Laporan Kasus Tn.a Koas Muh. Candrasa W
Laporan Kasus Tn.a Koas Muh. Candrasa W
Disusun Oleh
Muhammad Candrasa W
1102011173
Konsulen Pembimbing
dr. Hj. Perwitasari Bustami, Sp.S
dr. Eny Waeningsih, Sp.S, Mkes
I.
Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Tgl. Masuk
: Tn. A
: 54 tahun
: Laki-laki
: Masjid Timur Labuan Pandeglang, Rt 02/ RW 06. Kel.Labuan.
Kec. Labuan. Kabupaten Pandeglang, Provinsi Banten
: SMA
: Pegawai Negeri
: Islam
: 01 Juli 2015
I.
Anamnesis
Keluhan Utama :
Lemah anggota gerak sisi kanan
Keluhan Tambahan :
Nyeri kepala hebat
Mata berkunang-kunang
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien datang dengan kelemahan pada anggota gerak sisi kanan, Pada
awalnnya keluhan dirasakan setelah pasien makan sahur ,serangan hilang
timbul sebanyak tiga kali.
Siang harinya pasien dibawa ke IGD oleh keluarga. Keluhan disertai nyeri
kepala, mata berkunang-kunang , menjadi ringan ketika pasien tidur.
Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi. Pasien juga merokok sudah sejak
lama, pasien biasa dalam 1 hari menghabiskan 3 bungkus rokok.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi
:+
Diabetes
: Riwayat Penyakit Keluarga : -
II.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaraan
GCS
Tanda Vital
: Baik
: Composmentis
: E4 M6 V5
Pernapasan
: 20 x/menit
Nadi
Suhu
: 37.5 C
: 68 x/menit
Status Generalis
Kepala
Mata
Leher
Pulmo
: Normochepal
: CA -/- ; SI -/- ; RCL +/+ ; RCTL +/+ ; Isokor
: Tidak ada pembesaran KGB
: Vesikuler (+/+); Rhonki (-); wheezing (-)
Cordis
Abdomen
Ekstremitas
Status Neurologis
Membuka spontan
Membuka dengan perintah
Membuka dengan rangsang nyeri
Tidak ada respon
4
3
2
1
Motorik
Mengikuti perintah
Melokalisir nyeri
Fleksi terhadap nyeri
Fleksi abnormal
Ekstensi abnormal
Tidak ada respon
6
5
4
3
2
1
Verbal
Orientasi baik
Disorientasi
Bicara dalam bentuk kata
Suara tidak bermakna
Tidak ada respon
E4M6V5
5
4
3
2
1
15
GCS
Pupil
Pemeriksaan
Kanan
Bulat
3 mm
+
+
Bentuk
Diameter
Reflek Cahaya Langsung (RCL)
Reflek Cahaya Tidak Langsung (RCTL)
Nervus Kranialis
Kanan
Kiri
-
70
135
-
70
135
-
Kiri
Bulat
3 mm
+
+
Nervus Kranialis
Nervus I (Olfaktorius)
Nervus II (Optikus)
Refleks Cahaya Langsung
Visus
Warna
Lapang Pandang
Nervus III, IV dan VI
Pergerakan bola mata
Levator palpebra
Nervus V (Trigeminus)
Refleks Kornea
Sensasi raba V1, V2 & V3
Motorik
Nervus VII (Facialis)
Kerut dahi
Mengangkat alis
Menutup kelopak mata
Mencucu
Menyeringai
Perasa
Kanan
Baik
+
+
Tidak dilakukan
Baik
Baik
Baik
Baik
Refleks Fisiologis
Refleks Patologis
Baik
Baik
+
Baik
Baik
+
Baik
Baik
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Refleks
Brachialis
Triceps
Brachioradialis
Patella
Achilles
Baik
Baik
Simetris
Simetris
Sama kekuatannya
Simetris
Sulcus nasolabialis kiri lebih rata
Tidak dilakukan
Kiri
Baik
Kanan
Kiri
+
+
+
+
+
Tidak ada
Baik
Miring ke sebelah kiri
-
Pemeriksaan
Hoffman
Tromner
Babinski
Chaddok
Gonda
Openheim
Gordo
Schifer
Kanan
-
Kiri
-
Motorik
Kekuatan otot
3
3
Sensorik
Kanan
Baik
Baik
Normal
Sensasi Raba
Suhu
Proprioseptif
Skor Siriraj
Kiri
Baik
Baik
Normal
Rumus :
(K x 2.5) + (N x 2) + (M x 2) + (Td x 0.1) (TA x 3) -12
Kesadaran (K)
Nyeri kepala (N)
Muntah (M)
Tekanan diastol (Td)
Tanda atherom (TA)
: Composmentis
=0
:=0
:=0
: 100 mmHg
: DM, atau penyakit jantung
=1
Laboratorium :
-
Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
GDP
: 96 mg/dL
Kolesterol
: 205 mg/dL
HDL
: 38 mg/dL
LDL
: 155,6 mg/dL
Lain-lain dalam batas normal
CT-Scan
(70-110 mg/dL)
(<200 mg/dL)
(>60 mg/dL)
(<155 mg/dL)
Hasil Ekspetisi :
Tidak tampak adanya perdarahan/ infark/SOL intrakranial
IV.
V.
Foto torak
Belum ada
Hasil ekspetis : -
Diagnosis
Diagnosis Klinis
Diagnosis Topis
Diagnosis Etiologis
Penatalaksanaan
Letakkan kepala pasien pada posisi 30 derajat, kepala dan dada
pada satu bidang; ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi
dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil
VI.
Farmakoterapi
NaCL 0.9% + Neurobion Injeksi
Injeksi Citicholin 500 mg
Aspirin/ Aspilet
Paracetamol tablet 500 mg
Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
: Bonam
: Dubia ad bonam
20 tpm
2x1
1x1
3x2
VII.
Tinjauan Pustaka
STROKE
1. Definisi
Stroke adalah suatu episode akut dari disfungsi neurologis
yang diduga disebabkan oleh iskemik atau hemoragik, yang
berlangsung 24 jam atau sampai meninggal, tetapi tanpa
bukti yang cukup untuk diklasifikasikan
Iskemik adalah kurangnya aliran darah ke otak sehingga
mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak .
Sedangkan hemoragik adalah keluarnya darah ke jaringan otak
dan ke ektravaskular di dalam kranium
2. Epidemiologi
Insidens terjadinya stroke di Amerika Serikat lebih dari 700.000
orang per tahun, dimana 20% darinya akan mati pada tahun
pertama. Jumlah ini akan meningkat menjadi 1 juta per tahun
pada tahun 2050. Secara internasional insidens global dari
stroke tidak diketahui .
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013 (4)melaporkan
angka
kejadian
stroke
diIndonesia
adalah
per
1.000
1.Stroke iskemik
a.Transient Ischemic Attack (TIA)
b.Thrombosis serebri
c.Emboli serebri
2.Stroke Hemoragik
a.Perdarahan intraserebral
b.Perdarahan subarakhnoid
II. Berdasarkan stadium / pertimbangan waktu
a. Stroke Iskemik
Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi arteri di otak, yang dapat
disebabkan oleh trombosis maupun emboli. Trombosis merupakan
obstruksi aliran darah akibat penyempitan lumen pembuluh darah atau
sumbatan. Penyebab tersering adalah aterosklerosis. Strok jenis ini juga
bisa disebabkan berbagai hal yang menyebabkan terhentinya aliran darah
otak, antara lain syok atau hipovolemia dan berbagai peyakit lain.
e. Stroke akibat komperesi terhadap arteri oleh proses di luar arteri seperti
tumor, abses, granuloma.
2. Stroke Hemoragik
Pasien yang memiliki riwayat darah tinggi sejak bertahuntahun yang lalu, adanya riwayat kelemahan lengan dan
tungkai kiri, serta memiliki riwayat tekanan darah tinggi
dan stroke dalam kelurga, yang menunjukkan bahwa
pasien memiliki faktor resiko yangdapat diubah dan faktor
resiko yang tidak dapat diubah untuk terjadinya strok
Pecahnya pembuluh darah otak pada umumnya terjadi saat
pasien sedang beraktivitas, adanya nyeri kepala yang
hebat, timbulnya defisit neurologis dalam waktu beberapa
menit hingga beberapa jam yang diikuti dengan adanya
penurunan
kesadaran,
disertai
keluhan
mual
hingga
5. Patofisiologi
Pada
level
makroskopik,
stroke
iskemik
paling
sering
Misbach
perdarahan
pada
26%,terdiri
tahun
1997
dari
lobus
menunjukkan
10%,
stroke
ganglionik
9%,
Pecahnya
pembuluh
darah
di
otak
dibedakan
menurut
berdasarkan
penyebabnya,
perdarahan
hanya berlangsung kurang dari 24 jam, dan orang tersebut akan kembali fungsi
otaknya seperti sedia kala yang disebut dengan Transient Ischemic Attack
(TIA).
6. Manifestasi Klinis
Gejala yang ditumbulkan dari serangan stroke bermacam macam, mulai
dari gangguan sensibilitas hinga ganguan bicara tergantung lokasi gangguan
vaskularisasi.
Gangguan perdarahan arteri serebri anterior menyebabkan hemiparesis
arteri
serebri
posterior
menyebabkan
7. Skoring
Skoring pada kasus stroke brguna untuk menentukan apakah stroke
yang tejadi merupakan stroke hemoragik atau stroke non-hemoragik, karena
penangannya tentu saja berbeda. Ada berbagai macam penialaian skor stroke
yang ada, salah satu yang sering dipakai dalah Siriraj Score.
Rumus :
(K x 2.5) + (N x 2) + (M x 2) + (Td x 0.1) (TA x 3) -12
Kesadaran (K)
: Composmentis = 0; somnolen = 1; stuppor/koma = 2
Nyeri kepala (N)
: Tidak ada = 0; Ada = 1
Muntah (M)
: Tidak ada = 0; Ada = 1
9. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dalam stroke tidak hanya sebagai penunjang
diagnosis namun juga dapat melihat faktor risiko yang mungkin tidak disadari
pasien. Selain itu, pemeriksaan penunjang berguna dalam menyingkirkan
diagnosis banding.
Pemeriksaan lab darah (darah lengkap, gula darah, profil lipid dan
jantung.
Pemeriksaan rontgen torak
CT-scan
Selain dapat membedakan apakah strokenya iskemik atau hemoragik,
pemeriksaan juga dapat menyingkirkan diagnosis banding yang penting
penatalaksanaan
stroke
secara
umum
adalah
Umum
Nutrisi
Hidrasi intravena : koreksi dengan NaCl 0,9% jika hipovolemik
Khusus
Terapi spesifik stroke iskemik akut :
Fase akut Emergensi, maka perlu monitor di HCU/ICU
1. Trombolisis : menghancurkan thrombus stroke infark;
a. Trombolisis transvenous
- Dilakukan bila onset< 3 jam.
- Obat : r-TPAse Dosis 0,9 mg/kg. 10% bolus sisa
drip/24jam
- Resiko perdarahan 1% (makin bertambah oset makin
tinggi resiko )
b. Trombolisis trans-arterial
- Dilakukan pada onset 6-9 jam
- Kateterisasi melalui femoral access
- Obat : Urokinase dosis 40.000-500.000 IU
Obat neuroprotektif.
Hipertensi. Pada stroke iskemik akut, tekanan darah diturunkan apabila
tekanan sistolik >220 mmHg dan / atau tekanan diastolik >120 mmHg
dengan penurunan maksimal 20% dari tekanan arterial rata-rata (MAP)
awal per hari.
Panduan penurunan tekanan darah tinggi :
Bila tekanan darah sistolik >230 mmHg atau tekanan diastolik
>140 mmHg berikan nikardipin (5-15 mg/jam infus kontinu),
diltiazem (5-40 mg/kg/menit infus kontinu) atau nimodipin (60 mg/
4 jam PO).
Bila tekanan sistolik 180-230 mmHg atau tekanan diastolik 105140 mmHg, atau tekanan darah arterial rata-rata 130 mmHg pada
dua kali pengukuran tekanan darah dengan selang 20 menit atau
pada keadaan hipertensi gawat darurat (infark miokard, edema paru
kardiogenik, retinopati, nefropati atau ensefalopati hipertensif)
dapat diberikan :
- Labetalol 10-20 mg IV selama 1-2 menit. Ulangi atau
gandakan setiap 10 menit sampai maksimum 300 mg atau
berikan dosis awal berupa bolus yang diikuti oleh labetalol
11. Pencegahan
Dalam mencegah terjadinya stroke ataupun stroke ulangan perlu dilakukan
pengendalian faktor risiko, gizi seimbang olahraga teratur. Medikamentosa
juga diperlukan dalam melakukan pencegahan bahkan terkadang tindakan
invasif bila diperlukan.
12. Edukasi
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien untuk melakukan kontrol
rutin guna mencegah terjadinya stroke ulangan, terutama pada penyakit yang
menjadi faktor risiko stroke. Seperti, kontrol kepada spesialis jantung bila
pasien memiliki riwayat hipertensi, kepada spesialis penyakit dalam bila
terdapat riwayat diabetes.
13. Prognosis
Prognosis dipengaruhi usia pasien, penyebab stroke dan kondisi medis lain
yang mengawali atau menyertai stroke. Seperti misalnya keadaan vital pasien
saat dirawat hingga dipulangkan, mulai dari tingkat kesadaran hingga tanda
vital lainnya. Selain itu prognosis yang berkaitan dengan fungsi pasien dapat
diukur dengan Konsep Activity Daily Living (ADL). Mulai dari ADL dasar
hingga non-vokasional.
Daftar Pustaka
-
Price SA & Wilson LM. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit jilid 2.
EGC. Jakarta. 2006: 1110-19.
Mardjono M & Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Penerbit Dian Rakyat. Jakarta.
2010: 290-91.