar
Pada umumnya, transfusi tukar dilakukan dengan indikasi sebagai berikut:1
a. Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek > 20 mg%
b. Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat, yaitu 0,3-1 mg%/jam
c. Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
d. Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat <14 mg% dan uji Coombs direk positif
Transfusi tukar dilakukan dengan indikasi untuk menghindari efek toksisitas
bilirubin ketika semua modalitas terapeutik telah gagal atau tidak mencukupi. Sebagai
tambahan, prosedur ini dilakukan dengan bayi yang memiliki indikasi eritroblastosis
dengan anemia hebat, hidrops, atau bahkan keduanya bahkan ketika tidak adanya kadar
bilirubin serum yang tinggi.2
Transfusi tukar terutama direkomendasikan ketika terapi sinar tidak berhasil dan
ketika bayi mengalami ikterus akibat Rh isoimunisasi dan inkompatibilitas ABO
sehingga jenis ikterusnya dapat dikatakan sebagai ikterus hemolitik dan memiliki risiko
neurotoksisitas yang lebih tinggi dibanding ikterus non-hemolitik. Prosedur ini
dilakukan dengan mengurangi kadar bilirubin hingga hampir 50% dan juga
menghilangkan sekitar 80% sel darah merah abnormal yang telah tersensitisasi serta
melawan antibodi agar proses hemolisis tidak terjadi.3
Prosedur ini bersifat invasif dan bukan prosedur yang bebas risiko, karena
prosedur ini memiliki risiko mortalitas sebesar 1-5%, dapat pula berkomplikasi menjadi
necrotizing enterocolitis (NEC), infeksi, gangguan elektrolit, ataupun trombositopenia
sehingga prosedur ini harus dilakukan secara hati-hati. Sebelum dilakukan transfusi
dapat diberikan albumin 1,0 g/kg untuk mempercepat keluarnya bilirubin
ekstravaskuler ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya akan lebih mudah
dikeluarkan dengan transfusi tukar, lalu kemudian diberikan IVIG 0,5-1 g/kg untuk
kasus hemolisis yang diperantarai oleh antibodi.1-3,5
Tabel 2. Pedoman pengelolaan ikterus menurut waktu timbul dan kadar bilirubin5
15

Komplikasi
Komplikasi yang sampai saat ini masih ditakutkan pada kondisi ikterus ialah
kernicterus, dimana terjadi hiperbilirunemia tidak terkonjugasi dan bilirubin bebas ini
mengalami perlengketan pada sel otak.
Kernicterus
Istilah kernicterus berarti yellow kern, dengan istilah kern mengindikasikan bahwa
bagian yang terutama terkena ialah regio otak. Kernicterus atau ensefalopati bilirubin itu
sendiri, didefinisikan sebagai suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek
pada otak terutama pada korpus striatum, talamus, nukleus subtalamus hipokampus,
nukleus merah, dan nukleus di dasar ventrikel IV. Secara patologis, kondisi ini ditandai
dengan pewarnaan bilirubin dan nekrosi neuron di ganglia basal, korteks hipokampus, dan
nukleus subtalamikus di otak. Keadaan ensefalopati bilirubin paling besar
kemungkinannya pada hari ke-3 sampai ke-7 setelah lahir tetapi dapat juga oleh karena
sindrom Crigler-Najjar tipe 1. Kernicterus pernah dilaporkan terjadi pada bayi dengan
kadar biirubin serendah 9 mg/dL pada bayi prematur dengan asidosis, asfiksia, sindrom
distres pernapasan, hipoglikemia, sepsis, atau hipotermia.
Gejala klinis pada awalnya tidak terlalu jelas namun umumnya didapati adanya mata
yang berputar, letargi, tidak nafsu makan, tangisan bernada tinggi, demam, kejang, tak
mau menghisap, tonus otot yang meninggi, leher kaku, dan akhirnya opistotonus. Pada
umum yang lebih lanjut bila bayi ini masih hidup dapat ditemukan terjadinya spasme otot,
opistotonus, kejang, atetosis yang disertai ketegangan otot. Ketulian pada nada tinggi
dapat ditemukan, bersamaan dengan ditemukanya gangguan bicara dan retardasi mental.
Pasien yang selamat umumnya menderita serebral palsi tipe koreoatetoid, dengan gejala
sisa berupa defek neurologis lainnya dengan penurunan fungsi kognitif.1,3,5,7

16

Pencegahan
Bentuk-bentuk pencegahan yang dapat dilakukan untuk menghindari kemungkinan
hiperbilirubinemia pada bayi, antara lain:5
Pengawasan antenatal yang baik
Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa gestasi dan
kelahiran, seperti sulfafurazole, novobiosin, oksitosin, dan lain-lain.
Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus.
Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus. Fenobarbital berperan
sebagai enzyme-inducer yang dapat mempercepat konjugasi walaupun tidak begitu
efektif dan setelah 48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti.
Mungkin akan lebih efektif untuk ibu yang diperkirakan dalam 2 hari ke depan akan
melahirkan.
Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir.
Pemberian makanan dini. Pencegahan infeksi, bahkan jauh sebelum masa kehamilan.
Prognosis
Prognosis umumnya baik apabila pasien mendapatkan perawatan sesuai dengan alur
tatalaksana yang telah disetujui bersama. Kerusakan otak oleh karena kernicterus masih
menjadi risiko berat dan insidens kernicterus yang meningkat di tahun-tahun terakhir ini
disebabkan karena adanya miskonsepsi bahwa ikterus pada bayi sehat cukup bulan tidak
berbahaya dan tidak perlu dievaluasi sehingga kadang pertanda dini hiperbilirubinemia tidak
dikenali. Sejatinya, harus tetap dipantau.7
Kesimpulan
Dari skenario kita tahu bahwa bayi berusia 5 hari tersebut dibawa ke dokter oleh ibunya
dikarenakan bayinya mulai tampak kuning pada usia 25 jam. Bayi dilahirkan secara normal
per vaginam pada usia kehamilan 39 minggu. Bayi masih aktif, menangis kuat, dan menyusu
dengan baik. Dari pemeriksaan fisik di dapatkan (+) kedua sklera ikterik (+) kuning pada
wajah dan badan, TTV dalam batas normal. Dan dari hasil anamnesis serta pemeriksaan fisik
yang didapat maka dapat ditarik kesimpulan bahwa anak tersebut mengalami ikterus
fisiologis yang dikarenakan jaundice muncul ketika bayi berusia 25 jam dan ikterus fisiologis
ini normal adanya dan terjadi pada 60% bayi lahir aterm, dan akan hilang dengan sendirinya
tanpa pengobatan, namun jika bayi tersebut mengalami ikterus berlanjut hingga 14 hari dapat
mengarah ke ikterus patologis yang harus ditangani dengan penatalaksanaan yang cepat dan
tepat yang bertujuan untuk mencegah keracunan oleh bilirubin.

17

Daftar Pustaka
1. Hansen TWR. Neonatal jaundice. Medscape 2012 Jun 21. Available from URL:
http://emedicine.medscape.com/article/974786-overview#a0101
2. Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, et al. Current pediatric diagnosis & treatment.
18th edition. United States of America: McGraw-Hill Companies;2007.p.11-7.
3. Wahab AS, Sugiarto, alih bahasa. Buku ajar pediatri rudolph. Ed ke-20, volume 2.
Jakarta: EGC;2007.h.1249-52.
4. Wahab AS, editor edisi bahasa indonesia. Ilmu kesehatan anak nelson. Ed ke-15, vol
1. Jakarta: EGC;2004.h.610-6.
5. Hassan R, Alatas H, penyunting. Buku kuliah ilmu kesehatan anak. Jakarta:
Indomedika;2007.h.1101-14.
6. Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA, Averys disease of the newborn. Philadelphia:
Elsevier Saunders; 2005.p. 1226-30.
7. Hidayat AAA. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Salemba Medika; 2008.
8. Lissauer T, Fanaroff AA. At a Glance Neonatologi. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2008.
9. Yusna d, hartanto h, editors. Dasar-dasar pediatri. edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2008.
10. Appleton, Lange. Rudolphs pediatrics. 20th ed. Jakarta: EGC; 2007.
11. Hassan R, Alatas H. Editors. Ilmu kesehatan anak. Jilid ke-2. Jakarta: fakultas
kedokteran UI; 2007.
12. Terapi
sinar
di
unduh
dari
http://s349.photobucket.com/user/heavensinhands/media/Bili_light_with_newborn.jpg
.html 21 Juni 2015.
13. Springer
SC.
Kernicterus.
2012 Apr
26. Available
from
URL:
http://emedicine.medscape.com/article/975276-overview

18