Asrama Medica Fakultas Kedokteran

UNHAS
Asrama Medica merupakan sebuah keluarga dengan ciri khas "kumpul" adalah anak Fakultas
Kedokteran UNHAS yang asalanya dari luar Makassar, dengan semangat kekeluargaan yang
terbina mendedikasikan diri sebagai pengabdi pandu ilmu sejati, semoga kelak menjadi dokter
yang bermartabat, berguna bagi seluruh lapisan masyarakat, dan tentunya bagi agama Allah

Rabu, 03 Juni 2009

RESUSITASI CAIRAN PADA PERDARAHAN AKUT
Muh. Ramli
Bagian Anestesiologi FK Unhas
RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo
PENDAHULUAN
Konsep resusitasi cairan pada pasien perdarahan akut telah mengalami beberapa kali perubahan.
Pada waktu perang Korea pengganti perdarahan dilakukan semata-mata dengan transfusi darah.
Banyak kesulitan yanig dialami, selain penyediaan darah memang sulit, transfusi sendiri perlu
waktu lama dibanding apa yang kita kerjakan sekarang dengan cairan yang dapat di berikan
cepat. Dengan demikian shock time berlangsung panjang dengan akibat lactic acidosis dan
cumulative oxygen debt tinggi dan angka kematian yang tinggi.
Dari percobaan Wiggers dan pengembangan resusitasi dengan ringer laktat oleh Tom Shires dan
kawan kawan pada waktu perang Vietnam, terjadi perubahan prognosis berarti Ringer laktat
atau cairan berisi Natrium lainnya dapat digunakan untuk mengganti darah yang hilang sampai
suatu jumlah tertentu.
Kasus kasus perdarahan adalah sangat bervariasi. Ada berbagai mekanisme kehilangan darah
yang pada akhirnya bermuara pada satu kesamaan yaitu syok hipovolemik. Resusitasi cairan
cepat dapat mengatasi syok ini dengan cepat atau pada banyak kasus dimana cairan diberikan
sejak awal, dapat mencegah terjadinya syok dengan segala konsekwensi metabolik dan
biomolekuler yang mengiringinya.
Penundaan resusitasi cairan cepat akan sangat merugikan karena membiarkan syok time berjalan
lebih lama. Faktor faktor yang selalu harus dipertimbangkan adalah seberapa lama kita boleh
mentoleransi shock time dan hal ini tergantung pada fasilitas terapi definitif yang dapat kita
siapkan dalam suatu waktu tertentu. Jika shock time diramalkan dapat menjadi panjang, mungkin
lebih bijaksana jika kita memberikan resusitasi cairan dini untuk mengurangi atau
menghilangkan syok. Batas waktu / golden periode satu jam untuk syok hendaknya menjadi
pegagan utama.
Yang dapat dipakai sebagai ekspander / substitut volume, selain darah adalah golongan kristaloid
dan koloid. Golongan kristaloid yang paling mirip dengan cairan ektraseluler adalah Ringer
laktat. Cairan ini mempunyai kadar kadar fisiologis sesudah infus, setelah terjadi metabolisme

hepatik laktat menjadi bikarbonat. Ringer laktat dapat diberikan dengan aman dalam jumlah
besar pada pasien dengan kondisi seperti hipovolemi dengan asidosis metabolik, kombustio,
sindroma syok, komponen bikarbonat memberikan efek dapar yang dibutuhkan untuk mengatasi
asidosis. Larutan garam seimbang lain yang sekarang tersedia dibuat dengan memakai Natrium
asetat (Ringer Asetat) sebagai ganti laktat.
Koloid dapat mengembalikan volume plasma secara lebih efektif dan efesien dari pada kristaloid
dipasarkan terdapat berbagai macam koloid. Penentuan pilihan yang rasional hendaknya
berdasarkan fisiologi kompartemen cairan tubuh dan efek berbagai cairan intra vena terhadap
masing-masing kompartemen. Penting pula memahami perubahan-perubahan yang terjadi dalam
kompartemen kompartemen tersebut pada penyakit dan cedera. Koloid adalah cairan yang
mengandung partikel onkotik dan karenanya menghasilkan tekanan onkotik. Bila diberikan
intravena, sebagian besar akan menetap dalam ruang intravaskuler. Darah dan produk darah
seperti albumin menghasilkan tekanan onkotik karena mengandung molekul protein besar.
Koloid artifial juga mengandung molekul besar seperti gelatin, dektran atau kanji hidrosietil.
Meskipun semua larutan koloid akan mengekspansikan ruang intravaskuler, koloid yang
mempunyai tekanan onkotik lebih besar dari pada plasma akan menarik pula cairan keruang
intravaskuler. Ini dikenal sebagai ekspander plasma sebab mengekspansikan volume plasma
lebih dari pada yang diberikan.
KONSEP DASAR TRANSPOR OKSIGEN.
Mekanisme transpor oksigen terdiri dari tiga tahap :
a. Sistem pernapasan yang membawa O2 udara samapi alveoli, kemudian difusi masuk ke dalam
darah.
b. Sistem sirkulasi yang membawa darah berisi O2 kejaringan.
c. Sistem O2-Hb dalam eritrosit dan transpor ke jaringan.
Gangguan oksigenasi menyebabkan berkurangnya oksigen di dalam darah (hipoksia semia) yang
selanjutnya akan menyebabkan berkurangnya oksigen di jaringan (hipoksia). Pada perdarahan
dan syok terjadi gabungan hipoksia stagnan dan anemik.
Kandungan oksigen dalam darah arteri ( CaO2 ) menurut rumus Nunn Freeman :
CaO2 = ( Hb X Saturasi O2 X 1,34) + ( PO2 X 0,003 ).
Hb : kadar hemoglobin darah (g/dl)
Saturasi O2 : saturasi oksigen dalam hemoglobin ( % ).
1,34 = koefisien tetap
pO2 = tekanan partiel oksigen dalam plasma, mmHg.
0,003 = koefisein kelarutan oksigen dalam plasma.
Dengan harga normal maka rumus tersebut menjadi
= (15 X 100% X 1,34) + (100 X 0,003)
= ( 20,1) + 0,3 = 20,4 ml / 100 ml darah arteri.
Available O2 = CO X CaO2
Available O2 : Oksigen tersedia untuk jaringan.
CaO2 : kandungan oksigen darah arteri.
Dalam keadaan normal Hb 15 g/dl SaO2 100% dan CO (cardiac output) 5L/menit. Oksigen
tersedia = 50x15x1x1,34 = 1005.ml/menit. Dari jumlah ini hanya 250 ml yang diekstraksi oleh
jaringan untuk metabolisme aerobik.
Unsur unsur untuk kompensasi adalah Hb dan curah jantung. Kompensasi Hb sangat lambat
dan tidak dapat mengatasi krisis akut. Curah jantung dapat naik 300% jika volume sirkulasi tidak

hipovolemik (venus return normal). Perdarahan akut menyebabkan CO turun karena venous
return turun. Kompensasi CO baru optimal, jika venous return normal dengan transcapilary refill.
Proses refill ini lambat. Pada pasien syok refill harus dipercepat dengan bantuan cairan infus.
Setelah keadaan normovolemi tercapai kembali, kadar Hb menjadi lebih rendah. Tetapi karena
venous return normal, CO naik. Misalnya Hb 5 g/dl, SaO2 100% dan CO menjadi 15 L/ menit,
maka oksigen tersedia = 150 x 5 x 1 x 1,34 = 1005ml/ menit. Oksigen jaringan menjadi normal
kembali. Hemoglobin dalam eritrosit mendapat oksigen dari difusi yang terjadi di kapiler paru.
Dulu diyakini bahwa kadar Hb harus lebih dari 1o g/dl agar tersedia oksigen cukup untuk
memenuhi kebutuhan organ vital (otal, jantung) dalam keadaan stress sekarang sudah dibuktikan
bahwa Hb 6 g/dl masih dapat mencukupi kebutuhan oksigen jaringan. Batas anemia aman pada
pasien yang memiliki jantung normal adalah hematokrit 20%. Pada pasien yang menderita
penyakit jantung koroner memerlukan batas 30%.
PATOFISIOLOGI PERDARAHAN.
Estimated Blood Volume yang beredar adalah 65-75 ml/kg BB pada perdarahan 5-15 ml/kgBB
(20% EBV) terjadi perubahan hemodinamik sebagai kompensasi yaitu :
Nadi meningkat (takhikardi)
Kekuatan konstraksi miokard meningkat
Vasokonsriksi di daerah arterial dan vena
Tekanan darah mungkin masih normal tetapi tekanan nadi turun
Reaksi takhikardi terjadi segera. Perubahan kontraksi miokard dan vosokonsriksi arteri dan vena
disebabkan oleh hormon katekolamin yang meningkat. Tujuh puluh lima persen volume sirkulasi
berada di daerah vena. Vasokonstriksi memeras vena darah dari cadangan vena kembali ke
sirkulasi efektif. Vasokonstriksi arterial membagi secara selektif aliran darah untuk prioritas
(otak dan jantung) dengan mengurangi aliran ke kulit, ginjal, hati, usus. Meskipun vasokonstriksi
bertujuan menyelamatkan jantung, tetapi juga menyulitkan, karena, mengakibatkan jantung harus
bekerja lebih berat melawan kenaikan tahanan pembuluh darah. Vosokinstriksi yang berlebihan
di darah usus dapat menyebabkan cedera iskemik (ischemic injury) translokasi kuman
menembus mukosa usus dan masuknya endotoksin ke sirkulasi sistemik.
Tahap kompensensi berikutnya adalah pergeseran cairan dari ISV ke PV (transcapillary refill)
sebagai usaha untuk mengganti defisit PV. Proses ini dimulai 1-2 jam setelah perdarahan, dengan
kecepatan 90-20 ml/jam dan akan selesai dalam 12-72 jam. Jika keadaan normovolemia PV telah
tercapai, CO dapat meningkat melalui peningkatan Stoke Volume. Pergeseran ini mengencerkan
darah sehinnga terjadi anemia. Jika hematokrik turun dari 40% menjadi 20% maka viskositas
darah turun%.
Viskositas darah yang rendah menyebabkan vasidilatasi. Dengan demikian sirkulasi
mikromenjadi lebih lancar, beban jantung dan kebutuhan oksigen untuk miokard akan berkurang.
Mekanisme kompensansi lambat lainnnya adalah peningkatan kadar hormon eritropetin yang
merangsang pelepasan retikulosit kealiran darah perifer. Jumlah eritrosit mudah mencapai
puncaknya pada hari ke sepuluh. Jika kadar besi dan sintesa protein cukup, maka setelah 4-8
minggu jumlah eritrosit dan hemoglobin akan normal. Perdarahan akan merangsang peningkatan
sintesa protein plasma di hati. Albumin plasma kembali normal dalam waktu 3 sampai 4 hari.
Gambar mekanisme kompensasi perdarahan.

ESTIMASI PERDARAHAN
Darah yang hilang memang tak dapat diukur tetapi dapat dietimasi/ perkirakan dengan cara :
1. GEJALA KLINIK.
Estimasi loss % EBV
10-15% Minimal
15-25% Prosyok,akal mulai dingin
25-35% Syok,perfusi menurun, T <90,N>120.
>35-40% Syok berat,perfusi sangat buruk, Tensi tak terukur, Nadi tak teraba, dan gangguan
2. TARUMA STATUS DARI GIESECKE
GAMBAR

3. PEDOMAN COMMITTEE ON TRAUMA ATLS 1989

GAMBAR

CAIRAN PENGGANTI /PEMILIHAN CAIRAN

Tergantung dari jumlah perdarahan dan kecepatan hilangnya darah, terjadilah lingkaran sebabsebab yaitu hilangnya darah menyebabkan perfusi berkurang, hipoksia, metabolisme anaerob,
asidosis sehingga terjadi gangguan fungsi organ termasuk kontraktilitas otot jantung.
Kontraktilitas jantung yang menurun menyebabkan curah jantung lebih menurun lagi sehingga
memperburuk perfusi perifer dan memperberat asidosis. Oleh karena itu menghindari kerusakan
akibat ischemic-reperfusion yang akan mengaktifkan rangkaian sistem mediator (Free oxygen
radicals, cytokines, atrachidonic acid) dan menyebkan terjadinya gagl organ ganda.
Pemakaian cairan (bukan darah) sebagai penggati perdarahan akut mempunyai beberapa
keuntungan :
Mudah didapat dan murah
Sangat jarang menyebabkan alergi
Sebaliknya pemberian darah untuk mengganti perdarahan akut mempunyai beberapa
konsekwen :
Tidak selalu tersedia
Memerlukan waktu untuk reaksi silang

Dapat menyebabkan reaksi karena inkompabilitas, alergi.

Dapar menularkan penyakit.
Pemilihan cairan yang terbaik untuk resusitasi masih selalu merupakan kontraversi antara
kristolaid atau koloid. Namun demikian penggunaan cairan kristaloid sebagai langka pertama
dalam resusitasi telah menjadi pedoman umum.
Terdapat beberapa pilihan yaitu :
Cairan Elektrolit (isotonik) kristaloid : - Ringer Laktat
- Na Cl 0,9%
- Ringer Asetat
Cairan koloid :
-Alami : Plasma
Albumin
-Sintesia : - Gelatin
- Strach
- Dekran
Cairan Hipertonik + Detran (HSD NaCl 7,5% + 6% Dextran 70)
TEHNIK RESUSITASI CAIRAN PADA PERDARAHAN.
Pemberian cairan-cairan Kristaloid (Ringer Laktat, Ringer Asetat) mempercepat koreksi
hipovolemia. HOLCROFT menganjurkan pemberian RL 2000 ml secepat mungkin. Jika
hemodinamik masih belum baik ditambah 1000 ml lagi dalam waktu 10 menit. Dengan demikian
masa hipovolemia, vasokonstriksi, penurunan perfusi organ dan hipoksia jaringan dapat
dipersingkat. Penelitian SHIRES dan CANIZARO yang dikutip EDDY R menunjukkan bahwa
angka kematian karena syok hipovolemik perdarahan pada kelompok yang diberi ringer laktat
disamping transfusi. Karena sebagian dari ringer laktat meresap keluar pembuluh darah maka
Menurut Hukum Starling, ekspansi PV (20%) dan ISV (80%). Jumlah ringer laktat yang
diperlukan 2-4 kali volume darah.
Ringer laktat tidak memperberat asidosis laktat. Volume yang diberikan memperbaiki sirkulasi
dan transpor oksigen kejaringan, sehingga metabolisme aerobik bertambah dan produksi asam
laktat berkurang. Sirkulasi yang membaik akan membawa timbunan asam laktat ke hati di mana
asam laktat melalu siklus krebb diubah menjadi HCO3 yang menetralisir asidosis metabolik.
Cairan koloid eiliki tekanan onkotik irip plasa dan tinggal dalam pembuluh darah lebih lama.
Devisit PV dan tekanan darah kembali normal lebih cepat. Ada dua macam cairan koloid yaitu
derivat plasma protein (Albumin, Plasma Protein Fraction) dan bahan sistemik yakni plasma
substitusi (dulu disebut Plasma Expander). Albumin adalah cairan yang paling fisiologis, tetapi
harganya sangat mahal. Banyak peneliti menyatakan bahwa larutan albumin isotonis tidak
memberikan hasil yang lebih baik dibanding dengan RL atau plasma substitusi.
Penggunaan NaCl hipertonis dengan kadar 7,5% dalam volume kecil untuk mengganti
perdarahan mulai banyak diteliti.

Pada kasus A, infus dilambatkan. Biasanya tidak perlu transfusi.

Pada kasus B, jika Hb < 8 Gr%, diberikan transfusi. Kalau tekanan darah masih baik transfusi
dapat ditunda sampai sumber perdarahan terkuasai.
Pasus C, transfusi perlu segera diberikan, Hb diusahakan mencapai 8 10 gr%.
Plasma expander / substitusi berguna pada kasus B dan C.
MONITORING
1. Elektrokardiogram ( E K G )
Dari sini dapat diketahui adanya aritmia, iskemik, infark ataupun gangguan elektrolit.
2. Tekanabn darah
Pengukuran dapat dilakukan secara invasif maupun noninvasif. Bila tekanan darah sangat
rendah, pengukuran secara invasif lebih menguntungkan karena dapat dilakukan secara akurat
dan terus menerus, disamping itu dapat dipakai untuk pengambilan sampel pemeriksaan gas
darah maupun kadar laktat.
3. Kateter kandung kemih
Diperlukan untuk pengukuran produksi urin yang dilakukan tiap jam. Pengukuran urine tiap 24
jam sukar untuk dipakai menilai fungsi ginjal dalam syok. Tujuan lain adalah untuk mengatur
balans cairan, adanya trauma urogenitalia dan pemeriksaan laboratorium.
3. Tekanan vena sentral
Ketetrisasi vena sentral selain untuk pengukuran CVP, juga berguna untuk pemberian cairan
secara tepat pada saat syok vena perifer mungkin kolaps dan dapat dipakai untuk pemberian
cairan hipertonis pada nutrisi parenteral.

ParameterFluid Challenge Test :

CVP < 8 CVP 8 14 CVP > 14

RL : 200 cc RL : 100 cc RL : 50 cc
Selama 10 menit

> 5 cm H2O 2 5 cm H2O < 2 cm H2O

Cukup Cairan Tunggu 10 menit Tambahkan lagi

Seperti di atas

> 5 cm H2O Tetap < 2 cm H2O

Cairan cukup Beri cairan Teruskan cairan
lebih sedikit,
Evaluasi

5. Foto Toraks
Diperlukan untuk menentukan letak kateter vena sentral, kateter swan-ganz, pipa endotrakeal,
drain toraks dan untuk mengetahui perubahan-perubahan yang terajdi pada paru-paru, toraks dan
jantung.
6. Suhu
Diperlukan pengukuran suhu tubuh dalam (core) maupun suhu tubuh luar (superfisial). Dengan
demikian dapat dinilai kemajuan terapi, perfusi.
7. Swan-Ganz Kateter
Untuk menilai pengukuran tekanan wadge paru (PAPW) dan perubahan cardiac output sehingga
terapi dapat lebih terarah dan akurat.

KESIMPULAN
1. Resusitasi cairan pada perdarahan akut harus dilakukan dengan cepat, tepat dan adekuat.
2. Transfusi darah pada perdarahan akut dapat ditunda sampai Hb < 8 gr%.
3. Monitoring yang ketat perlu dilakukan, untuk menghindari penyulit seperti edema paru,
gangguan hemostatis.
KEPUSTAKAAN
1. Corwin HL, Hampers MJ, Surgenor SD. Optimising Red Blood Cell Transfusion Practice. In

2001 Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Eds Vincent JL. Spinger Berlin,
Heidelberg, New York, 309-318. 2001.
2. Martini. Fluid Balance and Electrolyte Balance. In Fundamental of Anatomy & Physiology,
5th Ed. 885-991. 2000.
3. Raharjo E.: Perubahan Patofisiologis Akibat Perdarahan, In Simposium Pengelolaan
Kegawatan karena perdarahan (Pandangan Multi Disiplin), Surabaya 1996.
4. Sutjahjo RA : Resusitasi Cairan pada perdarahan karena trauma In :, Simposium Pengelolaan
Kegawatan karena perdarahan (Pandangan Multy Disioplin) Surabaya 1996.
5. Sunatrio S:, Terapi cairan pada syok hipovolemik. In, Resusitasi cairan, Media Aesculapius,
Jakarta 2000.
6. Spahn DR, Williamann FX, Faithfull NS. Augmented Acute Normovolemic Hemodilution. In :
2001 Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Eds Vincent Jl. Spinger. Berlin.
Heidelberg, New York.319-327.2001.
7. Tominaga GT. Plasma and Blood Substitutes In: Textbook of critical Care Eds Shoemaker. 4 th
ed. WB Sounder Company. 314-322.2000.
8. Walley KR, Wood. Shock In: Principles of Critical Care. Eds Jesse B, Hall, Second Edition.
277-301 1998.
9. Wiwijaya. Transfusi pada penderita trauma In: . ; Kumpulan Makalah Life Support and
Critical Care On Trauma Patients, Laboratorium SMF Anestesiologi Reanimasi. Surabaya
2001.
Diposkan oleh Situs Asrama Medica di 02.51
Label: Refarat
Tidak ada komentar:
Poskan Komentar
Silahkan Komentar
Link ke posting ini
Buat sebuah Link
Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda
Langganan: Poskan Komentar (Atom)

You Are Not Alone

Refarat

Anastesi

BEDAH

Humor

INFO JK-WIN For President

Motivasi

Rahasia

Refarat

Sport

THT

Time Schedule MCU

Warna Medica

Mengenai Saya

Situs Asrama Medica

Kumpulan Orang-orang gagah FK UNHAS
Lihat profil lengkapku

Medica Links

khazanahmedica

Stetoskop Tua

bulqis

astaqauliyah

fathul

irga

likha

halik

Arsip Blog

2010 (4)

2009 (142)
o Agustus (9)
o Juli (1)
o Juni (43)

JENIS LUKA DAN PERAWATANNYA

Menunda Kesenangan Demi Investasi

Gangguan Keseimbangan Elektrolit

"Budgeting", Urat Nadi Pengelolaan Keuangan Pribad...

Kesalahan-kesalahan yang Menghalangi Anda Menjadi ...

Apakah Anda Terlalu Banyak Utang

Kekayaan Bersih....

Bedakan Kebutuhan dan Keinginan

1 % Memiliki Efek yang Besar

Saudara Asrul Mappiwali Ingin Menjadi Milyuner?

Apakah Tabungan Saudara Asrul Mappiwali Membuat An...

Pola Pikir Orang Kaya

Hard Worker

Sofyan dan Dita Dukung JK-Win

OPIOID AGONIS DAN ANTAGONIS

EKG

Apakah Anestesi Spinal Sebaiknya Dilakukan pada P...

NYERI DAN BLOKADE SARAF OTONOM.

Laktat Asidosis dan Hiperlaktasemia

SYOK HIPOVOLEMIK

Shock, Hypovolemic

ANESTESI INHALASI

JENIS JENIS COLOSTOMY

Etiket Berinteraksi di Kantor

STAR PRINCIPLE

INI BUAH PIKIRAN YANG TERINSPIRASI KETIKA NAFAS TE...

INI BUAH PIKIRAN YANG TERINSPIRASI KETIKA NAFAS TE...

CINTA

BUAH PADA POHON KEBERHASILAN ANDA

BERSYUKUR

BELAJAR UNTUK TIDAK JADI ORANG BODOH

Bagaimana Mengembangkan Sifat-sifat Manajerial

Bagaimana Membangun Nilai Kekaryawanan Anda?

Bagaimana Berinisiatif dan Mengelola Perubahan (Ba...

Raikkonen: Ferrari Berpotensi Hentikan Brawn!

Terjual Rp953 M

LOS GALCTICOS II

RESUSITASI CAIRAN PADA PERDARAHAN AKUT

Tanahnya Tuhan

PENATALAKSANAAN GANGGUAN ELEKTROLIT YANG

MENGAN...

KONSEP TERBARU DALAM MANAJEMEN CAIRAN

PERIOPERATIF...

Hal-hal Terbaru Tentang Transfusi Darah

Abu Nawas - Yang Lebih Kaya Dan Mencintai Fitnah

o Mei (35)
o April (39)
o Maret (15)

Jejak Petualangan
<a href="http://www4.shoutmix.com/?asramamedicafkunhas">View shoutbox</a>
ShoutMix chat widget
Ada kesalahan di dalam gadget ini

Cari Blog Ini

Pengikut
Template Picture Window. Diberdayakan oleh Blogger.